血液指标在革兰阳性球菌和阴性杆菌感染中的诊疗效能

章艳碧; 冯磊; 师瑞; 骆贝贝; 唐灵通; 曹慧颖; 毕千叶

doi:10.12259/j.issn.2095-610X.S20231218

血液指标在革兰阳性球菌和阴性杆菌感染中的诊疗效能

doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20231218

1.
红河卫生职业学院临床与公共卫生学院，云南蒙自　661199
2.
昆明医科大学附属延安医院检验科，云南昆明　650051
3.
玉溪市人民医院检验科，云南玉溪　653100
4.
玉溪市中心血站检验科，云南玉溪　653100

基金项目: 云南省教育厅科学研究基金资助项目（2023J1881）

详细信息

作者简介:
章艳碧（1990～），女，云南建水人，医学硕士，讲师/主管检验技师，主要从事医学检验研究工作

通讯作者:
冯磊，E-mail：fngj2004@163.com

中图分类号: R446
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出版历程
- 收稿日期: 2023-08-17
- 网络出版日期: 2023-12-19
- 刊出日期: 2023-12-25

Diagnostic Efficacy of Blood Inicators in the Diagnosis and Treatment of Gram-positive Cocci and Gram-negative Bacilli Infection

1.
School of Clinical and Public Health，Honghe Health Vocational College，Mengzi Yunnan 661199
2.
Dept. of Laboratory，Yan’an Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming Yunnan 650051
3.
Dept. of Clinical Laboratory，Yuxi People’s Hospital， Yuxi Yunnan 653100
4.
Laboratory of Yuxi Central Blood Station， Yuxi Yunnan 653100，China

摘要

摘要: 目的探索不同血液指标单项使用、联合运用、动态监测对于细菌感染诊断、鉴别诊断、预后疗效判定的效能差异。方法选取玉溪市人民医院2015年1月至2022年9月有感染症状或体征，且培养为单一病原体的1843例为病例组，同期未感染者2298例为对照组，收集2组相同血液指标。变量按性别、年龄段、标本类型等进行分组。采用SPSS24.0和Medcalc20.0进行统计学处理。结果各血液指标单独诊断有无感染的效能AUC介于0.656～0.937，联合运用后AUC介于0.907～0.987；不同标本鉴别诊断G+c和G-b效能为血液中PCT单独运用AUC（男0.875，女0.769），而男性黏膜分泌物、无菌体液和未成年男性痰液中单独鉴别诊断效能均≤0.7，但联合运用效能分别是AUC（0.789，0.737，0.86）；动态监测成年入院24 h、48 h、72 h的PCT、IL-6、CRP、WBC、LAC对G+c和G-b预后疗效，差异具有统计学意义（P < 0.05）。结论血液指标对细菌感染与否具有一定诊断价值，且存在性别差异，合理的联合运用效能更高；单独或联合使用血液指标对不同标本类型的G+c/G-b鉴别诊断价值不同，血液标本单项使用PCT效能最高；成年男性体表黏膜分泌物、无菌体液未成年男性痰液以联合运用模式效果最佳，女性联合使用效能均不佳；动态监测PCT、CRP、IL-6、LAC、WBC对感染预后疗效评估具有较高价值，G+c感染以24 h的IL-6、G-b感染以72 h的PCT评估效能最高。
- 细菌感染 /
- 血液指标 /
- 差异性 /
- 联合检测 /
- 诊断效能
Abstract: Objective To explore the differences in the effectiveness of using different blood indicators individually, in combination, and for dynamic monitoring in the diagnosis, differential diagnosis, and prognosis of bacterial infections. Methods 1843 cases with infectious symptoms or signs from January 2015 to September 2022 at the People’ s Hospital of Yuxi City were selected as the case group, and 2298 uninfected individuals during the same period were selected as the control group. Blood indicators of the two groups were collected. Variables were grouped according to gender, age group, specimen type, etc. SPSS 24.0 and Medcalc 20.0 were used for statistical analysis. Results The individual diagnostic efficacy of various blood indicators for detecting infection ranges from 0.656 to 0.937. When used together, the efficacy ranges from 0.907 to 0.987. The efficacy of distinguishing between G+c and G-b in different specimens is as follows: when PCT is used alone in blood, the AUC is 0.875 for males and 0.769 for females. However, the individual diagnostic efficacy in male mucous secretions, sterile body fluids, and non-adult male sputum is all ≤0.7. Yet, when used together, the efficacy is AUC（0.789, 0.737, 0.86） respectively. The dynamic monitoring of PCT, IL-6, CRP, WBC, and LAC in adult patients at 24 h, 48 h, and 72 h after admission shows statistically significant differences in prognostic efficacy for G+c and G-b（P < 0.05）. Conclusions Blood indicators have a certain diagnostic value for determining whether there is a bacterial infection, and there are gender differences. The combined use of these indicators is more effective. The diagnostic value of using blood indicators alone or in combination for distinguishing between G+c and G-b in different types of specimens varies. The use of PCT alone in blood specimens is the most effective. For adult males, the combined use of body surface mucous secretions and sterile body fluids is most effective, while for underage males, the combined use of sputum is most effective. The combined use for females is not effective. Dynamic monitoring of PCT, CRP, IL-6, LAC, and WBC has a high value for evaluating the prognosis and therapeutic effect of infections. The evaluation of G+c infection is most effective at 24 hours for IL-6, and for G-b infection, it is most effective at 72 hours for PCT.
- Bacterial infection /
- Blood indicators /
- Difference /
- Joint detection /
- Diagnostic efficiency

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全球流行病学调查，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患病率高、死亡率高、再住院率高、治疗费用高^[1-4]。CHF患者以疲乏、呼吸困难、水肿为主要临床症状，并构成疲乏-呼吸困难-水肿症状群，其中疲乏发生率77.9%，呼吸困难发生率63.2%，水肿发生率42.1%^[5-6]。鉴于群内症状的协同作用，针对症状群实施干预，可以有效提高CHF的护理效果。本项目在前期研究工作基础上，探讨多学科团队（multidisciplinary team，MDT）驱动下的路径式症状管理教育（symptom management education，SME）对CHF患者生活质量的影响。

1. 资料与方法

1.1 研究对象

根据患者入院时间的先后进行编号，采用随机数字表法，将2021年3月至2021年9月在昆明医科大学附属延安医院全科医学科心衰病房住院的72例CHF患者，随机分为对照组和干预组各36例。最终，研究对象共68例（研究过程中，对照组脱落2例，1例死亡、1例自动退出；干预组脱落2例，均为转院治疗）。纳入标准：CHF评定标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[7]；年龄45～75岁；NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级^[8]；精神状态正常，具备基本沟通交流能力；居住于昆明地区，自愿提供联系方式参与院外随访。排除标准：存在精神疾病；合并严重肝、肺、肾、恶性肿瘤等疾病者。本研究获昆明医科大学附属延安医院伦理委员会审查通过，纳入研究的患者及亲属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组

（1）住院期间治疗、护理、健康教育，根据心衰护理常规实施，做到准确记录出入量、监测体质量、用药指导等；（2）出院时进行常规健康宣教：包括按时服用出院带药、体重测量、饮食指导、水分控制、活动与休息等方面；（3）出院后1周常规电话随访，定期复诊并及时就医。

1.2.2 干预组

以SME为基础，构建MDT驱动的“路径式”CHF核心症状群管理模式。包括：（1）开展MDT症状管理技能培训：组织医生、护士、营养师、康复师、药剂师进行CHF症状管理相关知识解读；（2）实施MDT驱动下的路径式SME方案，见表1。医生负责指导患者自我评估、拟定相关治疗方案、教会患者居家病情观察及正确应对小技巧；营养师负责制定饮食计划、帮助患者改变高盐饮食习惯；康复师负责制定及落实个体化运动处方；药剂师负责用药指导，强化利尿剂管理策略；护士负责协助团队其他成员确保SME计划执行，在MDT中起到纵贯始终、无缝衔接的作用，CHF的SME能力作为责任护士岗位胜任力评价指标。

表 1 CHF患者实施MDT驱动下的路径式SME计划

Table 1. Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

路径计划	症状管理问题	症状管理措施
路径计划	症状管理问题	信息支持	信息强化	行为指导
住院第1～2天	1.认识呼吸困难	1.特点：根据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 2.讲述三种呼吸困难的发生机制。	多媒体配合现场补充教学，患者初步了解呼吸困难发生机制。	1.避免呼吸困难对生活产生不良影响，积极做好症状自我管理。 2.进行自我管理后呼吸困难症状未缓解，及时就诊。
	2.认识疲乏	1.表现:持续存在疲倦感降低日常活动能力，持续时间和强度因人而异，不能通过休息获得缓解。 2.特点：发生于疾病任何阶段，随着病情加重而加重，造成机体功能障碍。	详细解答患者关于疲乏的疑问。	1.避免疲乏加重影响生活质量，积极参与治疗及自我症状管理。 2.居家期间，根据病情科学运动。
	3.认识水肿	特点：常发生于身体下垂部位，尤其下肢。	现场演示如何自检是否发生水肿。	1.遵医嘱使用利尿剂。 2.做好体重监测及容量管理。
住院第3～4天	1.呼吸困难怎么应对	1.左心衰竭出现肺淤血导致肺脏气体交换减少，导致缺氧。 2.右心衰竭降低右心射血，进入肺内的血液明显减少，影响肺脏气体交换导致缺氧。	视频解释肺循环、体循环过程。	1.调整体位：静息时呼吸困难明显者，取半卧位或端坐位，双腿下垂减少回心血量，降低心脏前负荷。 2.严重不能缓解及时就医。
	2.疲乏怎么应对	原因：心功能分级、心理因素、贫血、睡眠质量差、日间功能紊乱等。	用通俗易懂语言指导患者去理解引起疲乏的因素。	1.积极有效的心理干预措施。 2.利用手机音乐APP帮助入睡。 3.减少白天睡眠情况。 4.针对贫血药疗和食疗，中重度贫血输血治疗。 5.遵医嘱用药及治疗，控制心衰症状，提高心脏射血功能。
	3.水肿怎么应对	1.液体潴留是CHF患者失代偿住院的最主要诱因，药物、饮食、饮水依从性差是导致液体潴留的重要因素。 2.利尿剂消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难及水肿，改善运动耐量。	教学反馈，引导患者回答缓解水肿的方法并进行评价补充。	1.钠摄入 < 2 g/d。 2.动态调整利尿剂用量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。 3.抬高下肢，床褥清洁平整、衣服柔软宽松。
住院第5～6天	1.呼吸训练是什么	呼吸训练是为改善CHF患者肺功能而按一定方式和频率进行呼吸方法的训练。	多种方式如视频、图片，激发患者积极性。	每天定时呼吸训练，有效提高吸气肌力量与耐力，改善患者心肺功能。
	2.疲乏应多卧床吗	1.根据病情适当运动，心衰导致的疲乏并不会通过休息得到根本缓解。 2.告知运动益处。	利用同伴学习形式，分享病友通过心肺康复运动的获益。	1.根据心功能分级，帮助其判断是否可进行活动。 2.患者理解多卧床休息并不能从根本上解决疲劳症状。
	3.容量管理是什么	1.容量管理流程：评估-确定目标-选择措施-个体化管理方案。 2.容量管理目标：维持长期稳定的正常容量状态。	以患者本人的容量管理过程为例宣教，加深理解，强化依从。	1.准确记录24 h出入量。 2.液体摄入量1.5～2 L/d。 3.食盐摄入量2～3 g/d。 4.通过利尿使体重每天减轻0.5～1.0 kg。 5.3 d内体重增加 > 2 kg及出现不能平卧、胸闷气喘、水肿症状及时就诊。

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表 1 CHF患者实施MDT驱动下的路径式SME计划

Table 1. Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

路径计划	症状管理问题	症状管理措施
路径计划	症状管理问题	信息支持	信息强化	行为指导
住院第7天	1.为什么做呼吸训练	1.呼吸训练能改善心肺功能，增加运动耐力，提高生活质量。 2.CHF患者会出现吸气肌无力，呼吸训练帮助患者保持良好的呼吸功能。	解释呼吸训练作用，示范呼吸训练方式，检查患者掌握情况，积极予以反馈评价。	1.缩唇-腹式呼吸训练。2.快吸慢呼训练。 3.深呼吸训练。 4.选择适合且被接受的训练方式。 5.餐后1～2 h进行训练，出院期间持续训练。
	2.疲乏时应该运动吗	1.根据心功能分级判断是否运动，运动时心率达120-140次/min最佳。 2.相对禁忌症：NYHA心功能分级IV级，仰卧位休息心率≥100/min。3.绝对禁忌症：过去3～5 d休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化等。	利用手机网络平台等，详细讲解运动的方式、时间、频率等。	1.心功能Ⅰ-Ⅲ级的慢性稳定期心衰患者进行以运动为基础的心脏康复。2.有氧运动为主，辅以抗阻运动和弹性运动。 3.有氧运动形式建议步行、跑步、骑自行车、游泳。 4.每次运动包括热身、目标强度运动训练、冷却三个阶段。 5.利用网络平台，示范患者规范化运动视频，便于理解和执行。
	3.如何使用利尿剂	1.心衰药物取得成功的关键和基础是正确使用利尿剂。 2.有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。 3.最可靠的监测指标是每天体重变化。	遵医嘱服药，发现体重异常及时告知医护人员或就诊。	1.根据利尿剂效果调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。 2.每天进行规范体重测量，要求每日清晨、同一秤、排二便、轻便衣。 3.首选静脉襻利尿剂，应及早应用。 4.监测症状、尿量、肾功能和电解质。
住院第8天	1.吸氧注意事项	低氧血症患者常规吸氧。	现场演示氧流量调节方法及各类氧气导管使用。	1.正确吸氧：氧气导管、氧流量、吸氧时间。 2.安全用氧：防火、防热、防油、防震。
	2.促进睡眠的方法	1.CHF患者睡眠障碍有多方面因素有关。 2.患者夜间睡眠不足导致日间功能降低，各项诊疗措施集中在白天，使得患者通过白天短暂休息来补充睡眠。 3.在CHF进行发作期，患者可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状，会加重患者身心疲乏。	1.情志护理：解释疑惑法，移情易性法，宣泄解郁法。 2.五音疗法。	患者自我积极应对不良情绪，消解内心焦虑与抑郁，提高诊疗依从性。
	3.饮食管理	1.营养不良是CHF患者不良临床结局的独立预测因子，蛋白-热量营养不良可加速病情恶化，增加病死率。 2.水钠管理对心衰症状的改善极其重要。	对食物具体种类进行详细陈列及讲解	1.少量多餐。 2.限制钠盐。 3.摄入适量蛋白质和热能。 4.摄入易消化食物：胃肠道淤血水肿，影响食物消化吸收。 5.充足维生素及适量无机盐，保护心肌。

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1.3 评价指标

学者Jay Cohn 1987年研制的明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）。国内学者朱燕波等^[9]汉化MLHFQ问卷，包括躯体、情绪、其他3个领域维度，21个条目。总分105分，得分越低生活质量越优。中文版MLHFQ的 Cronbach’ ɑ系数0.776～0.881，信度好^[9]。目前在我国已被广泛应用于CHF患者生活质量测评。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0软件对数据进行录入分析，统计方法如下：计量资料符合正态分布用均数±标准差（$\bar x \pm s $）表示；不符合正态分布用中位数和四分位间距表示。对于干预前后各量表得分，满足正态分布采用两独立样本t检验，不满足则用非参数秩和检验。采用重复测量方差分析比较各时间段的数据资料，比较2组患者的组间效应、组内效应、交互效应。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 2组基础资料比较

基础资料包括人口学资料和疾病资料。2组基础资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表2。

表 2 2组基础资料的比较 [（n）%]

Table 2. Comparison of the general information between two groups of patients [（n）%]

项目	类别	对照组（n = 36）	干预组（n = 36）	P
年龄（岁）	45～	11（30.6）	10（27.8）	0.758
	55～	9（25.0）	7（19.4）
	65～75	16（44.4）	19（52.8）
性别	男	26（72.2）	23（63.9）	0.448
	女	10（27.8）	13（36.15）
文化程度	小学及以下	24（66.7）	23（63.9）
	初中	7（19.4）	6（16.7）	0.699
	高中/中专	4（11.1）	5（13.9）
	大专及以上	1（2.8）	2（5.6）
医保类型	新农合	19（52.8）	15（41.7）	0.565
	医保	15（41.7）	17（47.2）
	自费	2（5.6）	4（11.1）
吸烟状况	从未吸烟	21（58.3）	20（55.6）	0.646
	既往吸烟	9（25.0）	7（19.4）
	现在吸烟	6（16.7）	9（25.0）
纽约心功能分级	Ⅱ	7（19.4）	4（11.1）	0.744
	Ⅲ	26（72.2）	31（86.1）
	Ⅳ	3（8.3）	1（2.8）
心衰病因	冠心病	5（13.9）	4（11.1）	0.931
	高血压	6（16.7）	6（16.7）
	瓣膜病	3（8.3）	3（8.3）
	心肌病	21（58.3）	20（55.6）
	其他	1（2.8）	3（8.3）
合并疾病	糖尿病	11（30.6）	9（25.0）	0.632
	脑血管疾病	2（5.6）	0（0）
	呼吸系统疾病	5（13.9）	5（13.9）
	消化系统疾病	0（0）	1（2.8）
	心律失常	7（19.4）	11（30.6）
	其他	11（30.6）	10（27.8）
规律服药	是	22（61.1）	21（58.3）	0.810
规律服药	否	14（38.9）	15（41.7）
左室射血分数		30.00（26.25～44.75）	29.00（25.00～38.00）	0.481
N末端前体脑利钠肽		4892（2210～10550）	4930 （1760～9425）	0.783

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2.2 干预前后2组生活质量比较

干预前，2组MLHFQ各项得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），2组患者生活质量基线资料具有可比性。出院后2个时点（出院后3个月、出院后6个月）组间比较，同时间段干预组得分均优于对照组，总评及3个领域维度得分均具有统计学差异（P < 0.05），见表3。

表 3 干预前后2组生活质量比较 [（$\bar x \pm s $），分]

Table 3. Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention [（$\bar x \pm s $），points]

指标	时间	每组人数	对照组	干预组	t/Z	P
总分	干预前	（n = 36）	64.56 ± 11.13	63.53 ± 11.00	0.394^a	0.695
	出院后3个月	（n = 34）	59.71 ± 9.66	50.68 ± 7.16	4.380^a	< 0.001^*
	出院后6个月	（n = 34）	58.00 ± 9.28	46.47 ± 5.18	−4.782^b	< 0.001^*
躯体领域	干预前	（n = 36）	29.56 ± 4.69	29.42 ± 4.29	0.131^a	0.896
	出院后3个月	（n = 34）	27.44 ± 3.79	24.59 ± 3.06	−3.099^b	0.002^*
	出院后6个月	（n = 34）	26.62 ± 3.81	22.82 ± 2.60	−4.056^b	< 0.001^*
情绪领域	干预前	（n = 36）	10.69 ± 3.21	10.56 ± 3.21	−0.461^b	0.645
	出院后3个月	（n = 34）	10.03 ± 2.77	7.32 ± 2.13	−4.309^b	< 0.001^*
	出院后6个月	（n = 34）	10.12 ± 2.45	6.88 ± 1.79	5.098^b	< 0.001^*
其他领域	干预前	（n = 36）	24.31 ± 4.55	23.56 ± 4.69	0.976^a	0.494
	出院后3个月	（n = 34）	22.24 ± 4.36	18.76 ± 3.80	3.502^a	0.001^*
	出院后6个月	（n = 34）	21.26 ± 3.96	16.76 ± 2.91	5.333^a	< 0.001^*
注：a表示t值；b表示Z值；^*P < 0.05。

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2.3 干预前后2组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析

2组MLHFQ各项评分的组间、时间、交互效应均具有统计学意义（P < 0.05），见表4。

表 4 干预前后2组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析

Table 4. Anova of repeated measures of quality of life and scores of all dimensions in the two groups before and after intervention

指标	组间效应		时间效应		交互效应
指标	F	P	F	P	F	P
总分	18.314	< 0.001^*	60.835	< 0.001^*	12.575	< 0.001^*
躯体领域	12.229	0.001^*	42.987	< 0.001^*	6.611	0.002^*
情绪领域	14.883	< 0.001^*	15.144	< 0.001^*	10.798	< 0.001^*
其他领域	15.629	< 0.001^*	49.287	< 0.001^*	7.572	0.001^*
^*P < 0.05。

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2.4 2组患者生活质量的各维度在3个时点的两两比较

2组患者生活质量及各维度得分交互效应显著，进行不同时间点的两两比较（采用多重比较 Bonferroni法，P < 0.05/3≈0.017表示差异具有统计学意义）。结果显示，干预组中，除情绪领域得分干预后3个月和干预后6个月的两两比较差异无统计学意义（P > 0.017）外，其余组内两两比较差异均有统计学意义（P < 0.017）；对照组中，患者生活质量总分及其他领域得分在干预后3个月和干预后6个月、躯体领域得分在干预前和干预后6个月及干预后3个月和干预后6个月的两两比较中，差异均具有统计学意义（P < 0.017），其余两两比较差异均无统计学意义（P > 0.017）；干预组患者生活质量总分及各维度得分随时间延长呈现下降趋势，对照组患者的情绪领域得分呈现先下降后上升的趋势，其余均呈现下降趋势，见表5。

表 5 2组患者生活质量的各维度在3个时点的两两比较

Table 5. Pairwise comparison of each dimension of quality of life between the two groups at 3 time points

项目	组别	T0-T1		T0-T2		T1-T2
项目	组别	均值差值	P	均值差值	P	均值差值	P
总分	对照组	4.471	0.144	6.176	0.021	1.706	0.003^*
	干预组	13.824	< 0.001^*	18.029	< 0.001^*	4.206	< 0.001^*
躯体领域	对照组	2.088	0.101	2.912	0.011^*	0.824	0.010^*
	干预组	5.265	< 0.001^*	7.029	< 0.001^*	1.765	< 0.001^*
情绪领域	对照组	0.500	0.800	0.412	0.841	−0.088	0.976
	干预组	3.353	< 0.001^*	3.794	< 0.001^*	0.441	0.191
其他领域	对照组	1.882	0.213	2.853	0.018	0.971	0.005^*
	干预组	5.206	< 0.001^*	7.206	< 0.001^*	2.000	< 0.001^*
注：T0指干预前，T1指干预后3个月，T2指干预后6个月；^*P < 0.017。

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3. 讨论

3.1 SME、MDT、临床路径模式对CHF患者生活质量的影响

3.1.1 SME对CHF患者生活质量的影响

SME以症状管理理论为依据，教授患者症状管理的方法，提高患者自我管理症状的能力，从而改善患者症状并提升生活质量^[10-11]。CHF主要临床表现为疲乏、体液潴留及呼吸困难，是患者寻求医疗服务的主要症状^[12]。这些症状不会孤立出现，通常以聚集形式出现^[8]，形成核心症状群作用。研究^[13-14]证明心衰患者生活质量取决于症状群的严重程度，入院时症状群严重程度直接影响出院后生活质量。研究表明，心衰患者症状群越严重，心衰患者功能状态^[12]和生活质量^[13]就越不理想，且可预测相关不良结局^[15]如再入院和死亡率高。心衰对健康相关生活质量有重大影响^[16]，目前越来越多的CHF患者更注重生活质量的改善而不是单纯延长寿命。针对症状群管理效果优于单一症状的管理，CHF临床护理规划应考虑群内的症状在影响患者健康方面的协同效应，评估和干预整个群内的症状，有效促进健康结局，提高症状管理效率。

3.1.2 MDT对CHF患者生活质量的影响

自《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》^[17] 至《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[18]，我国对于CHF患者由最初推荐MDT整体治疗，发展至针对心衰MDT管理的环节、方式、流程、团建等多方面做出综合及系统规范。本项目的MDT团建，从时间计划到专业分工，具备综合性、系统性、细节化规范，可实现多维度、多层面的跨学科合作管理。同时，将CHF患者的SME能力作为责任护士岗位胜任力评价指标，护士既具备实施SME的能力，又可发挥出MDT中纵贯始终、无缝衔接的作用，保障MDT驱动下的路径式SME质量。本次研究结果与龚艳辉等^[19]结果一致，说明MDT协同驱动下的CHF管理可以改变患者的日常生活质量及负面情绪，干预效果好。

3.1.3 临床路径模式对CHF患者生活质量的影响

临床路径模式因具有预见性、计划性、连续性等优点而被临床广泛应用，路径模式将常规护理措施规范化、合理化，并可通过标准化的流程对患者的病情进行有效控制^[20]。MDT驱动下的路径式SME，自患者入院即每日按路径计划由基础到复杂、由理论到实操、由院内到院外，逐步推进SME内容，MDT成员聚焦每日核心症状问题进行专业性、针对性讲解。

3.2 MDT驱动下的路径式SME可以提高CHF患者的生活质量

3.2.1 干预组MLHFQ各维度得分均优于对照组

2组CHF患者MLHFQ总评及三个领域（躯体、情绪、其他）维度得分比较显示，出院后2个时点（出院后3个月、出院后6个月）进行组间比较，同时间段干预组得分较对照组低，表明干预组MLHFQ各项得分均优于对照组。

3.2.2 干预组MLHFQ各维度得分的整体下降幅度及速度均优于对照组

干预前后2组CHF患者MLHFQ总评及3个领域（躯体、情绪、其他）维度得分，进行重复测量方差分析表明：2组患者的生活质量及各维度得分的组间效应具有统计学意义（P < 0.05），即不考虑时间要素，干预后2组患者的生活质量及各维度得分具有差异，表明干预组的MLHFQ各项得分均优于对照组；2组患者的生活质量及各维度得分的时间效应具有统计学意义（P < 0.05），即不考虑干预要素，2组患者的生活质量及各维度得分随时间变化而变化；2组患者的生活质量及各维度得分的交互效应具有统计学意义（P < 0.05），表明2组患者的MLHFQ总评及各维度得分会因干预措施的不同而随时间变化呈现不同的走势。2组CHF患者MLHFQ总评及三个领域（躯体、情绪、其他）维度得分交互效应显著，进一步进行不同时间点的两两比较，2组通过组内比较显示：对照组除情绪领域在出院后6个月出现轻微上升（仍低于入院前），其余各项得分均呈现下降趋势；干预组MLHFQ各项得分均呈现下降趋势，且各维度整体下降幅度及下降速度均优于对照组，这与田焕^[21]的研究结果存在趋势一致性。分析原因如下：（1）本研究中SME的对象是CHF患者的核心症状群（疲乏-呼吸困难-水肿），该症状群内的症状对患者存在极大困扰，严重影响患者生活质量^[22-23]。因此，实施核心症状管理，直接改善生活质量。（2）表明MDT驱动下的路径式SME有效提高CHF患者院外生活质量，MDT驱动下的路径式SME，采用多学科协同管理与路径式培训管理相结合，既有专业人员协同管理又有路径式的循序渐进，SME基于设计概念框架、制定干预措施和教授管理方法等规范化流程，可有效提高CHF患者可预见问题并解决的能力^[24]，有效提高院外生活质量。而对照组出院后，住院期间获得的疾病管理知识及技能缺乏预见性及实用性，从而影响其院外生活质量。

本研究基于症状管理理论构建MDT驱动下的路径式SME干预方案，并进行临床实证研究，探讨SME在CHF患者中的应用效果，拓展了症状群干预的领域，丰富了SME的范围，为今后慢性病症状群干预提供指导借鉴。

表 1 患者一般情况和临床特征

Table 1. General situation and clinical features of patients

性别、指标		成年病例组（n = 1601）	未成年病例组（n = 242）	成年对照组（n = 1997）	未成年对照组（n = 301）
性别	男	914（57.10%）	128（52.90%）	1053（52.70%）	142（47.20%）
性别	女	687（42.90%）	114（47.10%）	944（47.30%）	159（52.80%）
TP（g/L）		62.30（56.70，68.60）	57.40±8.80	71.50（68.10，75.30）	66.90（63.60，70.65）
ALB（g/L）		35.51±6.84	38.90±5.50	44.80（42.40，47.20）	43.20±3.60
PA（mg/L）		162.00（107.00，220.00）	114.00（85.00，169.75）	248.00（220.00，279.00）	191.00（165.50，207.00）
LAC（mmol/L）		2.50（2.00，3.20）	3.00（2.23，4.38）	1.90（1.70，2.10）	2.20（2.00，2.50）
PCT（μg/L）		0.16（0.05，0.91）	0.13（0.07，0.46）	0.03（0.02，0.04）	0.04（0.03，0.05）
IL-6（ng/L）		19.40（6.62，56.41）	11.15（3.17，23.88）	1.53（1.50，2.83）	1.76（1.50，4.26）
CRP（mg/L）		32.31（7.19，88.07）	2.12（0.55，11.36）	1.00（0.47，1.72）	0.76（0.22，2.33）
WBC（×10⁹/L）		8.50（6.14，11.84）	9.07（6.71，11.70）	5.70（4.89，6.75）	6.56±1.86

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表 2 病例组分性别比较血液指标差异性

Table 2. Gender comparison of case components and differences in blood indicators

分组	指标	男性	女性	Z	P
成年组（n=1601）	TP（g/L）	62.10（56.00，68.70）	62.90（57.40，68.50）	−1.505	0.132
	ALB（g/L）	35.80（30.60，40.90）	35.70（31.50，39.60）	−1.054	0.292
	PA（mg/L）	166.50（106.00，227.00）	156.00（108.00，211.00）	−2.422	0.015^*
	LAC（mmol/L）	2.60（2.10，3.20）	2.50（2.00，3.10）	−2.269	0.023^*
	PCT（μg/L）	0.18（0.06，1.04）	0.15（0.05，0.76）	−1.366	0.172
	IL-6（ng/L）	23.17（7.81，77.70）	14.82（5.3，41.37）	−5.332	< 0.001^*
	CRP（mg/L）	37.83（8.83，95.84）	26.93（5.48，80.39）	−3.782	< 0.001^*
	WBC（×10⁹/L）	8.76（6.40，12.25）	8.19（5.94，11.41）	−2.797	0.005^*
未成年组（n=242）	TP（g/L）	57.00（50.45，62.90）	57.30（50.40，65.05）	−0.237	0.812
	ALB（g/L）	38.90（34.70，42.95）	39.15（34.60，42.50）	−0.307	0.759
	PA（mg/L）	112.00（81.00，173.00）	116.50（92.50，150.25）	−0.121	0.904
	LAC（mmol/L）	3.45（2.40，4.88）	2.85（2.00，3.90）	−2.742	0.006^*
	PCT（μg/L）	0.16（0.08，0.59）	0.11（0.06，0.31）	−2.300	0.021^*
	IL-6（ng/L）	13.57（4.31，29.60）	7.29（2.60，19.60）	−2.594	0.009^*
	CRP（mg/L）	1.94（0.77，12.72）	2.25（0.31，8.85）	−0.957	0.339
	WBC（×10⁹/L）	9.14（6.99，12.70）	8.77（6.50，11.64）	−1.286	0.198
^*P < 0.05。

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表 3 成年组单项指标诊断有无细菌感染的效能

Table 3. Efficiency of single indicator diagnosis for bacterial infection in adult group

分组	指标	AUC	95%的置信区间	PPV（%）	NPV（%）	Cut-off	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数
成年男性组（n = 1967）	TP（g/L）	0.806	0.788 ～ 0.823	100.0	72.7	63.500	56.78	100.00	0.5678
	ALB（g/L）	0.879	0.863 ～ 0.893	94.7	79.0	39.800	70.46	96.58	0.6704
	PA（mg/L）	0.842	0.825 ～ 0.858	86.9	74.8	203.00	64.44	91.55	0.5599
	LAC（mmol/L）	0.808	0.790 ～ 0.826	100.0	77.5	2.200	66.52	100.00	0.6652
	PCT（μg/L）	0.901	0.887 ～ 0.914	100.0	85.2	0.047	79.98	100.00	0.7998
	IL-6（ng/L）	0.937	0.926 ～ 0.948	90.2	87.3	4.940	84.68	92.02	0.7671
	CRP（mg/L）	0.937	0.925 ～ 0.947	98.1	84.0	7.150	78.34	98.77	0.7710
	WBC（×10⁹/L）	0.782	0.763 ～ 0.800	82.2	72.4	7.720	61.05	88.51	0.4956
成年女性组（n = 1631）	TP（g/L）	0.832	0.813 ～ 0.850	80.0	79.1	66.500	68.12	87.61	0.5573
	ALB（g/L）	0.915	0.901 ～ 0.928	96.1	82.8	38.700	72.05	97.88	0.6993
	PA（mg/L）	0.837	0.818 ～ 0.854	95.0	78.5	184.000	63.62	97.56	0.6088
	LAC（mmol/L）	0.787	0.761 ～ 0.801	100.0	77.8	2.200	60.84	100.00	0.6084
	PCT（μg/L）	0.904	0.888 ～ 0.918	100.0	85.7	0.047	77.00	100.0	0.7700
	IL-6（ng/L）	0.905	0.890 ～ 0.919	90.7	84.5	5.170	76.27	94.28	0.7055
	CRP（mg/L）	0.921	0.907 ～ 0.934	92.0	85.87	4.670	78.31	95.02	0.7333
	WBC（×10⁹/L）	0.739	0.717 ～ 0.760	71.0	74.1	7.310	60.70	81.99	0.4269

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表 4 未成年单项指标诊断有无细菌感染的效能

Table 4. Effectiveness of single indicator diagnosis of bacterial infection in minors

分组	指标	AUC	95%的置信区间	PPV（%）	NPV（%）	Cut-off	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数
未成年男性组（n = 270）	TP（g/L）	0.802	0.749 ～ 0.848	81.7	78.1	62.000	73.44	85.21	0.5865
	ALB（g/L）	0.757	0.702 ～ 0.807	75.2	72.6	40.800	66.41	80.28	0.4669
	PA（mg/L）	0.822	0.771 ～ 0.866	93.0	73.9	132.000	62.50	95.77	0.5827
	LAC（mmol/L）	0.796	0.743 ～ 0.842	96.4	74.7	2.800	63.28	97.89	0.6117
	PCT（μg/L）	0.924	0.886 ～ 0.953	99.1	86.5	0.059	82.81	99.30	0.8211
	IL-6（ng/L）	0.842	0.793 ～ 0.883	96.5	75.1	8.670	64.06	97.89	0.6195
	CRP（mg/L）	0.709	0.651 ～ 0.762	61.3	66.9	1.180	65.62	62.68	0.2830
	WBC（×10⁹/L）	0.754	0.698 ～ 0.804	76.2	69.8	8.550	60.16	83.10	0.4325
未成年女性组（n = 273）	TP（g/L）	0.809	0.757 ～ 0.854	78.2	79.7	60.800	69.30	86.16	0.5546
	ALB（g/L）	0.725	0.676 ～ 0.785	64.0	74.2	40.500	64.04	74.21	0.3825
	PA（mg/L）	0.872	0.824 ～ 0.907	90.3	83.3	134.00	73.68	94.34	0.6802
	LAC（mmol/L）	0.700	0.641 ～ 0.754	90.3	73.2	2.800	50.00	96.23	0.4623
	PCT（μg/L）	0.894	0.851 ～ 0.928	98.9	86.3	0.059	78.07	99.37	0.7744
	IL-6（ng/L）	0.762	0.712 ～ 0.816	86.9	71.2	8.130	46.49	94.97	0.4146
	CRP（mg/L）	0.656	0.596 ～ 0.712	75.4	67.9	5.330	40.35	90.57	0.3092
	WBC（×10⁹/L）	0.749	0.693 ～ 0.799	78.2	72.8	8.590	53.51	89.31	0.4282

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表 5 成年男性组微生物感染二元Logistic回归分析结果

Table 5. Binary logistic regression analysis of microbial infections in the adult male group

分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	EXP（B）的 95% 置信区间
分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	下限	上限
成年组男性	TP（g/L）	0.098	0.037	6.822	0.009	1.103	1.025	1.187
	ALB（g/L）	0.044	0.060	0.536	0.464	1.045	0.929	1.174
	PA（mg/L）	0.005	0.003	2.323	0.127	1.005	0.999	1.012
	LAC（mmol/L）	−4.655	0.463	100.917	0.000	0.010	0.004	0.024
	PCT（μg/L）	−83.791	11.474	53.329	0.000	0.000	0.000	0.000
	IL-6（ng/L）	−0.244	0.068	12.880	0.000	0.784	0.686	0.895
	CRP（mg/L）	−0.241	0.052	21.299	0.000	0.786	0.710	0.871
	WBC（×10⁹/L）	−0.205	0.070	8.498	0.004	0.814	0.709	0.935
	常量	7.395	2.097	12.437	0.000	1627.525

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表 6 成年女性组微生物感染二元Logistic回归分析结果

Table 6. Binary logistic regression analysis results of microbial infections in adult and female groups

分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	EXP（B）的 95% 置信区间
分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	下限	上限
成年组女性	TP（g/L）	0.001	0.033	0.002	0.967	1.001	938	1.069
	ALB（g/L）	0.243	0.056	18.727	0.000	1.276	1.142	1.424
	PA（mg/L）	0.012	0.004	8.757	0.003	1.012	1.004	1.020
	LAC（mmol/L）	−3.621	0.406	79.706	0.000	0.027	0.012	0.059
	PCT（μg/L）	−56.686	11.016	26.480	0.000	0.000	0.000	0.000
	IL-6（ng/L）	−0.238	0.068	12.464	0.000	0.788	0.690	0.899
	CRP（mg/L）	−0.178	0.051	12.097	0.001	0.837	0.757	0.925
	WBC（×10⁹/L）	−0.050	0.063	0.627	0.428	0.952	0.842	1.076
	常量	−0.630	2.229	0.080	0.777	0.533

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表 7 未成年男性组微生物感染二元Logistic回归分析结果

Table 7. Binary logistic regression analysis results of microbial infection in underage male group

分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	EXP（B）的 95% 置信区间
分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	下限	上限
未成年组男性	TP（g/L）	0.095	0.056	2.878	0.090	1.100	0.985	1.228
	ALB（g/L）	−0.174	0.096	3.313	0.069	0.840	0.696	1.013
	PA（mg/L）	−0.005	0.008	0.358	0.549	0.995	0.979	1.011
	LAC（mmol/L）	−2.006	0.631	10.114	0.001	0.135	0.039	0.463
	PCT（μg/L）	−66.359	17.253	14.794	0.000	0.000	0.000	0.000
	IL-6（ng/L）	−0.197	0.067	8.704	0.003	0.821	0.720	0.936
	CRP（mg/L）	−0.072	0.045	2.524	0.112	0.931	0.852	1.017
	WBC（×10⁹/L）	0.038	0.154	0.060	0.807	1.038	0.768	1.405
	常量	12.346	3.778	10.680	0.001	230033.663

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表 8 未成年女性组微生物感染二元Logistic回归分析结果

Table 8. Binary logistic regression analysis results of microbial infection in underage female group

分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	EXP（B）的 95% 置信区间
分组	指标	B	标准误差	瓦尔德	显著性	Exp（B）	下限	上限
未成年女性组	TP（g/L）	0.209	0.072	8.385	0.004	1.233	1.070	1.420
	ALB（g/L）	−0.331	0.110	9.025	0.003	0.718	0.579	0.891
	PA（mg/L）	−0.001	0.008	0.007	0.936	0.999	0.983	1.016
	LAC（mmol/L）	−1.005	0.388	6.719	0.010	0.366	0.171	0.783
	PCT（μg/L）	−47.854	13.572	12.432	0.000	0.000	0.000	0.000
	IL-6（ng/L）	−0.058	0.062	0.881	0.348	0.943	0.835	1.066
	CRP（mg/L）	−0.292	0.083	12.211	0.000	0.747	0.634	0.880
	WBC（×10⁹/L）	−0.054	0.133	0.168	0.682	0.947	0.730	1.228
	常量	7.852	3.380	5.397	0.020	2569.921

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表 9 联合运用诊断有无细菌感染的效能评估

Table 9. Effectiveness evaluation of combined application in diagnosis of bacterial infection

分组	血液指标联合模式	AUC	PPV （%）	NPV （%）	cutoff	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数	95%的置信区间
成年男性组	ALB+PA+LAC+PCT+IL-6+CRP+WBC联合模式为：logitP=8.8×ALB+PA-931×LAC-16758.2× PCT-48.8×IL-6-48.2×CRP-41×WBC	0.987	98.8	94.9	−2837.97	94.09	99.05	0.9314	0.981～0.991
成年女性组	ALB+PA+LAC+PCT+IL-6+CRP 联合模式为： logitP=20.25×ALB+PA-301.75×LAC-4723.8× PCT-19.8×IL-6-14.8×CRP	0.981	97.3	95.1	105.88	93.16	98.09	0.9125	0.973～0.987
未成年男性组	LAC+PCT+IL-6 联合模式为：logitP=10.2×LAC+ IL-6+336.8×PCT	0.946	99.1	88.1	51.57	85.16	99.30	0.8445	0.912～0.970
未成年女性组	ALB+LAC+PCT+CRP联合模式为： logitP=1.13×ALB+3.44×LAC+163.88×PCT+CRP	0.907	81.4	88.4	10.18	84.21	86.16	0.7037	0.867～0.939

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表 10 成年体表黏膜分泌物多项指标联合鉴别诊断G+c和G-b效能

Table 10. Efficiency of combined differential diagnosis of G+c and G-b by multiple indexes of human surface mucosal secretions

分组	血液指标联合模式	AUC	PPV （%）	NPV （%）	Cut-off	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数	95%的置信区间
成年组男性组	ALB+LAC+PCT+CRP+WBC联合模式为：logitP=9.57×ALB-37.71×LAC+ 21.5×PCT+8.29×WBC+CRP	0.789	71.3	79.1	418.82	79.31	71.09	0.5040	0.733 ～ 0.839

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表 11 未成年男性痰液多项指标联合运用鉴别诊断G+c和G-b效能

Table 11. efficacy of combined application of multiple indicators in sputum of underage men in differential diagnosis of G+c and G-b.

分组	血液指标联合方式	AUC	PPV （%）	NPV （%）	CUTOFF	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数	95%的置信区间
未成年男性组	TP+PA+WBC联合联合模式为：logitP=PA+7.7×WBC	0.862	70.6	93.1	219.59	85.71	84.37	0.7009	0.728 ～ 0.946

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表 12 成年男性无菌体液多项指标联合运用鉴别诊断G+c和G-b效能

Table 12. efficacy of combined use of multiple indexes of sterile body fluids in differential diagnosis of G+c and G-b in adult males

分组	血液指标联合方式	AUC	PPV （%）	NPV （%）	CUTOFF	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数	95%的置信区间
成年男性组	ALB+PA联合模式为： logitP=PA−15.4×ALB	0.738	59.6	78.3	−361.94	73.68	65.45	0.3914	0.637 ～ 0.824

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表 13 G+c各指标动态疗效预后效能

Table 13. Prognostic efficacy of dynamic curative effect of G+C indicators

指标	治疗时间	AUC	PPV（%）	NPV（%）	Cut-off	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数	95%的置信区间
PCT （μg/L）	PCT-0	0.625	75.0	62.5	7.34	50.00	83.33	0.3333	0.406 ～ 0.812
	PCT-1	0.844	100.0	72.5	4.10	75.00	100.00	0.7500	0.614 ～ 0.965
	PCT-2	0.841	90.0	76.9	3.54	75.00	90.91	0.6591	0.630 ～ 0.958
	PCT-3	0.848	77.8	81.8	2.04	77.78	81.82	0.5960	0.619 ～ 0.967
IL-6 （ng/L）	IL-6-0	0.792	68.7	87.5	70.80	91.67	58.33	0.5000	0.578 ～ 0.929
	IL6-1	0.969	100.0	88.9	164.00	91.67	100.00	0.9167	0.779 ～ 1.000
	IL6-2	0.964	83.3	100.0	49.79	100.00	81.82	0.8182	0.779 ～ 1.000
	IL6-3	0.813	77.8	90.0	88.01	87.50	81.82	0.6932	0.570 ～ 0.952
CRP （mg/L）	CRP-2	0.755	62.5	100.0	72.60	100.00	45.45	0.4545	0.520 ～ 0.913
CRP （mg/L）	CRP-3	0.773	61.5	100.0	84.20	100.00	54.55	0.5455	0.526 ～ 0.930

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表 14 G-b各指标动态疗效预后效能

Table 14. Prognostic efficacy of dynamic curative effect of G-B indicators

指标	治疗时间	AUC	PPV（%）	NPV（%）	Cut-off	敏感性（%）	特异性（%）	约登指数	95%的置信区间
PCT（μg/L）	PCT-0	0.670	60.0	70.6	16.80	54.55	75.00	0.2955	0.528 ～ 0.792
	PCT-1	0.795	70.8	80.6	13.80	73.91	78.12	0.5204	0.664 ～ 0.892
	PCT-2	0.780	73.9	80.6	9.33	73.91	80.65	0.5456	0.646 ～ 0.881
	PCT-3	0.831	76.2	84.4	5.31	76.19	84.37	0.6057	0.703 ～ 0.920
IL-6 （ng/L）	IL-6-0	0.660	57.1	76.0	165.00	72.73	61.29	0.3402	0.517 ～ 0.784
IL-6 （ng/L）	IL-6-1	0.667	60.9	70.0	69.00	65.22	70.00	0.3522	0.524 ～ 0.790
WBC（×10⁹/L）	WBC3	0.682	87.5	66.7	15.37	38.89	95.65	0.3454	0.519 ～ 0.819
LAC（mmol/L）	LAC-1	0.668	62.5	70.6	3.20	60.00	86.67	0.4667	0.521 ～ 0.795
	LAC-2	0.708	88.9	74.4	3.00	42.11	96.55	0.3866	0.559 ～ 0.830
	LAC-3	0.746	77.8	75.0	2.80	52.94	100.00	0.5294	0.597 ～ 0.863

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1. 资料与方法
1.1 研究对象
1.2 方法
1.3 评价指标
1.4 统计学处理
2. 结果
2.1 2组基础资料比较
2.2 干预前后2组生活质量比较
2.3 干预前后2组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析
2.4 2组患者生活质量的各维度在3个时点的两两比较
3. 讨论
3.1 SME、MDT、临床路径模式对CHF患者生活质量的影响
3.2 MDT驱动下的路径式SME可以提高CHF患者的生活质量

1. 资料与方法
1.1 研究对象
1.2 方法
1.3 评价指标
1.4 统计学处理
2. 结果
2.1 2组基础资料比较
2.2 干预前后2组生活质量比较
2.3 干预前后2组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析
2.4 2组患者生活质量的各维度在3个时点的两两比较
3. 讨论
3.1 SME、MDT、临床路径模式对CHF患者生活质量的影响
3.2 MDT驱动下的路径式SME可以提高CHF患者的生活质量

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留言板

血液指标在革兰阳性球菌和阴性杆菌感染中的诊疗效能

doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20231218

作者简介: 章艳碧（1990～），女，云南建水人，医学硕士，讲师/主管检验技师，主要从事医学检验研究工作

通讯作者: 冯磊，E-mail：fngj2004@163.com

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