Value of Three-dimensional Rectal Intraluminal Ultrasound Combined with Couplant Contrast for Surgical Guidance of Perianal Necrotising Fasciitis
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摘要:
目的 探讨三维直肠腔内超声结合耦合剂造影在肛周坏死性筋膜炎的手术指导价值。 方法 对40例临床诊断为肛周坏死性筋膜炎的患者，同一病例术前均进行常规三维直肠腔超声检查（常规组）和耦合剂造影检查（造影组）2种检查，分别观察原发灶内口，深、浅筋膜坏死及肛提肌损伤情况，与手术结果对比，分析常规组和造影组观察内容诊断敏感性。 结果 常规组和造影组2种方法相比较，对原发灶内口显示率由70% 增加到97.5% ；深筋膜坏死显示率由50%增加到 88．8% ；浅筋膜显示率由70% 增加到 100% ；肛提肌损伤显示率由62.5% 增加到 97.2%（P < 0.05）。 结论 三维直肠腔内超声结合耦合剂造影较常规三维直肠腔超声对肛周坏死性筋膜炎原发灶内口，深、浅筋膜坏死，肛提肌损伤检出准确率显著提高，有利于指导临床医生制定最佳的手术方式，提高手术成功率。 Abstract:Objective To explore the application value of Three-Dimensional rectal cavity ultrasound combined with contrast agent imaging in necrotizing fasciitis of the anal region. Methods Before surgery, standard three-dimensional rectal cavity ultrasound examinations（referred to as the conventional group） and contrast agent imaging examinations（referred to as the imaging group） were conducted for 40 patients clinically diagnosed with anal region necrotizing fasciitis. Separate observations were made for the primary lesion, as well as for the depth and superficial necrosis of the fascia, and injuries to the anal sphincter muscle. Comparative analysis with surgical results was undertaken to assess the diagnostic sensitivity of both the conventional and imaging groups. Results In comparing the conventional group with the imaging group, the rates of primary lesion visibility rose significantly from 70% to 97.5%, deep fascial necrosis visibility increased from 50% to 88.8%, superficial fascia visibility improved from 70% to 100%, and the visibility of anal sphincter muscle injury escalated from 62.5% to 97.2%, all demonstrating statistical significance at P < 0.05. Conclusions Three-dimensional rectal cavity ultrasound combined with contrast agent imaging exhibits significantly enhanced accuracy in identifying primary lesions associated with perianal necrotizing fasciitis, as well as the necrosis affecting deep and superficial fascia, in contrast to conventional three-dimensional rectal cavity ultrasound. This advancement offers more precise guidance for clinicians in devising surgical plans, thereby augmenting the success rate of surgical interventions. -
Key words:
- Necrotizing fasciitis /
- Rectal intracavitary ultrasound /
- Contrast agent /
- Imaging
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院前急救（Pre-hospital emergency care）是卫生健康事业的重要组成部分，是急救的第一步，具有随机性、流动性、艰苦性、时间性、危险性及社会性等特点，主要任务是对需救治的伤员实施现场紧急处理和抢救[1-2]。创伤、猝死、中毒、昏迷等危急情况每天都发生在人们的生活中，这类患者第一时间得到及时有效的治疗，可以很大程度地提高生存率，因此了解我国院前需要救治的患者疾病谱非常有意义。2010年，张在其等[3]对我国八大中心城市的院前救治患者的疾病谱进行分析显示：前3位为创伤、神经系统和循环系统类疾病；2019年，关于北京地区院前急救患者的疾病谱分析显示：损伤和中毒占第1位，第2和3位为循环系统疾病和神经系统疾病[4]；2020年，上海地区院前急救数据显示院前急救以损伤性疾病、循环及呼吸系统疾病为主[5]。云南省急救中心成立近30a，主要负责全省院前医疗救治工作的协调和指挥以及进行院前急救知识培训和宣教等，承担着昆明市主城区及所属县市辖区695万常住人口的院前急救任务。然而，目前云南省及昆明地区的院前急救缺乏流行病学分析，某种程度上影响了昆明市院前急救服务相关政策的制定。因此，为了解昆明市院前急救的流行病学特征，提高昆明市乃至云南省院前急救服务质量，本文回顾性分析云南省急救中心2020年度病例资料，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2020年1～12月云南省急救中心出诊的昆明市主城区院前急救患者为研究对象。入选标准[5]：院前急救资料齐全且有效出车的病例；排除标准：（1）资料不全，虚假呼救；（2）急救车中途折返（病家退车）或到达现场后未见到患者。本研究为回顾性研究，不涉及伦理审核。符合以上要求的纳入笔者的研究。
1.2 数据来源
来源于2020年1～12月云南省急救中心电子病历信息系统记录的院前救治患者病例资料，包括年龄、性别、呼救原因、初步诊断、事件类型、首次呼救时间、出诊时间、完成时间等，并通过Excel表格进行统计。
1.3 疾病分类
根据患者呼叫原因中的第一诊断，参考国际疾病分类标准（ICD-10）进行分类[4，6]。共分为22类：S00-T98损伤和中毒类疾病、R00-99症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在其他处者、I00-99循环系统疾病、G00-99神经系统疾病、J00-99呼吸系统疾病、K00-93消化系统疾病、A00-B99传染病和寄生虫病、C00-D48肿瘤、D50-89血液和免疫疾病、E00-90内分泌和代谢疾病、F00-99精神和行为障碍、O00-99产科疾病、N00-99泌尿生殖系统疾病、H00-95眼耳疾病、L00-99皮肤和皮下组织疾病、M00-99结缔组织疾病、Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常、V00-Y98疾病和死亡的外因、Z00-Z99影响健康状态和与保健机构接触的因素、U00-U99用于特殊目的的编码。
1.4 性别与年龄分组法
根据性别分为男女2组；参考当前国际与国内年龄分段标准[7]，分儿童组（ ＜ 14岁）、青壮年组14～44岁、中年组45～59岁、年轻老年组60～74岁、老年组75～89岁；长寿老年组≥90岁。
1.5 季节和时间分组
依据我国四季划分将研究对象的呼叫月份分春、夏、秋、冬4组。按照每日24 h制，以3 h为一组，将研究对象的呼叫时刻分8组。
1.6 统计学处理
使用SPSS Statistics 25. 0 软件进行数据整理和统计描述。计数资料描述采用例及构成比表示，计量资料采用最小值和最大值表示。
2. 结果
2.1 一般情况
2020年云南省急救中心，院前救治患者总计86 621例，按照纳入及排除标准，最终纳入80 169例符合标准的患者（占初始入选病例的92.6%），排除资料不全、虚假呼救、急救车中途折返（病家退车）或到达现场后未见到患者6 452例（占7.4%）。其中男性47 723例，占59.5%；女性32 446例，占40.5%，男女比例47 723∶32 446（1.47∶1）。出诊患者中，年龄分布在0.2～110岁，主要发病人群年龄集中在14～44岁，占35.3%，见表1。
表 1 昆明市院前急救患者基线特征[n（%）]Table 1. Baseline characteristics of pre-hospital emergency patients in Kunming [n（%）]性别 n（%） 男性 47 723（59.5） 女性 32 446（40.5） 男女比例 47 723∶32 446（1.47∶1） 2.2 院前急救患者的疾病谱分布
昆明市院前急救的疾病谱前5位依次为损伤和中毒类疾病（28 786例，35.9%），症状和体征及不可归类其他处者（25 618例，32.0%），循环系统疾病（8 129例，10.1%），消化系统疾病（2 731例，3.4%）和呼吸系统疾病2 116例（2.6%），见表2。
表 2 昆明市院前急救的疾病谱前5位疾病[n（%）]Table 2. Top five diseases in disease spectrums of pre-hospital emergency in Kunming [n（%）]指标 n（%） 损伤和中毒类疾病 28786（35.9） 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者25618（32.0） 循环系统疾病 8129（10.1） 消化系统疾病 2731（3.4） 呼吸系统疾病 2116（2.6） 2.3 不同年龄段院前急救患者疾病谱特征
对不同年龄段患者的疾病谱进行分析，不同年龄段患者的疾病谱顺位有所不同，见表3。
表 3 不同年龄段院前急救的疾病谱前三位疾病[n（%）]Table 3. The top three diseases in disease spectrums of pre-hospital emergency in different age groups [n（%）]指标 n（%） 儿童组患者疾病谱（n） 2 125 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者907（42.7） 损伤和中毒类疾病 793（37.3） 影响健康状态和与保健机构接触的因素 67（3.2） 青壮年组患者疾病谱（n） 28 313 损伤和中毒类疾病 15 623（55.2） 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者5 584（19.7） 妊娠、分娩和产褥期情况 1 290（4.6） 中年组患者疾病谱（n） 16732 损伤和中毒类疾病 6 733（40.2） 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者4 804（28.7） 循环系统疾病 1 851（11.1） 年轻老年组患者疾病谱（n） 14 653 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者5 951（40.6） 损伤和中毒类疾病 2 810（19.2） 循环系统疾病 2 557（17.5） 老年组患者疾病谱（n） 15 708 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者7 094（45.2） 循环系统疾病 2 645（16.8） 损伤和中毒类疾病 2 427（15.5） 长寿老年组患者疾病谱（n） 2 638 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者1 278（48.4） 损伤和中毒类疾病 400（15.2） 循环系统疾病 333（12.6） 2.4 不同性别院前急救患者疾病谱特征
不同性别的院前急救患者的疾病谱男性和女性患者之间的疾病谱首位疾病不同，女性患者以症状和体征类疾为首，其次为损伤和中毒类疾病；男性患者以损伤和中毒类为主，见表4。
表 4 不同性别院前急救的疾病谱前3位疾病[n（%）]Table 4. The top three disease in disease spectrums of pre-hospital emergency in different gender [n（%）]指标 n（%） 女性（n） 32 446 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者11 208（34.5） 损伤和中毒类疾病 10 354（31.9） 循环系统疾病 3 038（9.4） 男性（n） 47 723 损伤和中毒类疾病 18 432（38.6） 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者14 410（30.2） 循环系统疾病 5 091（10.7） 2.5 不同季节出诊频次及疾病谱分布
从季节方面看，秋季是出诊高峰季节。其中春夏、秋季疾病谱前3位均为：损伤和中毒类，症状、体征和临床与实验室异常所见，循环系统疾病。冬季为：症状、体征和临床与实验室异常所见，损伤和中毒类，循环系统疾病，见表5。
表 5 院前急救不同季节的出诊频次及疾病谱情况[n（%）]Table 5. The frequency of visits and disease spectrums in different seasons of pre-hospital emergency [n（%）]指标 n（%） 春季 17 747（22.1） 夏季 21 129（26.4） 秋季 22 571（28.2） 冬季 18 722（23.4） 春季 17 747 损伤和中毒类疾病 6 241（35.2） 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者5 760（32.5） 循环系统疾病 1 859（10.5） 夏季 21 129 损伤和中毒类疾病 8 134（38.5） 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者6 325（29.9） 循环系统疾病 2 033（9.6） 秋季 22 571 损伤和中毒类疾病 8 596（38.1） 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者7 059（31.3） 循环系统疾病 2 153（9.5） 冬季 18 722 症状、体征和临床与实验室异常
所见，不可归类其他处者6 474（34.6） 损伤和中毒类疾病 5 815（31.1） 循环系统疾病 2 084（11.1） 2.6 每日不同时间段出诊量分布
每日24 h中，出诊高峰期主要集中在上午9:00-11:00和中午12:00-13:00这2个时间段，见图1。
图 1 昆明市院前急救每日24 h出诊量分布Figure 1. Distribution of pre-hospital emergency visits 24 hours a day in Kunming2.7 症状和体征类疾病亚组分析结果
本研究根据ICD编码进行分类，其中R00-99代表症状和体征类疾病占比32%。由于症状、体征具有一定的主观性，因此本研究在疾病谱分类中没有人为的将症状、体征类疾病划分到呼吸、循环、消化、神经系统疾病等各系统中，而是对其按系统进行了亚组分析，见表6。
表 6 昆明市院前急救的症状类疾病亚组分组前五位疾病[n（%）]Table 6. The top five diseases in the subgroup of symptomatic diseases of pre-hospital emergency in Kunming [n（%）]指标 n（%） 中枢神经系统 7 959（31.5） 发热、乏力等无法归类 4 552（18.0） 死亡 4 433（17.5） 消化系统 3 489（13.8） 呼吸系统 2 714（10.7） 3. 讨论
随着院前急救服务体系的进一步完善和公民对院前急救服务需求不断增强[8-9]，了解院前急救流行病学资料尤为重要。目前云南省及昆明地区的院前急救缺乏流行病学调查资料，因此，本文回顾性收集2020年昆明主城区院前急救病例并进行分析。研究发现，院前急救病例中，男性病例较多，男女比1.47∶1，与北京、上海等多地研究结果相似[4, 10]，这可能与我国男女构成比、男性工作强度大、接触危险因素有关系。
本研究显示，昆明市院前急救患者的疾病谱前五位分别为损伤和中毒类疾病、症状和体征类疾病、循环系统疾病、消化系统疾病和呼吸系统疾病。昆明主城区院前急救排在首位的疾病以损伤、中毒和外因所致的疾病为主，与周奕男[5]、张在其[3]、赵思宇[4]、黄树青等[11]的多项研究结果相似。在本研究中，青壮年组中损伤和中毒类疾病所占比例最高，与赵思宇等[4]研究一致，可能与该年龄段人群日常活动活跃，同时与近年来城市交通运输和建筑业快速发展有关[12-15]。
目前查阅的文献中，几乎所有研究的疾病谱分类均按照ICD编码进行分类，并没有将症状和体征类疾病单独划为一类进行分析，而是人为的将不同症状、体征划分到不同系统疾病类别中，具有一定的主观性，同一症状可能代表不同系统的疾病，可能对研究结果和疾病谱分析有一定的影响。因此，在本研究中严格按照ICD-10编码进行分类，结果显示：症状和体征类疾病占比32%，居院前急救疾病谱的第2位，这就导致本研究中院前疾病谱与其他省市地区存在不同，大部分研究显示，院前急救疾病谱排在第2、3位的主要为循环系统和神经系统疾病[4-5，11-12，16-17]。为了使研究结果更准确，本研究对症状、体征类疾病进行亚组分析，结果显示，疾病谱前五位主要为：神经系统症状、发热和乏力等无法按系统分类为主的症状、死亡为主诉的症状、消化系统症状和呼吸系统症状。
本研究中，对呼叫季节进行分析，出诊高峰主要集中在秋季，其次为夏季。其中夏、秋季，包括春季，均以损伤和中毒类疾病居多，这可能与昆明特殊的地理位置、“四季如春”的气候及地域性有一定关系。然而，在另一项研究中，秋冬季节以神经系统疾病为主[11]。
综上所述，在昆明市主城区院前急救患者中，疾病谱前3位为损伤和中毒类、症状和体征类、循环系统疾病。以症状体征为主诉和第一诊断的亚组分析显示，主要以中枢神经系统、发热和乏力等无法归类的全身系统症状、消化和呼吸系统为主。院前急救患者中男性多于女性，人群主要集中在14～44岁。院前急救出诊高峰季节主要集中在秋季。如果结合调度的数据看，其实全年的急救资源都不足，根据国家卫健委的要求，院前应每3万人口配备一辆救护车，昆明市前的配比远达不到此要求。同时，医院加强创伤中心、胸痛中心和卒中中心的建立非常有必要，可以使医疗机构资源得到科学合理的使用，提高患者的救治成功率。
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图 1 常规腔内超声与造影腔内超声诊断肛周坏死性筋膜炎各项指标的图像
A：常规组腔内超声声像图，箭头所示为浅筋膜坏死；B：常规组腔内超声声像图，箭头所示分别为深筋膜坏死合并高位多间隙脓肿；C：造影组腔内超声声像图，箭头所示分别为浅筋膜坏死和原发灶内口；D：造影组腔内超声声像图，箭头所示分别为浅筋膜坏死、深筋膜坏死。
Figure 1. Images of parameters of perianal necrotizing fasciitis diagnosed by conventional and contrast-enhanced intracavitary ultrasonography.
表 1 常规腔内超声与造影腔内超声在诊断肛周坏死性筋膜炎各项指标的显示率比较（%）
Table 1. Comparison of the display rate between conventional and contrast-enhanced intracavitary ultrasonography in the diagnosis of perianal necrotizing fasciitis （%）
检测项目 常规腔内超声显示率 造影腔内超声显示率 McNemar’s chi-squared P 原发灶内口 70.0 （28/40） 97.5 （39/40） 9.091 0.003* 深筋膜坏死 50.0 （18/36） 88.8 （32/36） 12.071 < 0.001* 浅筋膜坏死 70.0 （28/40） 100 .0（40/40） 10.083 0.001* 肛提肌受累 62.5 （20/36） 97.2 （35/36） 13.067 < 0.001* *P < 0.05。 
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