Diagnostic Value of SIRI for Acute Ischemic Stroke-Associated Pneumonia of the Brain
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摘要:
目的 探讨系统炎症反应指数（systemic inflammation response index，SIRI）对脑急性缺血性卒中相关性肺炎的预测价值。 方法 收集2017年1月至2022年12月于昆明医科大学第一附属医院确诊为脑急性缺血性卒中患者的基线资料，计算SIRI指数。根据卒中发病7 d内是否发生SAP将患者分为SAP组（665例）和非SAP组（466例）。采用Logistic回归分析SIRI指数与脑急性缺血性卒中患者发生SAP的关系，采用ROC分析SIRI对SAP的预测价值。 结果 总计665例脑急性缺血性卒中患者纳入分析，患者中位年龄为67.00 （56.00～76.00）岁，SAP的发生率为29.92%。SAP组患者年龄、房颤发生率、抑酸药物使用率、留置胃管使用率、 空腹血糖值、NHISS评分的中度和重度患者占比、白细胞数、中性粒细胞数、单核细胞数、SIRI指数占比均高于非SAP组（P < 0.05）；但是，SAP组患者血红蛋白值和淋巴细胞数均低于非SAP组（P < 0.05）；年龄、留置胃管、NHISS评分越高组以及SIRI指数为脑急性缺血性卒中患者发生SAP的危险因素，ROC分析显示SIRI对脑急性缺血性卒中相关性肺炎的预测准确度为0.707（95%CI：0.662～0.753，P < 0.001）。 结论 SIRI指数与脑急性缺血性卒中相关性肺炎发生相关，对脑急性缺血性卒中相关性肺炎具有预测价值。 Abstract:Objective To investigate the predictive value of systemic inflammatory response index （SIRI） for acute ischemic stroke-associated pneumonia of the brain. Methods The baseline data of patients diagnosed with acute ischemic stroke in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 2017 to December 2022 were gathered to calculate the SIRI index. Patients were divided into SAP group （665 cases） and Non-SAP （466 cases） group according to whether SAP occurred within 7 days of stroke onset. Logistic regression was used to analyze the relationship between SIRI index and SAP in patients with acute ischemic stroke-associated pneumonia of the brain, and ROC was used to analyze the predictive value of SIRI for SAP. Results The analysis included 665 patients with acute ischemic stroke whose median age was 67.00 （56.00～76.00） years old, and the incidence of SAP was 29.92%. The age, the incidence of atrial fibrillation, the use rate of acid suppressive drugs, the use rate of indwelling gastric tube, fasting blood glucose, the proportion of moderate and severe patients in the NHISS score, the number of white blood cells, neutrophils, monocytes, and SIRI index in the SAP group were higher than those in the non SAP group （P < 0.05）. However, the hemoglobin value and lymphocyte number in SAP group were lower than those in non SAP group （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that age, indwelling gastric tube, higher NHISS score group and SIRI index were the risk factors of SAP in patients with acute ischemic stroke. ROC analysis showed that the prediction accuracy of SIRI for patients with acute ischemic stroke-associated pneumonia of the brain was 0.707 （95%CI: 0.662～0.753, P < 0.001）. Conclusion SIRI index is correlated with the occurrence of acute ischemic stroke- associated pneumonia and has the predictive value for it. -
Key words:
- Acute ischemic stroke of the brain /
- SAP /
- SIRI /
- Diagnostic value
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维生素是维持人体正常生理功能所必须的微量营养素，属于低分子有机化合物一类，需要每天补充。并且，每一种维生素在代谢过程中既各司其职又相互协作，例如维生素D与维生素K协同作用有助于维持骨骼的健康和矿化。其水平影响着机体的生长、发育以及代谢等过程，维生素水平出现不同程度异常时，会导致机体代谢出现相应的紊乱；相反，疾病的发生发展也会影响机体营养的代谢过程，从而引发不同程度的机体维生素缺乏。相关研究表明，维生素K可以将人体中的多种关键蛋白激活，与人体的凝血功能[1-3]、骨代谢[2-8]、癌变[9-13]、调节血糖[14-17]、神经[18-20]、呼吸系统疾病[2]等相关。因此，对于临床工作者而言，检测人体维生素水平更有利于给与患者提供个性化的营养补充方案。
不同于其他大部分的微量营养素缺乏，婴儿维生素K缺乏症（vitamin K deficiency bleeding，VKDB）是具有破坏性后果的，本研究通过对年龄在3个月内的婴儿进行维生素K1与K2监测，分组分析维生素K1与K2在婴儿时期的代谢情况，以期对临床上婴幼儿维生素K1与K2的补充提供可参考的理论依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2019年8月至2021年7月昆明医科大学附属延安医院为主课题单位，并牵头召集州、市、县级多家医院: 永平县人民医院、云南省第三人民医院、寻甸县人民医院、云南省妇幼保健院、楚雄彝族自治州妇幼保健院等为子课题单位参与的儿科、新生儿科、儿童保健科及产科进行1177例婴儿进行血液采集。纳入标准[21]: 0～3岁的婴儿，按年龄0～3 d、4～7 d、8～15 d、1个月、2个月、3个月分为6组。排除标准[22]：（1）能明确出血原因的出血患儿；（2）患严重呼吸系统、心血管系统、泌尿系统危重症患儿；（3）患肝胆疾病、需要干预黄疸患儿；（4）明确甲状腺疾病、矮小症、肾上腺皮质功能异常等内分泌疾病；（5）患严重呼吸系统，心血管系统，泌尿系统危重症患儿；（6）监护人不同意填写知情同意书或不同意采血的患儿。本研究经昆明医科大学附属延安医院医学伦理委员会批准（2020-019-01），患者或患者监护人均已签署知情同意书。
1.2 研究方法
此次研究按照纳入排除标准，共入组病例1177例，收集所有受试者的一般资料，统一将样本送至统一检测平台（昆明和合医学检验所）采用高效液相色谱串联质谱法（LC-MS，AB4500）由实验室吕小波负责测定受试者血清维生素K1、K2水平（未采用试剂盒）。据MAYO机构数据显示维生素K1的参考范围是0.10～2.20 ng/mL，维生素K2的参考范围是0.10～0.86 ng/mL，本研究依据此参考范围对数据进行比较分析。
1.3 统计学处理
采用SPSS 26.0进行数据分析。经处理之后样本数据不属于正态分布，使用非参数检验（Kruskal-Walis检验）对数据进行处理，P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 婴儿血清中维生素K1与K2分布的年龄组比较及统计学分析结果
将入组病例分成6个年龄组，对组间血清维生素K1、K2例数分布进行统计分析，各年龄段之间的维生素K1与K2例数分布有统计学意义（P<0.001），表明婴儿在不同的发育阶段对维生素K的需求存在变化，见表1。
表 1 不同年龄段婴儿维生素K1与K2的分布及在3个月内婴儿体内的浓度Table 1. Comparative distribution of vitamin K1 and K2 detection in infants across different age groups and testing the hypothesis of the concentration distribution of vitamin K1 and K2 in infants within three months分组 n 0～3 d 4～7 d 8～15 d 1个月 2个月 3个月 χ2 P 维生素K1 1177 591 255 104 118 40 69 84.345 <0.001* 维生素K2 1177 591 255 104 118 40 69 58.474 <0.001* *P<0.05。 2.2 新生儿维生素K1与K2缺乏率的年龄相关性分析
新生儿极易缺乏维生素K1，且随着年龄的增长，维生素K2的缺乏率高于维生素K1。这可能表明随着婴儿年龄的增长，对维生素K2的需求可能增加，或者维生素K2的摄入量或吸收率可能不足，见表2。
表 2 婴儿不同年龄段维生素K1与K2水平例数分布n（%）Table 2. Distribution of vitamin K1 and K2 levels in infants across different age groups n（%）分组（n） 维生素K1（ng/mL） 维生素K2（ng/mL） <0.1 0.1～2.2 >2.2 <0.1 0.1～0.86 >0.86 0～3 d（591） 123（20.8） 188（31.8） 280（47.4） 182（30.8） 375（63.5） 34（5.7） 4～7 d（255） 0（0） 100（44.4） 155（55.6） 76（33.8） 177（69.4） 2（0.8） 8～15 d（104） 2（1.9） 36（34.6） 66（63.5） 42（40.4） 61（58.7） 1（0.9） 16～30 d（118） 3（2.5） 65（55.1） 50（42.4） 56（47.5） 60（50.8） 2（1.7） 31～60 d（40） 11（27.5） 22（55.0） 7（17.5） 29（72.5） 11（27.5） 0（0） 61～90 d（69） 26（37.7） 34（49.3） 9（13.0） 42（60.9） 26（37.7） 1（1.4） 3. 讨论
本研究结果发现，各年龄段婴儿体内维生素K1及K2水平差异明显。婴儿体内维生素K1缺乏比例自30 d后就开始逐步增加，这种情况的出现可能与给药方式及K1在婴儿生长发育过程中的代谢消耗速率有关，具体机制还需要进一步探讨。在新生儿期，维生素K1缺乏可能导致VKDB。目前临床上为预防VKDB，在新生儿出生1～24 h内肌注维生素K1，导致4～7 d组缺乏率最低，而8～15 d组过量比例最高，但维生素K1过量对儿童的影响目前尚不清楚。而在CRF表相关数据分析中发现参与课题研究的相关单位，虽然都在婴儿出生后24 h内注射维生素K1，但注射剂量却不统一，维生素K1肌注时间为足月儿：1～24 h内，早产儿：48 h～2周内；补充剂量为足月儿：0.1～2 mg/次；早产儿：0.5～2 mg/次。由此可见，不同单位对于新生儿的维生素K1补充剂量的不统一，造成维生素K1的水平差异较大，如何找到适合云南地区婴儿的补充剂量，还值得继续探讨研究。从检测结果来看，还有一部分婴儿存在维生素K1缺乏的情况，在未来的工作当中，笔者可以通过扩大样本容量，使样本分组数据尽可能相同，对婴幼儿血清维生素K1水平的分布进行深入研究，获得维生素K1在人体更加精确的代谢规律，制定出适合云南省婴儿的维生素K1补充方案。
在有效解除平滑肌痉挛症状，扩张支气管、兴奋平滑肌等方面，维生素K1也起到了关键作用，且其凝血功能可以有效减少炎性刺激、咳嗽以及支气管内膜水肿时儿童内黏膜出血症状的发生[2]。
在本研究中，随着婴儿年龄的增长，体内K2缺乏率愈发上升，这种情况的出现可能与维生素K2在生长发育中承担了多种生理功能从而加快了K2的消耗有关，相关研究发现维生素K2在儿童骨代谢与发育中也有很关键的作用。骨钙素（osteocalcin，OC）、基质Gla蛋白（MGP）和蛋白S的活化过程离不开辅助因子维生素K2，以达到提高骨骼矿化速率效果，从而促进骨矿盐在体内的沉积和骨形成[2-8]。维生素K2，通过抑制机体前列腺素2、环氧化酶2的表达，来减少破骨细胞中蛋白酶C的合成，进而影响破骨细胞的分化过程和功能活性，降低血中骨吸收因子的分泌量，以发挥骨吸收的抑制作用；有研究显示维生素K2对于绝经后骨质疏松症和骨折预防方面具有重要意义[3]。维生素K2通过非氧化应激、诱导肿瘤细胞自噬、抑制肝癌细胞中HIF-1α活化等机制抑制肿瘤细胞的生长[10]，尤其是肝癌、胃癌、肺癌、前列腺癌等[3]。而维生素K依赖性蛋白OC能够促进β细胞增殖、胰岛素分泌，并提高机体对胰岛素的敏感性[14]；例如炎症反应是维生素K2通过NF-κB信号通路失活来进行抑制的，因此达到改善血糖稳态的目的[3]；所以维生素K2对于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的治疗有一定的积极作用。另外，有研究表明维生素K2的水平与儿童的认知和喘息性支气管炎有一定相关性[2]，主要表现在维生素K2能保护细胞的神经生长因子[3]。
综上所述，维生素K1与K2对于人体的生物学效应是不可忽视的，对其在体内的水平分布进行研究，掌握其代谢规律对于临床工作者和患者而言是具有重大意义的。但补充维生素不该是盲目的，应该通过监测来进行科学的调整，以便更好达到预防和治疗干预相关代谢疾病的目的。
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图 1 SIRI对脑急性缺血性卒中发生患者SAP预测价值
Figure 1. The predictive value of SIRI for SAP in patients with acute ischemic stroke associated of the brain
表 1 SAP组与非SAP组基线资料比较[n（%）/P50（P25，P75）]
Table 1. Comparison of baseline data between SAP group and non SAP group [n（%）/P50（P25，P75）]
变量 ALL（n=665） 非SAP（n=466） SAP（n=199） t/z/χ2 P 年龄（岁） 67.00（56.00～76.00） 65.00（55.00～75.00） 70.00（60.00～79.00） −4.208 <0.001* 性别 男 420（63.16） 299（64.16） 121（60.80） 0.676 0.411 女 245（36.84） 167（35.84） 78（39.20） 饮酒 0.052 0.819 无 452（67.97） 318（68.24） 134（67.34） 有 213（32.03） 148（31.76） 65（32.66） 吸烟 0.265 0.606 无 391（58.80） 271（58.15） 120（60.30） 有 274（41.20） 195（41.85） 79（39.70） 房颤 5.108 0.024* 无 615（92.48） 438（93.99） 177（88.94） 有 50（7.52） 28（6.01） 22（11.06） 冠心病 0.002 0.967 无 592（89.02） 415（89.06） 177（88.94） 有 73（10.98） 51（10.94） 22（11.06） 糖尿病 0.095 0.758 无 523（78.65） 365（78.33） 158（79.40） 有 142（21.35） 101（21.67） 41（20.60） 高血压 1.542 0.214 无 247（37.14） 166（35.62） 81（40.70） 有 418（62.86） 300（64.38） 118（59.30） 高血脂 0.652 0.419 无 496（70.53） 333（71.46） 136（68.34） 有 196（29.47） 133（28.54） 63（31.66） 既往卒中 0.007 0.933 无 516（77.59） 362（77.68） 154（77.39） 有 149（22.41） 104（22.32） 45（22.61） 使用抑酸药 19.246 <0.001* 无 165（24.81） 138（29.61） 27（13.57） 有 500（75.19） 328（70.39） 172（86.43） 留置胃管 191.258 <0.001* 无 526（79.10） 435（93.35） 91（45.73） 有 139（20.90） 31（6.65） 108（54.27） NHISS评分 137.251 <0.001* 轻度组 350（52.63） 301（64.59） 49（24.62） 中度组 236（35.49）# 148（31.76）# 88（44.22）# 重度组 79（11.88）#△ 17（3.65）#△ 62（31.16）#△ 血红蛋白（g/L） 150.00（137.00～161.00） 150.50（139.00～163.00） 148.00（134.00～160.00） −2.605 0.009* 血小板（×109/L） 199.00（163.00～241.00） 201.00（164.00～241.25） 195.00（157.00～240.00） −0.806 0.420 血糖（mmol/L） 5.60（4.81～7.10） 5.40（4.72～6.62） 6.20（5.22～8.10） −5.213 <0.001* 白细胞总数（×109/L） 7.31（6.06～9.31） 7.13（5.91～8.66） 8.74（6.58～11.57） −6.398 <0.001* 中性粒细胞（×109/L） 4.93（3.65～7.18） 4.56（3.53～6.14） 6.80（4.17～9.24） −7.344 <0.001* 淋巴粒细胞（×109/L） 1.61（1.19～2.08） 1.71（1.30～2.14） 1.33（0.96～1.84） −5.849 <0.001* 单核粒细胞（×109/L） 0.48（0.36～0.61） 0.47（0.36～0.57） 0.53（0.39～0.71） −3.893 <0.001* SIRI指数 1.42（0.83～2.62） 1.20（0.76～2.04） 2.39（1.23～4.66） −8.476 <0.001* 与轻度组比较，#P < 0.05；与中度组比较，△P < 0.05；*P < 0.05。 
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表 2 脑急性缺血性卒中患者并发SAP的影响因素分析
Table 2. Multivariate analysis of influencing factors of SAP in patients with acute ischemic stroke associated of the brain
变量 B Sb Wald OR（95%CI） P 年龄 0.029 0.008 12.181 1.030（1.013～1.047） <0.001* 留置胃管 否 1 是 2.224 0.281 62.575 9.247（5.329～16.046） <0.001* NHISS评分 轻 1 中 1.027 0.227 20.443 2.793（1.789～4.359） <0.001* 重 1.686 0.384 19.325 5.398（2.545～11.447） <0.001* SIRI指数 0.030 0.015 4.056 1.031（1.001～1.061） 0.044* *P < 0.05。
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