The Application Effect and Influencing Factors of Rapid Rehabilitation Techniques Combined with Damage Control Surgical Techniques in Patients with Multiple Injuries
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摘要:
目的 分析快速康复技术配合损伤控制在多发伤患者康复中的临床效果及其并发症发生情况，并探讨影响并发症发生的因素。 方法 收集昆明医科大学附属红河医院2020年10月至2022年11月间的108例多发伤患者临床资料，分为A组（55例）和B组（53例）。A组采用快速康复措施+损伤控制，B组采用常规康复措施+损伤控制。比较2组临床疗效、并发症发生情况及相关影响因素。 结果 A组在凝血功能、乳酸、体温恢复时间及术中出血量方面明显优于B组（P < 0.05），而手术时间则较长（P < 0.05）。A组术后ISS评分及Mb、CK、HMGB1水平均低于B组（P < 0.05）。A组并发症发生率（7例）低于B组（20例）（P < 0.05）。Logistic回归分析显示，治疗康复措施是影响术后并发症的主要因素。 结论 快速康复技术配合损伤控制治疗多发伤患者具有较好的临床效果，可明显降低术后并发症发生率，其中良好的康复治疗方式是减少并发症的关键。 Abstract:Objective To analyze the clinical effects of rapid rehabilitation technology combined with injury control in the rehabilitation of patients with multiple injuries and the occurrence of complications, and to explore the factors affecting the occurrence of complications. Methods The clinical data of 108 patients with multiple injuries from October 2020 to November 2022 in Honghe Hospital Affiliated to Kunming Medical University were collected and divided into group A （55 cases） and group B （53 cases）. Group A was treated with rapid rehabilitation measures + injury control, group B was treated with conventional rehabilitation measures + injury control. The clinical efficacy, complications and related influencing factors were compared between the two groups. Results The blood coagulation function, lactic acid, temperature recovery time and intraoperative blood loss in group A were significantly better than those in group B （P < 0.05）, but the operative time was longer （P < 0.05）. Postoperative ISS score, Mb, CK and HMGB1 levels in group A were lower than those in group B （P < 0.05）. The incidence of complications in group A （7 cases） was lower than that in group B （20 cases）（P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that treatment and rehabilitation measures were the main factors affecting the postoperative complications. Conclusion Rapid rehabilitation technology combined with injury control in the treatment of patients with multiple injuries has a good clinical effect and can significantly reduce the incidence of postoperative complications, among which a good rehabilitation treatment is the key to reduce complications. -
盆腔器官脱垂是因妊娠、年龄等原因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他器官位置及功能异常的一类疾病[1]。其中子宫脱垂、阴道前后壁脱垂较为多见。子宫脱垂在发展中国家女性的平均发病率为 19.7％，在中国，随着年龄增长，60岁以上盆腔器官脱垂发病率近25%[2-4]。目前盆腔器官脱垂分期（POP-Q分期法）Ⅱ期及以下子宫脱垂女性以康复治疗为主，多为盆底生物反馈电刺激、行为治疗，结合针灸推拿等[5]。生物反馈电刺激仅能改善盆底肌肉的健康状态，对盆底筋膜、韧带的作用有限，妇科射频治疗作为一项较新的技术，正好可以弥补传统治疗方式的不足。本研究进行妇科射频联合盆底生物反馈电刺激与传统方式治疗子宫脱垂的疗效进行比较，诣找寻更优化的治疗方案，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1月1日至2021年12月31日就诊于昆明市妇幼保健院健康管理中心符合相关要求患者150名。随机分成对照组和观察组，每组各75人，由于样本脱落最终收集符合相关患者140名，对照组68人，观察组72人。年龄21～57岁，平均（ 34.55±7.70）岁；产次0～3次，平均（1.39±0.61）次；阴道分娩0～3次，平均（1.14±0.81）次；剖宫产0～2次，平均（0.27±0.55）次；末次妊娠时间0.12～30 a，平均6.20±8.94 a。
纳入标准：（1）符合盆腔器官脱垂分期（POP-Q分期）诊断为Ⅰ、Ⅱ期者[3]；（2）在近1 a内未对本病接受系统治疗者；（3）精神、认知正常，能配合完成观察者。排除标准：（1）子宫脱垂Ⅲ期及以上者；（2）身体不健康，有其他疾病史不能完成妇科射频治疗者；（3）不能积极配合完成观察，病例脱落者。
1.2 方法
对照组：予盆底生物反馈电刺激（型号：麦澜德MLD B4）治疗。方案选择神经肌肉电刺激、肌电触发电刺激、生物反馈训练。根据每次治疗的情况适当进行调整，隔天治疗1次，每次30 min，10次为1个疗程，连续治疗2个疗程，月经期停止治疗。2个疗程结束后立即进行评估。
观察组：予盆底生物反馈电刺激+妇科射频治疗。在对照组基础上，前2周均进行盆底生物反馈电刺激，后续治疗中间隔加用妇科射频治疗仪（武汉半边天BBT-RF-C280）进行治疗。射频全过程50～60 min，7 d 1次，5次为一个疗程，连续治疗一疗程，月经前后3 d及月经期停止治疗。妇科射频一个疗程联合盆底生物反馈电刺激治疗两个疗程结束后立即进行评估。
1.3 疗效观察
1.3.1 疗效评价
根据患者的治疗情况将治疗效果分为治愈、好转、无效3个级别，其中治愈是指患者的子宫脱垂症状消失，体征指标恢复正常；好转是指患者的子宫脱垂症状减轻，体征指标明显改善; 无效是指患者的子宫脱垂症状无变化甚至更加严重，临床体征无任何改善。
1.3.2 POP-Q评分
取膀胱截石位，Valsalva动作下观察Aa、Ba、Ap、Bp、C、D点，TVL长度。治疗前后都进行POP-Q评分，且手检均位为同一医生。采用POP-Q评分进行子宫脱垂分期，共分为5期，0期为正常，C点距离在-TVL-（TVL-2）；Ⅰ期为脱垂最远端围产过处女膜缘，且距离大于1 cm；Ⅱ期为脱垂最远端超过处女膜缘距离小于1 cm；Ⅲ期为脱垂最远端超过处女膜缘，距离大于1 cm，但小于TVL-2；Ⅳ期为完全脱出，且最远端距离大于TVL-2 cm[3]。
1.3.3 盆底肌功能评估
通过生物反馈电刺激评估仪（型号：MLD B4）进行盆底肌肉功能评估，记录肌电图，测量治疗前后盆底肌慢肌阶段平均值和耐力测试阶段平均值。
1.4 统计学处理
采用 SPSS20.0 软件进行分析， 其中计量资料以（
$\bar x \pm s $ ）表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 基线资料
2组年龄、产次、阴道分娩次数、剖宫产分娩次数比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表 1 2组基本情况比较（$\bar x \pm s $ ）Table 1. Basic information comparison between the two groups （$\bar x \pm s $ ）组别 n 年龄（岁） 产次（次） 阴道分娩次数（次） 剖宫产分娩次数（次） 观察组 72 34.11 ± 5.68 1.53 ± 0.581 1.33 ± 0.77 0.22 ± 0.54 对照组 68 32.22 ± 6.94 1.25 ± 0.61 0.94 ± 0.81 0.32 ± 0.56 P 0.14 0.735 0.633 0.902 2.2 子宫脱垂情况比较
进行2组疗效，观察组治愈率为69.4%，对照组治愈率44.1%，观察组高于对照组（P < 0.05），见表2。根据POP-Q评分，观察组治疗后阴道前壁Aa点恢复程度优于对照组（P < 0.05），观察组治疗后阴道后壁Ap点恢复程度优于对照组（P < 0.05），见表3。以C点为参照点，观察组治疗后子宫脱垂程度平均值显著高于对照组（P < 0.05），见表4。
表 2 2组治疗疗效比较[n（%）]Table 2. Comparison of curative effect between two groups [n（%）]组别 n 治愈 有效 无效 观察组 72 50（69.4） 14（19.4） 8（11.1） 对照组 68 30（44.1） 23（33.8） 15（22.1） 表 3 2组阴道前后壁情况比较[（$\bar x \pm s $ ），cm]Table 3. Comparison of the anterior and posterior vaginal walls between the two groups [（$\bar x \pm s $ ），cm]组别 n 阴道前壁 阴道后壁 治疗前Aa（cm） 治疗后Aa（cm） 治疗前Ap（cm） 治疗后Ap（cm） 观察组 72 −1.12 ± 1.07 −2.51 ± 0.56* −2.17 ± 0.96 −2.73 ± 0.51* 对照组 68 −0.96 ± 1.35 −1.49 ± 1.19* −1.68 ± 1.39 −2.09 ± 1.05* 与治疗前比较，*P < 0.05。 表 4 2组治疗前后子宫脱垂情况比较[（$\bar x \pm s $ ），cm]Table 4. Comparison of uterine prolapse before and after treatment in two groups [（$\bar x \pm s $ ），cm]组别 n 治疗前C点 治疗后C点 治疗前后子宫脱垂疗效程度 观察组 72 −3.06 ± 0.97* −5.59 ± 1.34* 2.51 ± 0.122* 对照组 68 −3.48 ± 0.62 −4.31 ± 1.03 0.85 ± 0.89 P 0.017 0 0 与对照组比较，*P < 0.05。 2.3 慢肌阶段平均值情况比较
观察组治疗后慢肌阶段平均值高于对照组（P < 0.05），说明Ⅱ类肌纤维收缩程度改善情况优于对照组，见表5。
表 5 2组治疗前后慢肌阶段平均值情况对比较（$\bar x \pm s $ ）Table 5. Comparison of the mean value of the slow muscle stage before and after treatment between the two groups （$\bar x \pm s $ ）组别 n 治疗前慢肌阶段平均值 治疗后慢肌阶段平均值 P 观察组 72 22.02 ± 9.49 30.655 ± 8.15 0 对照组 68 23.28 ± 9.47 27.38 ± 1.40 0.004 P 0.363 0.018 2.4 耐力测试阶段平均值情况比较
观察组治疗后耐力测试阶段平均值高于对照组（P < 0.05），说明肌肉耐力改善程度优于对照组，见表6，见图1，表7。
表 6 2组治疗前后耐力测试阶段平均值情况比较（$\bar x \pm s $ ）Table 6. Comparison of the mean value of endurance test before and after treatment in two groups （$\bar x \pm s $ ）组别 n 治疗前耐力测试阶段平均值 治疗后耐力测试阶段平均值 P 观察组 72 19.82 ± 8.33 27.81 ± 7.56 0 对照组 68 21.07 ± 8.78 26.39 ± 5.34 0 P 0.366 0.004 表 7 盆底肌电评估Table 7. Glazer evaluation chart阶段 指标 测试值 参考值 前静息阶段 平均值 6.44↑ 2～4 μV 变异性 0.10 < 0.2 快肌（Ⅱ 类肌）测试阶段 快速收缩时间 0.26 < 0.5 s 最大值 25.21↓ 35～45 μV 快速放松时间 12.80↓ 30～40 μV 慢肌（Ⅰ类肌）测试阶段 平均值 10.13↓ 25～35 μV 变异性 0.67↑ < 0.5 s 耐心测试 平均值 0.28↑ < 0.2 变异性 0.18 < 0.2 后 10 s/前 10 s比值 0.75↓ 0.8～1.0 后静息阶段 平均值 3.90 2～4 μV 变异性 0.06 < 0.2 3. 讨论
本研究中，子宫脱垂患者Glazer评估大部分有异常，主要表现为慢肌数值、耐力测试降低，常伴有阴道前后壁的膨出。联合治疗组对于阴道前后壁膨出程度、子宫脱垂程度、肌力改善程度优于传统生物反馈电刺激组。子宫脱垂的原因主要是由于支持结构疏松薄弱、筋膜韧带等结缔组织松弛[6]。依据“干船坞”理论得知，子宫脱垂不仅需解决肌肉松弛问题，还需改善盆底筋膜、韧带。筋膜、韧带是一种纤维肌性组织，由平滑肌、胶原蛋白、弹性蛋白等组成，支撑盆腔器官的稳定性和可塑性。胶原蛋白、弹性蛋白的丢失、成纤维细胞弹性或胶原蛋白代谢紊乱被认为是子宫脱垂发病重要病因[7-10]。生物反馈电刺激主要针对盆底的慢肌训练，进而对肌肉耐力有一定的疗效。但是电流刺激强度在人体组织中存在衰减，治疗深度有限，对于伴随深层肌肉松弛的子宫脱垂患者疗效欠佳[11-12]。
射频技术最早用于皮肤领域，是目前非侵入方式治疗皮肤松弛的首选方式 [13]，改良后的射频治疗仪器也被用于外阴和阴道治疗[14]。射频治疗能使现有胶原立即收缩，并随后激活成纤维细胞，使新生胶原生成，提升盆底受损的筋膜、韧带等结缔组织的弹性、强度，此外，局部温度升高，使血管扩张、毛细血管开放、氧气增加和引流得到改善，可这种现象可以改善静脉丛的循环，从而改善整个盆腔血液循环[15-18]，因此对于盆底结缔组织可起到修复作用。在本研究中，前期使用生物反馈电刺激着重进行盆底肌肉锻炼，增强肌肉稳定性，后期进行妇科射频治疗修复子宫筋膜韧带等以达到巩固、延长治疗效果的目的。其治疗探头能精细控制能量，最大限度地减少组织损伤和患者不适，结合本研究中无不良反应发生，故射频治疗应用于女性盆底康复是安全、有效的[19]。
综上所述，正常盆底依赖完整的肌肉、结缔组织的相互作用，维持动态平衡，传统盆底生物反馈电刺激的治疗仅针对盆底肌进行锻炼，疗效是有限的，联合射频治疗之后，对于改善子宫脱垂的症状更有优势。妇科射频治疗的引进使治疗方案更优化，增加临床疗效，且无创、安全，值得推广。
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图 1 2组患者并发症发生占比柱状图
Figure 1. Histogram of the proportion of complications between two groups
表 1 损伤控制实施方法步骤
Table 1. Implementation methods and steps of injury control measures
步骤 方式方法 1 对于腹腔内大血管损伤、胃肠穿孔、肝脏破裂、胰腺损伤的患者，均进行手术治疗。其中肝脏破裂患者采取填塞、结扎等方式，不进行修补于切除；若存在腹腔内大血管损伤、胃肠穿孔则需在短时间内进行手术修补、温和，若存在胰腺损伤，需将胰十二指肠切除，闭锁胰管，不进行胃肠重建。患者在短时间内进行修补吻合。若患者存在胰腺损伤，需闭锁胰管切除胰十二指肠，不进行胃肠重建。若患者需进行二期手术，则不关闭腹腔。患者若存在致命性外伤，需立即进行修复手术，并关闭腹腔，进行止血治疗。 2 对于骨折患者，进行外固定治疗；对于腰椎爆裂导致椎管前受压的患者，首先进行简单的减压治疗，若存在大血管损伤，立即进行修补、血管吻合，手术过程中若难度较大，给予短期内插管治疗。 3 若患者出现脑疝，立即采用颅脑钻孔予以减压，确保患者机体功能处于正常状态，保证其生命，体征平稳、安全。 4 对于存在大出血的患者，对患者血管需立即进行缝合，并进行止血操作，避免患者发生大出血进一步加重机体损害。 
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表 2 快速康复实施方法步骤
Table 2. Methods and steps of rapid rehabilitation implementation
步骤 方式方法 1 患者入院后即在快速康复理念下开展术前宣教及心理疏导，予以多模式镇痛，增加患者舒适度。根据患者个体情况选择合适的麻醉方式。 2 在术后1～2 d内，患者应根据预定的功能锻炼计划，进行以限制活动为主的活动。在术后3～14 d内，笔者会指导患者进行呼吸功能锻炼、床上坐起及下床活动等，活动幅度由小到大，力度逐渐增强，次数逐渐增多。同时，会向患者及其家属发放有关疾病知识手册，其中包含健康内容，注意事项等，让其了解所需在意的内容及有关行为事项，并解答他们的疑虑。为了方便患者之间的交流和互相学习，我们会建立相关的病友健康群，并在群中按时提醒患者进行康复训练，提供指导和解答。 3 患者出院后，通过电话、门诊等方式每2周进行1次随访，持续8周，于患者出院后6个月对其进行最后1次随访，了解其伤口愈合情况，日常生活锻炼情况，并对其康复锻炼内容予以指导，嘱咐其定期复诊于后续主义事项。通过这种方式，能够及时了解患者的恢复情况，并提供必要的指导和支持，帮助患者更好地恢复健康。
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表 3 2组患者围术期各项指标比较（$ \bar x \pm s $）
Table 3. Comparison of perioperative indicators between two group patients（$ \bar x \pm s $）
组别 n 凝血功能恢复时间（h） 乳酸恢复时间（h） 体温恢复时间（h） 手术时间（min） 术中出血量（mL） A组 55 12.75±2.86 12.53±2.42 8.74±1.25 190.75±34.36 1982.46±434.25 B组 53 16.85±3.74 15.96±2.74 12.85±1.63 170.36±34.59 2385.74±500.23 t / 6.415 6.902 14.733 3.073 4.479 P / <0.001* <0.001* <0.001* 0.003* <0.001* *P < 0.05。
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表 4 2组患者各时点ISS评分、mb、CK、HMGB1水平比较（$ \bar x \pm s $）
Table 4. Comparison of ISS scores，mb，CK，and HMGB 1 levels at each time point between two groups （$ \bar x \pm s $）
组别 术前术后
1d ISS
评分差值术前术后
7d ISS
评分差值术前术后1d
mb（μg/L）
评分差值术前术后7d
mb（μg/L）
评分差值术前术后1d
ck（U/L）
评分差值术前术后7d
ck（U/L）
评分差值术前术后1d
HMGB1（pg/mL）
评分差值术前术后7d
HMGB1（pg/mL）
评分差值A组 −8.60±5.35 −11.56±4.67 −187.33±103.47 −275.83±130.47 −426.16±317.40 −965.37±307.16 −0.69±0.75 −1.11±0.73 B组 −5.76±5.92 −8.95±5.05 −128.77±94.38 −128.77±94.38 −255.24±330.05 −666.91±335.35 −0.42±0.90 −0.53±0.83 t 2.616 2.788 3.069 3.898 2.743 4.826 1.693 3.828 P 0.010 0.006* 0.003* <0.001* 0.007* <0.001* 0.093 <0.001* *P < 0.05。
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表 5 2组患者术后并发症发生情况及单因素分析[n（%）/（$ \bar x \pm s $）]
Table 5. two occurrence of postoperative complications and univariate analysis[n（%）/（$ \bar x \pm s $）]
因素 分类 未发生 发生 χ2/t P 治疗康复措施 A组 48（59.26） 7（25.93） 9.003 0.003* B组 33（40.74） 20（74.07） 性别 男 58（71.60） 19（70.37） 0.015 0.902 女 23（28.40） 8（29.63） 受伤类型 胸部损伤 18（22.22） 4（14.81） 4.352 0.361 四肢及盆骨骨折 26（32.10） 11（40.74） 合并颅脑损伤 19（23.46） 4（14.81） 脊柱骨折 12（14.81） 3（11.11） 腹部损伤 6（7.41） 5（18.52） 年龄（岁） 40.83±9.04 40.20±8.78 0.368 0.714 凝血功能恢复时间（h） 16.85±3.74 12.75±2.86 6.415 <0.001* 乳酸恢复时间（h） 15.96±2.74 12.53±2.42 6.902 <0.001* 体温恢复时间（h） 12.85±1.63 8.74±1.25 14.733 <0.001* 手术时间（min） 170.36±34.59 190.75±34.36 3.073 0.003* 术中出血量（mL） 2385.74±500.23 1982.46±434.25 4.479 <0.001* 术前ISS评分（分） 22.01±4.02 21.14±3.89 1.144 0.255 术前mb（μg/L） 891.35±65.15 887.68±6.12 0.297 0.767 术前CK（U/L） 1455.39±330.45 1450.53±310.96 0.079 0.937 术前HMGB1（mg/L） 2.55±0.70 2.51±0.68 0.298 0.766 *P < 0.05。
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表 6 Logistic回归分析指标赋值情况
Table 6. Assignment of indicators in Logistic regression analysis
变量 变量类型 赋值情况 并发症 因变量 1=发生，2=未发生 治疗康复措施 分类变量 1=A组，2=B组 凝血功能恢复时间（h） 连续数值变量 / 乳酸恢复时间（h） 连续数值变量 / 体温恢复时间（h） 连续数值变量 / 手术时间（min） 连续数值变量 / 术中出血量（mL） 连续数值变量 /
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表 7 导致并发症发生的Logistic回归分析
Table 7. The Logistic regression analysis leading to the occurrence of complications
变量 B S.E. Wald χ2 P OR OR 95%CI 治疗康复措施A组 2.224 1.079 4.247 0.039* 9.240 1.115～76.576 凝血功能恢复时间 0.081 0.071 1.319 0.251 1.084 0.944～1.245 乳酸恢复时间 0.001 0.093 0.000 0.989 1.001 0.835～1.201 体温恢复时间 0.074 0.165 0.202 0.653 1.077 0.78～1.487 手术时间 −0.002 0.007 0.096 0.756 0.998 0.984～1.012 术中出血量 0.000 0.001 0.232 0.630 1.000 0.999～1.001 *P < 0.05。
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