临床案例主要衍生于丰富的病历记录，是医务工作者对临床上不同疾病的体征、症状、诊断和治疗进行记录所得的成果 ^[1]。当前很多医学院校虽然广泛开展基于案例的学习模式（case-based learning，CBL），但在实践过程中许多学科缺乏成熟的经典案例库；案例素材多为教师个人收集整理，随意性强、缺乏规范性；案例库资源不足、质量参差不齐等问题极大地影响CBL教学的效果^[2]。因此，如何将纷繁复杂的临床案例进行系统化、规范化的收集整理？如何以更好的形式呈现案例，并形成整合化的知识体系？如何将案例应用于临床实践，且体现临床诊疗的思维过程与人文情怀？已成为高等医学教育领域关注的热点问题。

思维导图（The mind map）又名“心智图”，由20世纪60年代英国学者Tony Buzan首先提出^[3]。它以图形为载体，体现思维的发散与联系，运用线条、符号、词汇、图像等形式将知识脉络或思维过程生动地呈现在1个网络结构图上，把零散的知识按照一定的逻辑或类别加以整合，形成1套完整的知识系统^[4]。运用思维导图这一表达发散性思维的有效工具，可把烦琐的文字信息变成层次分明的图文结构，更清晰地梳理知识框架和逻辑脉络，启发学习者主动思考，引导其更高效地储存和提取有价值的信息，从而提高了学习深度和效率^[5]。

鉴于CBL和思维导图的优势，若将二者有机结合，并运用X-mind等信息化技术手段加以归纳和整理，构建案例型思维导图库，不仅有助于学生理解繁杂的理论知识、建立清晰的思维逻辑；而且能促进教师丰富教学元素、优化教学过程，加强基础知识与临床应用之间的联系，提高教学质量和效率。

1.   对象与方法

1.1   问卷调查

以昆明医科大学在校师生为研究对象，参考医学及其相关专业大学生学习积极主动性问卷^[6]和新课程有效教学评价表^[7]的基础上，通过“问卷星”制作并发布调查问卷，了解我校师生CBL教学的开展情况、案例资料的来源途径、学习中存在的主要问题、以及对于构建临床案例思维导图库的需求和看法。

1.2   行动研究

利用昆明医科大学第一附属医院病案室丰富的临床案例资源，收集、筛选临床案例，并将典型案例按神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、生殖系统、运动系统、内分泌系统和感觉器官系统10个类别进行收集整理；同时，发挥思维导图逻辑清晰、生动简洁的优势，借助X-mind工具软件将典型案例的病史线索、诊疗过程、相关辅助检查的原始资料等进行有序化加工与导入，绘制成电子版的思维导图，从而开发构建出1个《基于系统器官的临床案例思维导图库》，以供学生学习和教师教学时使用。

1.3   等组对比研究

选取昆明医科大学2020级临床医学专业2个本科班学生为研究对象，1班为对照组，2班为实验组，人数均为74人。2组学生在年龄、性别、前续课程成绩等方面无明显差异，且由同1位教师授课。以泌尿系统《肾功能不全》章节为例^[8]，对照组采用传统的以教师讲授为主的教学模式；实验组采用CBL+思维导图汇报的教学模式。章节教学内容完成后分别向2组学生发放同一套试卷进行随堂考试，检测学习效果。

1.4   统计学处理

使用SPSS 26.0软件分析考试成绩，计量资料以均数±标准差（$\bar x \pm s $）表示，采用独立样本t检验；计数资料以数值和百分比表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   问卷调查

通过“问卷星”发布电子问卷，回收到237份有效问卷，其中学生问卷223份，教师问卷14份，调查结果见表1。

表  1  构建基于系统器官的临床案例思维导图库的需求及看法（1）

Table  1.  Attitude and view of constructing the clinical case mind map database based on system organs （1）

问题	选项	小计	比例（%）
1.老师还是学生	学生	223	94.09
	老师	14	5.91
2.是哪个年级的学生	大一	75	33.63
	大二	71	31.84
	大三	34	15.25
	大四	3	1.35
	大五	0	0.00
	研究生	40	17.94
3.通过哪些途径接触到临床案例	课堂上老师引入的案例	210	94.17
	课外阅读文献或查阅资料时	108	48.43
	自己或身边人生病时的亲身经历	129	57.85
	其它	9	4.04
4.接触的案例呈现形式	文字	193	86.55
	思维导图	95	42.60
	其它	9	4.04
5.更喜欢用来研究临床案例的方式	文字	53	23.77
	思维导图	164	73.54
	其它	6	2.69
6.是否自主制作过思维导图	是	172	77.13
	否	51	22.87
7.是否觉得使用思维导图逻辑会更清晰	是	205	91.93
	否	18	8.07
8.在授课中临床案例资料的来源	网络查找	13	92.86
	医院案例查询	9	64.29
	自己编写	5	35.71
	其它	0	0.00
9.在当前的CBL教学中如何呈现临床案例	文字	14	100
	思维导图	8	57.14
	其它	1	7.14
10.教学时用什么方式呈现临床案例更利于学生学习	文字	1	7.14
	思维导图	12	85.71
	其它	1	7.14
11.课堂上的案例教学是否达到预期	是	12	85.71
	否	2	14.29
12.利用临床案例教学会提高您/学生的学习兴趣吗	可以	216	91.14
	一般	19	8.02
	不可以	2	0.84
13.利用临床案例教学会提高您/学生的学习效率吗	可以	217	91.56
	一般	16	6.75
	不可以	4	1.69
14.利用临床案例教学会帮助您/学生进一步掌握理论知识吗	可以	216	91.14
	一般	18	7.59
	不可以	3	1.27

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表  1  构建基于系统器官的临床案例思维导图库的需求及看法（2）

Table  1.  Attitude and view of constructing the clinical case mind map database based on system organs （2）

问题	选项	小计	比例（%）
15.利用临床案例教学会帮助您/学生将理论与实践相结合吗	可以	220	92.83
	一般	15	6.33
	不可以	2	0.84
16.学习临床案例会帮助您/学生提高团队协作能力吗	可以	205	86.50
	一般	29	12.24
	不可以	3	1.27
17.学习临床案例使您/学生提高临床思维能力和临床工作能力吗	可以	222	93.67
	一般	13	5.49
	不可以	2	0.84
18.您/学生学习临床案例之后的整体感受是什么	知识点散乱	157	66.24
	找不到关键点	163	68.78
	不知道学习的意义	40	16.88
	掌握的很好	47	19.83
	其它	2	0.84
19.您会在课后去整理课堂上的临床案例吗	会，很好整理	31	13.90
	会，但不能完整记下信息	95	42.60
	想记，但不知道该记什么	92	41.26
	不会，好像没什么意义	5	2.24
	其它	0	0.00
20.您觉得接触到的临床案例有什么缺点	不太真实	60	25.32
	不太全面	142	59.92
	感觉挺好的，没什么缺点	81	34.18
	其它	1	0.42
21.思维导图可以帮助您/学生学习和梳理临床案例吗	可以	212	89.45
	一般	23	9.70
	不可以	2	0.84

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2.2   案例库建设情况

借助X-mind软件，将典型案例的病史线索、诊疗过程、相关检查绘制成电子版思维导图。每1个临床案例都包括有“原始文字版”和“思维导图电子版”2种呈现形式，构建起图文结合、双版面对照的《基于系统器官的案例型思维导图库》。该案例库包含10大系统的100个案例，案例目录及示例见图1～图3。

图  1  《基于系统器官的案例型思维导图库》的案例目录

Figure  1.  Catalog of system organ-based case-based mind map database

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图  3  泌尿系统临床案例“思维导图版”摘录示例

Figure  3.  Example of " Mind Map version " excerpt of clinical case of urinary system

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图  2  泌尿系统临床案例“原始文字版”摘录示例

Figure  2.  Example of "original text version" excerpt of clinical case of urinary system

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2.3   应用效果评价

完成章节教学后，用同1套试卷（共15题，每题1分）对实验组与对照组进行随堂考试，检测学习效果。结果表明，实验组学生的平均成绩为（10.22±2.66）分，与对照组（8.22±3.39）分，相比明显提高（P < 0.05），见图4。并且从考试成绩分布来看，与对照组相比，实验组不及格人数（<9分）比例下降，合格（9～12）分及优秀（13～15）分的人数比例均有所增高；且根据χ²检验结果，对照组和实验组之间各分数段构成比存在统计学差异（χ² = 10.183，P < 0.01）；继而对各分数段进行组间比较，结果显示<9分和9～12分的分数段2组之间的差异具有统计学意义（P < 0.05），见表2。由此可见，基于系统器官的临床案例思维导图库的开发与应用取得了良好的教学效果。

图  4  2组学生平均成绩直方图

与对照组比较，^*P < 0.05。

Figure  4.  The histogram of average score of the two groups of students

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3.   讨论

医学是1门理论性与实践性都很强的科学，需要医学生能够将已经具备的基础知识与临床实践有机结合，达到理论指导实践，实践推动理论不断深化的目的^[9]。因此，CBL教学以学生为主体、临床案例为依托、问题为导向，将理论与实践相联系，成为了沟通基础与临床的桥梁，在医学教育领域被广泛应用^[10]。而要顺利开展CBL教学，必需依托于适宜的临床案例；优秀的案例在医学教育、临床运用和科学研究等领域中发挥着重要作用。本研究问卷调查显示，从学生的角度来看，有94.17%的临床案例来自课堂上老师的讲解；但86.55%为文字呈现，只有42.6%为思维导图呈现。同时，66.24%的学生认为学习临床案例后感觉知识点散乱，68.78%认为找不到关键点；而有59.92%的学生认为目前接触到的临床案例不太全面，25.32%者觉得不太真实。从教师的角度来看，目前教师授课中临床案例资料92.86%来源于网络查找，64.29%为医院案例查询，还有35.71%是自己编写；但绝大部分老师通过文字呈现，仅有57.14%者采用思维导图进行呈现；85.71%的教师认为思维导图更利于学生学习。由此可见，教师的临床案例资源不足，收集查找费时费力；案例质量参差，真实性低；案例的呈现方式单一、不够规范等是制约CBL教学的痛点问题。而学生的问题主要在于CBL学习中知识点散乱，找不到关键点和临床思路；接触到的案例大多以文字形式呈现，枯燥繁杂、不易阅读，难以激发学习兴趣。因此，依托临床真实案例资源、创新案例呈现模式、优化CBL教学过程有着巨大的意愿及需求，开发构建《基于系统器官的临床案例思维导图库》是必要且可行的。

思维导图是1种符合人类大脑思考方式的发散性思维工具；其运用图文并茂的策略，把主题关键词与图像、颜色等建立记忆链接，充分运用左右脑的功能，在科学与艺术、逻辑与想象之间进行脑力激荡，促进学习及工作效率的提升^[11−12]。目前，思维导图在国内外已经被大多数人所接受，并广泛应用于教育、商业、社会服务等领域，取得了非常好的效果^[13−14]。本项目以“思维导图”为载体，基于“格式塔理论”^[15]，通过X-mind工具软件实现临床案例的系统化、图像化、逻辑化呈现；把烦琐的文字信息变成层次分明、生动简洁的图文案例，从而引导学生梳理知识框架、构建逻辑脉络，在“心中有谱”“脑中有图”的过程中实现所学知识的意义构建，受到了学生的认可和欢迎^[[16−17]。问卷调查显示，有73.54%的学生更喜欢用思维导图来进行临床案例分析；91.93%的学生认为完成思维导图或查看他人制作的思维导图能使逻辑更清晰；85.71%的教师认为用思维导图呈现临床案例更利于学生学习；89.45%的学生认为思维导图有助于更好地梳理临床案例。同时，考试成绩分析也表明，实验组学生成绩较对照组明显提高。由此可见，“用”是最好的学习途径，在绘制思维导图的过程中，学生将多学科知识有机整合，从宏观上把握知识框架，从细节上梳理临床思路；将上千字的临床案例概括为简洁明了、逻辑清晰的图文成果，实现了图文减负、提高了学习效率。同时，临床案例中既涉及学科知识、实践技能之间的交叉整合，也涵盖了社会心理、道德修养、医学伦理等领域的相关问题^[18−19]。案例型思维导图库的建设及运用，能让教学双方在案例情境所营造的模拟体验中，感悟医者仁心的职业素养，潜移默化地培养医学人文精神，从而实现医学人才培养三维目标的要求。

表  2  2组学生考试成绩分数段分布情况 [n（%） ]

Table  2.  The test score distribution of the two groups of students [n（%） ]

组别	不及格（<9分）	合格（9～12）分	优秀（13～15）分	χ2	P
对照组（n=74）	41（55.41）	25（33.78）	8（10.81）	10.183	<0.01*
实验组（n=74）	22（29.73）a	37（50.00）a	15（20.27）
与对照组比较，aP < 0.05；*P < 0.05。

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综上所述，基于系统器官的临床案例思维导图库的开发与应用，不仅能有效解决CBL课程案例资源匮乏的问题，促进教师丰富教学资源；而且图文减负与逻辑赋能相结合，能帮助学生化繁为简，促使疾病案例可视化、隐性知识点显性化、临床思维逻辑化的达成，有助于学生提高学习深度和效率，实现师生的共同成长与进步，值得推广应用。