Application and Evaluation of Day Care Laparoscopic Cholecystectomy
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摘要:
目的 基于云南曲靖地区胆囊切除患者手术情况，分析和讨论日间腹腔镜胆囊切除术（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）的安全性和可行性。 方法 回顾性选择曲靖市第一人民医院2019年9月至2020年10月收治的行腹腔镜胆囊切除术患者77例作为研究对象，按照手术管理流程的不同，将77例患者分为ALC组（n = 38）和传统腹腔镜胆囊切除术（traditional laparoscopic cholecystectomy，TLC）组（n = 39），比较2组患者术前一般情况，手术安全性、卫生经济学、满意度指标。 结果 2组患者在病例特点、性别、年龄、手术时间、术中出血、术后并发症、术后满意度的差异均无统计学意义（P > 0.05），2组患者术前等待时间、住院时长和住院费用的差异有统计学意义（P < 0.05），其中ALC组在术前等待时间、住院时间较TLC组明显减少，ALC组在手术费用方面较TLC组明显下降。 结论 精准微创外科操作下配合延续性护理服务、多模式镇痛理念、快速康复理念的围术期管理，能显著缩短术前及住院时长、降低住院费用、并且无术后并发症的增加，故ALC是可实践，安全有效，有益患者、地区医疗资源的。可结合各地实际情况开展。 Abstract:Objective To analyze and discuss the safety and feasibility of ambulatory laparoscopic cholecystectomy （ALC） based on the surgical situation of gallbladder resection patients in Qujing, Yunnan. Methods A retrospective analysis was conducted on 77 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy at the First People's Hospital of Qujing City from September 2019 to October 2020. Based on the different treatment methods, the 77 patients were divided into the ALC group （n = 38） and the traditional laparoscopic cholecystectomy （TLC） group （n = 39）, and comparisons were made on the general preoperative conditions, surgical safety, health economics, and satisfaction indicators of the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups of patients in terms of medical history, gender, age, surgery time, intraoperative bleeding, postoperative complications, and postoperative satisfaction （P > 0.05）. The differences in preoperative waiting time, length of hospital stay, and hospital costs were statistically significant between the two groups （P < 0.05）, with the ALC group showing a significant reduction in preoperative waiting time and hospital stay compared to the TLC group, and a significant decrease in surgical costs compared to the TLC group. Conclusion Precise minimally invasive surgical procedures combined with continuous postoperative care services, multi-modal pain management concepts, and fast recovery concepts in perioperative management can significantly shorten the preoperative and hospital stay duration, reduce hospital costs, and avoid an increase in postoperative complications. Therefore, ALC is practical, safe, effective, and beneficial to patients and regional medical resources. It can be implemented in combination with the actual situation in different regions. -
Key words:
- Day surgery /
- Laparoscopic cholecystectomy /
- Curative effect /
- Implementation
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神经外科的患者，尤其是肿瘤专科医院神经外科的患者，常见疾病多采取择期手术、放疗、化疗等方法进行治疗，且疾病特点多为治疗时间长，有呕吐、电解质失衡等营养缺乏症状，导致大部分患者需要静脉使用甘露醇、氯化钾、脂肪乳等特殊药物，这些药物浓度高、外周血管刺激非常大，且一旦药物外漏可能导致局部皮肤严重损伤，给患者带来巨大的痛苦和医疗风险。
当部分患者因各方面原因无法留置深静脉导管时，正压静脉留置针就成为输液治疗的首选输液工具，而甘露醇、氯化钾、脂肪乳等特殊药物刺激性强，浓度高，易导致各种并发症[1]，严重影响正压静脉留置针的留置时间，导致部分患者无法达到72 h，影响治疗。为保证患者治疗，降低正压静脉留置针并发症、保障有效留置时长、减轻患者痛苦、降低医疗成本，云南省肿瘤医院神经外科使用局部涂抹湿热烧伤膏的方法，来预防正压静脉留着针的并发症，延长留置时间，取得显著效果。
1. 资料和方法
1.1 一般资料
选取2020年3月1日至9月1日期间，昆明医科大学第三附属医院神经外科收治的200例采用正压静脉留置针输注甘露醇、氯化钾、脂肪乳等特殊药物治疗的患者，纳入标准：（1）穿刺材料为正压静脉留置针（江西三鑫医疗科技生产，规格型号：FZY-0322G）；固定敷料为3 L透明膜（4 cm×6 cm）；穿刺位置为手背、前臂静脉；（2）穿刺前，患者穿刺部位血管、皮肤无损伤及炎症。（3）患者年龄18～80岁；（4）研究期间患者每日输入甘露醇、含10%氯化钾的注射液、20%脂肪乳注射液，输入液体总量 ≤ 1500 mL。采用随机数表法随机将入选患者分为两组，观察组中，男43例，女57例，年龄18～72岁，平均年龄为（50.5±6.4）岁；对照组中，男45例，女55例，年龄22～80岁，平均年龄为（45.4±7.9）岁；2组患者均知晓研究内容，明确研究目的，并签署知情同意书。2组的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
实施常规护理，采取措施为：（1）输液开始前，评估穿刺部位无液体渗漏、静脉炎、皮肤肿胀、血栓形成等并发症发生后（发生并发症拔出导管），采用5 mL注射器，抽取给0.9%氯化钠注射液3～5 mL冲管后开始输液；（2）输液完成后，采用5 mL注射器，抽取125 U/mL稀肝素（肝素钠12500 U + 0.9%氯化钠注射液100 mL）3～5 mL封管；（3）根据静脉治疗标准，限制患者留置时间 > 72 h（留置时间达72 h拔出导管）。
1.2.2 观察组
除采取对照组的常规护理外，患者均再由3 L透明敷贴近心端边缘（离贴膜边缘1～2 cm）开始，沿静脉走向外用湿热烧伤膏（产自汕头市美宝制药有限公司，国药准字Z20000004，规格：10 g/支），厚度约1～2 mm，涂抹范围约4 cm×15 cm，外层包裹保鲜膜，每日2次，保留时间 ≥ 1 h后去除。
1.3 观察指标
对2组患者使用正压静脉留置针留置时间、留置期间所发生并发症进行观察并记录。
1.4 统计学处理
数据用SPSS统计学软件处理数据，计数资料用例数和百分比（n）%表示，组间差异采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者正压静脉留置针留置时间
患者静脉正压静脉留置针留置时间1～72 h，发生并发症时立即拔除。因患者输入药物为强刺激性、高浓度药物，留置时间 = 72 h，无并发症者也给予拔出导管，以避免发生并发症。留置时间小于72 h和等于72 h的患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
表 1 2组患者正压静脉留置针留置时间的比例[n（%）]Table 1. The proportion of the positive pressure venous indwelling needle indwelling in the two groups [n（%）]组别 n 留置时间 = 72 h 留置时间 < 72 h χ2 P 对照组 100 76（76.0） 24（24.0） 14.559 0.000* 观察组 100 95（95.0） 5（5.0） *P < 0.05。 2.2 患者对正压静脉留置针输液的满意度比较
采用2种方式护理后，对照组患者对正压静脉留置针输液的满意率为78%，而观察组患者的满意率高达96%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 2组患者对正压静脉留置针输液的满意情况比例[n（%）]Table 2. The proportion of patients in the two groups who are satisfied with the positive pressure intravenous indwelling needle infusion [n（%）]组别 n 非常满意 基本满意 不满意 满意率 χ2 P 对照组 100 50（50.0） 28（28.0） 22（22.0） 78（78.0） 14.252 0.000* 观察组 100 78（78.0） 18（18.0） 4（4.0） 96（96.0） *P < 0.05。 2.3 患者发生正压静脉留置针输液并发症比较
拔管后观察患者留置导管部位是否发生并发症液体渗漏、静脉炎、皮肤肿胀、静脉血栓情况，比较并发症发生率情况，对照组患者并发症发生率为34%，而观察组患者并发症发生率仅为4%，2组差异具有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表 3 2组患者并发症发生情况比例[n（%）]Table 3. Proportion of complications in the two groups of patients [n（%）]组别 n 液体渗漏 静脉炎 皮肤肿胀 血栓形成 并发症发生率 对照组 100 11（11.0） 6（6.0） 15（15.0） 2（2.0） 34（34.0） 观察组 100 1（1.0） 1（1.0） 2（2.0） 0（0.0） 4（4.0） χ2 29.094 P 0.000* *P < 0.05。 3. 讨论
在临床实际工作中，许多肿瘤患者因深静脉血栓、上腔静脉压迫征、感染、凝血功能异常等因素，导致无法留置深静脉管，而根据《中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会WS/T433-2013静脉治疗护理操作技术规范》[2]，经钢针输入甘露醇、含10%氯化钾的注射液、20%脂肪乳注射液等特殊药物为禁忌症，因此昆明医科大学第三附属医院神经外科采用而经正压静脉留置针输注上述特殊药，但在输注过程中也常易发生液体渗漏、静脉炎、皮肤肿胀、血栓形成等并发症，致使留置时间缩短[3]，经常无法达到72 h，非预期拔管率高，这些并发症轻者导致患者留置导管肢体疼痛、麻木，重则还可能导致局部肌肉、组织坏死，甚至肌腱僵硬、关节功能障碍，反复穿刺也给患者带来很大痛苦和经济负担[4]。
所以，针对肿瘤医院神经外科经正压静脉留置针输注高刺激性、高浓度等特殊药物导致的常见并发症及留置时间短的问题，寻找一种既有较好的预防效果，又可尽量延长正压静脉留置针时间的药物，具有重要的临床实用价值和意义。
1962年，Winter等[5-6]研究发现，上皮的表层细胞活动在湿润环境下能够得以促进加强，从而加速伤口的愈合，这一重大发现创造了现代医学的“湿性愈合理论”。
而相关研究表明，作为祖国瑰宝之一的中药，在治疗多种难愈性创面方面，具有独特的优势，疗效显著[7]。美宝湿润烧伤膏作为一种框架结构剂型的中成药外用软膏[8]，主要成分为：黄莲、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳。具有清热解毒、活血化瘀、止痛生肌和解痉消炎的功效[9-10]。美宝湿润烧伤膏可在创面形成保护膜，使得细胞避免脱水[11-12]，从而创面能够保持湿润，同时能够使得创面与外界环境隔离，从而维持创面所需要的湿性环境。这种环境有助于创面的表皮干细胞再生及分化[13]，可使得创面组织中的VEGF、bFGF、EGF等因子表达水平得以提高[14]，改善创面微循环[15]，提升其免疫能力[16]，阻挡细菌侵袭，从而防止感染[17]。此外，研究发现，美宝湿润烧伤膏可对成纤维细胞的过度分化增殖产生抑制作用，可以减少形成瘢痕的几率[18]。还有相关报道称，美宝湿润烧伤膏可减轻创面的色素沉着[19]。所以，美宝湿润伤膏目前在压疮、烧伤皮肤创面、糖尿病足、放射性皮肤损伤等多种复杂难愈创面的治疗中得到广泛应用，并取得显著疗效[20]。
笔者本次研究通过观察入选的200名患者，随机分为观察组100例和对照组100例，观察组采用湿热烧伤膏，沿静脉走向涂抹浅正压静脉留置针所留置静脉近心段表面，每日2次。对照组实施常规护理，不采取额外措施。统计发现，观察组患者正压静脉留置针留置时间达到72 h的例数为95例，对照组为76例，病例明显增多（P < 0.05）。观察组并发症发生率中，液体渗漏为1例、静脉炎1例、皮肤肿胀2例、血栓形成为0例；对照组并发症发生率则为，液体渗漏为11例、静脉炎6例、皮肤肿胀15例、血栓形成为2例，并发症发生比例明显下降（P < 0.05），患者对正压静脉留置针输液满意度观察组为96%，对照组为78%，患者满意度也有显著提升（P < 0.05）。
综上所述，美宝牌湿润烧伤膏，对肿瘤医院神经外科经正压静脉留置针输注高刺激性、高浓度药物甘露醇、脂肪乳、氯化钾等特殊药物导致的常见并发症及留置时间短方面的问题，有很好的预防效果，为降低特殊药物导致的正压静脉留置针非预期拔管提供新的选择，且经济实惠，值得临床借鉴、推广。
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图 1 2组患者出院1月后满意度调查的独立样本Kruskal-Wallis检验
Figure 1. Kruskal-Wallis test of independent samples of the satisfaction survey of the two groups of patients 1 month after discharge
表 1 2组患者术前观察指标的分析比较[$\bar x \pm s $/n（%）]
Table 1. Analysis and comparison of preoperative observation indexes between the two groups[$\bar x \pm s $/n（%）]
项目 观察组（ALC）
n=38对照组（TLC）
n=39t/χ2 P 年龄（岁） 43.16±11.61 42.69±12.55 0.169 0.866 性别 男 8（21.1） 10（25.6） 0.226 0.634 女 30（78.9） 29（74.4） 疾病类型 胆囊结石 34（89.5） 34（87.2） 0.098 0.754 胆囊息肉 4（10.5） 5（12.8） 
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表 2 2组患者手术相关指标的分析比较（$\bar x \pm s $）
Table 2. Analysis and comparison of operation-related indicators between the two groups（$\bar x \pm s $）
项目 观察组（ALC）n=38 对照组（TLC）n=39 t P 术前等待时间（h） 34.97±4.83 41.79±4.56 6.378 <0.001* 手术时间（min） 46.03±8.98 45.08±7.94 0.492 0.624 术中出血量（mL） 12.50±5.90 11.54±4.61 3.054 0.085 住院时间（h） 18.16±2.76 93.28±13.13 34.948 <0.001* 住院费用（元） 7823.67 ±405.5710183.80 ±810.8216.216 <0.001* *P < 0.05。
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表 3 2组患者术后并发症分析比较[n（%）]
Table 3. Analysis and comparison of postoperative complications between the two groups [n（%）]
项目 观察组（ALC）
n=38对照组（TLC）
n=39χ2 P 有并发症 3（8.1） 4（10.3） 0.105 0.746 无并发症 35（91.9） 35（89.7）
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表 4 2组患者出院1月后满意度调查的非参数检验[n（%）]
Table 4. Nonparametric test of satisfaction survey of two groups of patients after one month of discharge[n（%）]
项目 观察组（ALC）
n=38对照组（TLC）
n=39H P 非常满意 20（52.6） 23（59.0） 0.187 0.665 满意 12（31.6） 10（25.6） 一般 4（10.5） 3（7.7） 不满意 2（5.3） 3（7.7）
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