Efficacy of Microvascular Decompression for Moderate to Severe Hemifacial Spasm and the Influencing Factors of Delayed Resolution
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摘要:
目的 探讨面神经显微血管减压术对中重度面肌痉挛疗效及延迟治愈的相关影响因素。 方法 选取安康市中心医院神经外科收治的2018年5月至2023年5月接受面神经显微血管减压术治疗的中重度面肌痉挛患者60例。观察患者临床疗效、术后并发症，并根据临床疗效将其分为立即治愈组与延迟治愈组，利用多因素Logistic回归分析患者延迟治愈的影响因素。 结果 60例患者中，立即治愈47例、延迟治愈13例，术后发生感染2例、听觉障碍2例、低颅压综合征1例、面瘫2例，并发症发生率为11.67%。立即治愈组与延迟治愈组病程、长期口服卡马西平、症状严重程度、注射肉毒素、血管压迫程度相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistics回归分析显示，症状严重程度、病程、血管压迫程度是延迟治愈的影响因素。 结论 病程、症状严重程度、血管压迫程度是中重度面部痉挛患者接受面神经显微血管减压术延迟治愈的影响因素，临床应密切监测以上指标并采取相应措施，使患者预后改善，生活质量提高。 Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of microvascular decompression for moderate-to-severe hemifacial spasm and the influencing factors of delayed resolution. Methods Sixty patients with moderate-to-severe hemifacial spasm who underwent microvascular decompression at the Neurosurgery Department of Ankang Central hospital from May 2018 to May 2023 were selected. Then the clinical efficacy and postoperative complications were were studied, and they were categorized into an immediate cure group and a delayed cure group based on clinical outcomes. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the factors affecting delayed recovery in patients. Results Among the 60 patients, 47 were cured immediately, while 13 were cured later. There were 2 cases of infection, 2 cases of hearing impairment, 1 case of low cerebrospinal fluid pressure syndrome, and 2 cases of facial paralysis after the procedure, resulting in a complication rate of 11.67%. There were statistically significant differences （P < 0.05） in the duration of illness, long-term use of carbamazepine, severity of symptoms, injections of Botox, and degree of vascular compression between the immediate cure group and the delayed cure group. Logistic regression analysis indicated that severity of symptoms, duration of illness, and degree of vascular compression are factors influencing delayed cure. Conclusion The course of the disease, severity of symptoms, and degree of intraoperative vascular compression are influencing factors for delayed recovery in patients with moderate-to-severe hemifacial spasm undergoing microvascular decompression of the facial nerve. Clinically, it's important to closely monitor these indicators and take appropriate measures to improve the prognosis and quality of life for patients. -
高血压是目前临床上最常见的慢性心脑血管疾病之一，进展性心室重塑是其发生心力衰竭，是心脏猝死的核心病理生理过程。交感神经兴奋与高血压间相互促进，近年来经导管去肾动脉交感神经技术作为治疗顽固性高血压的重要手段的应用价值受到挑战[1-3]，考虑经导管消融无法从血管内膜彻底毁损肾动脉壁层交感神经纤维，从而难于达到阻断过度激活的交感神经传入和传出从而影响肾交感神经持续兴奋[4-5]。那是否彻底毁损肾动脉神经后可达到改善血压并阻止组织重塑发展呢？本动物实验通过外科方法建立去肾动脉交感神经大鼠模型，观察术后高血压大鼠心脏重塑相关指标及影响因子的变化，旨在评价去肾动脉交感神经术对SHR急性期心室重塑的影响。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本实验研究对象采用的是北京维通利华公司提供雄性12周龄自发性高血压大鼠（SHR）50只，平均体重（265±12） g，随机分为左侧肾动脉神经干预组（L组10只），右侧肾动脉神经干预组（R组10只），双侧肾动脉神经干预组（D组10只），假手术组（S组10只），空白对照组（B组10只）。采用昆明医科大学实验动物学部提供的雄性12周龄普通WKY大鼠5只，平均体重（245±28） g，作为阴性对照组（F组）。所有大鼠饲养于SPF级动物实验室。
1.2 方法
1.2.1 大鼠无创血压及血浆RAAS因子测量
采用北京软隆生物技术有限公司提供BP-2010无创鼠尾血压计于术前，术后1周、2周、3周、4周、5周、6周测量每只大鼠血压，心率。同期抽血采用Elisa法测血浆血浆PRA、Ang II、ALD 等RAAS相关因子水平等。
1.2.2 大鼠肾动脉去神经模型构建[6]
各组大鼠于手术前完善术前准备。术前用10%水合氯醛0.03～0.05 mL/kg进行腹腔注射麻醉。仰卧位固定大鼠后，腹部备皮，碘伏消毒，行腹正中切口，暴露双侧肾的肾动脉，游离肾动脉并剥除其周围组织及留取标本，再以无菌棉球蘸取10%苯酚酒精溶液分别按分组准确擦拭左侧或右侧或双侧肾动脉游离端。复位内脏，青霉素冲洗腹腔后关闭腹腔。假手术组大鼠同样方法麻醉、开腹，暴露双侧肾的肾动脉后，将内脏复位。置于温箱中麻醉复苏，清醒后置笼喂养。术后1周内每天注射80万 U青霉素预防感染。
1.2.3 大鼠HW/BW（心脏体重质量比）值测算及大鼠心肌厚度测量
饲养6周后用10%水合氯醛麻醉所有大鼠，仰卧位固定，开胸、腹，取大鼠心脏组织，生理盐水冲洗心脏各腔室残留血液，用滤纸吸干表面，剥除多余的结缔组织后置于分析天平上称重，计算心脏重量与大鼠体重比值HW/BW。将取下的大鼠心脏沿冠状面剖开暴露心房、心室最大面，取游标卡尺量取各样本心尖部心肌组织厚度，并记录。
1.2.4 心脏、肾脏组织RAAS相关因子检测
取心室肌组织用于行western blot法检测ACE、AngⅠ、AngⅡ、ALD含量相对值进行比较分析，同时与心肌厚度行相关性分析。取处理侧肾脏实质组织以免疫组化方法定性检测AngⅠ、AngⅡ及NA（去甲肾上腺素）表达水平。
1.2.5 肾动脉周围剥离组织及肾动脉干病理检测
将处理组实验大鼠肾动脉周围剥离组织及肾动脉干进行染色并光镜下观察肾动脉周围神经留存情况。
1.2.6 大鼠心肌HE及Masson染色
将大鼠心脏标本按组织病检切片及染色要求处理。HE染色后光学显微镜观察心肌形态学及组织学改变，心肌细胞排列顺序及间质纤维组织增生情况，并拍照。
1.3 统计学处理
采用SPSS软件进行统计分析，计量资料以
${{\bar x}} \pm {{s}}$ 表示，各组间差异用方差分析比较，相关分析采用PEARSON线性相关分析，P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 实验动物基础状态及围术期血压变化情况
手术处理组实验大鼠均成功完成模型构建23只，术中肾动脉撕裂急性失血死亡围手术期因5只，围手术期死亡2只，模型构建成功率77%，其余各组实验动物均成活至6周观察期，见表1。SHR不同分组围术期收缩压及舒张压等血压值的变化呈现术后明显降低，又逐渐恢复，至第六周时又恢复到基线水平的趋势变化，见图1。
表 1 基础各实验组大鼠体重、心率比较（${{\bar x}} \pm {{s}}$ ）Table 1. Baseline parameters of differential rat groups（$\bar x\pm s $ ）组别 n 体重（g） 心率（次/min） 阴性对照组 5 282.40 ± 9.84 422.40 ± 39.70 空白对照组组 10 284.90 ± 15.91 424.30 ± 56.98 假手术组组 10 282.90 ± 15.57 421.60 ± 79.95 手术处理组 30 281.20 ± 15.40 423.43 ± 36.15 
图 1 图1.SHR大鼠围术期收缩压（SBP）及舒张压（DBP）的变化趋势D0组：空白对照组，S组：假手术组，DL左侧处理组，DR组：右侧处理组，DB组：双侧处理组。Figure 1. Variation trend of systolic blood pressure and diastolic pressure in peri-operative period2.2 去肾动脉神经处理对血浆RAAS相关因子水平影响
不同处理组围术期血浆PRA，AngⅡ，ALD浓度水平变化见图2。图中显示手术组3个RAAS相关因子经去肾动脉神经处理后均出现下降趋势，相关因子循环浓度水平处理前后比较均显示显著差异PRA[（244.40±11.5）vs （228.23±7.5），P < 0.05]；AngⅡ[（4.10±0.35）vs （3.41±0.28），P < 0.05]；ALD[（133.44±6.98） vs （119.85±4.12），P < 0.05]。空白对照组及假手术组相关因子围术期变化未见显著差异。
图 2 不同处理组围术期血浆PRA，AngⅡ及ALD浓度变化比较Figure 2. Comparison of change concentration in blood plasm PRA，AngⅡand Ald among different groups2.3 各组间大鼠心肌厚度及HW/BW值的比较
统计学组间对比分析后显示空白对照组和假手术组大鼠的心肌厚度及HW/BW比值与手术干预组相比有显著差异；表3及图3显示左侧处理组及右侧处理组大鼠的心肌厚度及HW/BW值显著高于双侧手术组。左侧手术组与右侧手术组大鼠的心肌厚度及HW/BW值差异无统计学意义，假手术组大鼠与空白对照组相关指标，差异无统计学意义（P > 0.05），见表2～表3、图3～图4。
表 3 各组间大鼠心肌厚度及HW/BW值比较（${{\bar x}} \pm {{s}}$ ）Table 3. Comparison of ventricular muscle thickness and HW/BW among different groups （$\bar x \pm s $ ）组别 n 心肌厚度（mm） HW/BW（mg/g） 未去神经处理组 20 5.12 ± 0.35 12.58 ± 0.37 去神经处理组 23 4.03 ± 0.37 12.06 ± 0.52 
图 3 各组间大鼠心肌厚度及HW/BW值比较Figure 3. Comparison of ventricular muscle thickness and HW/BW among different groups表 2 各组间大鼠心肌厚度及HW/BW值比较（${{\bar x}} \pm {{s}}$ ）Table 2. Comparison of ventricular muscle thickness and HW/BW among different groups （$\bar x \pm s $ ）组别 n 心肌厚度（mm） HW/BW（mg/g） 左侧处理组 8 4.11 ± 0.34 12.34 ± 0.29 右侧处理组 8 4.24 ± 0.39 12.31 ± 0.28 双侧处理组 7 3.70 ± 0.13 11.46 ± 0.46 假手术组 10 5.15 ± 0.26 12.57 ± 0.25 空白对照组 10 5.10 ± 0.21 12.59 ± 0.49 阴性对照组组 5 2.98 ± 0.16 11.38 ± 0.37 
图 4 各组间大鼠心肌厚度及HW/BW值比较Figure 4. Comparison of ventricular muscle thickness and HW/BW among different groups2.4 去肾动脉神经处理对组织RAAS相关因子影响
心室肌组织用于行western blot法检测ACE、AngI、AngII、ALD含量相对值进行比较分析结果（表4），结果分析显示不管是左侧组还是右侧组ACE、AngI、AngII、ALD含量相对值均较双侧处理组水平增高，且有显著差异，总手术处理组相关因子水平较假手术组明显降低。多因素相关性分析显示，大鼠心肌组织RAAS相关因子含量与血压、HW/BW及心肌厚度之间相关性有显著意义，且呈正相关性趋势，尤其是与心肌厚度呈明显正相关（表5）。不同处理组间大鼠肾脏组织免疫组化定性分析检测结果见图5。定量显色水平对比（表6）。肾脏AngI、AngII阳性物定位于远曲小管胞浆内，去甲肾上腺素（NA）定位于肾集合管胞浆内，定性分析结果显示手术处理组（D组）AngI、AngII，NA阳性物显色水平低于假手术组（S组），阴性对照组最低。免疫组化定量组间对比分析提示手术处理组AngⅠ，AngⅡ及NA IOD值显著低于空白对照及假手术组，差异有统计学意义（P < 0.05），结果也显示阴性对照组相关指标阳性表达最低。
表 4 各组间大鼠心肌组织ACE、AngI、AngII、ALD的比较（$\bar x\pm s $ ）Table 4. Comparison of AngII，AngI，ALD，ACE among different group （$ \bar x\pm s$ ）组别 n AngII AngI ALD ACE 左侧处理组 8 1.42 ± 0.05 1.42 ± 0.08 1.41 ± 0.09 1.41 ± 0.08 右侧处理组 8 1.49 ± 0.11 1.40 ± 0.77 1.41 ± 0.76b 1.39 ± 0.89 双侧处理组 7 1.18 ± 0.04 1.17 ± 0.04 1.13 ± 0.05 1.13 ± 0.05 假手术组 10 1.96 ± 0.15 1.95 ± 0.15 1.92 ± 0.14f 1.90 ± 0.11 空白对照组 10 2.00 ± 0.18 1.96 ± 0.17 1.95 ± 0.17 1.93 ± 0.15 阴性对照组 5 0.65 ± 0.08 0.56 ± 0.11 0.58 ± 0.11g 0.49 ± 0.08 总处理组 23 1.37 ± 0.15 1.34 ± 0.13 1.32 ± 0.15 1.31 ± 0.15 表 5 大鼠心肌RAAS相关因子含量与血压、HW/BW及心肌厚度之间相关性分析Table 5. Correlation analysis among AngII，AngI，ALD，ACE with blood pressure，HW/BW and ventricular muscle thickness项目 AngI AngII ALD ACE r P r P r P r P 收缩压 0.674 0.001 0.667 0.001 0.707 0.001 0.722 0.001 舒张压 0.744 0.001 0.722 0.002 0.747 0.001 0.780 0.001 HW/BW 0.701 0.002 0.752 0.001 0.708 0.001 0.741 0.001 心肌厚度 0.914 0.001 0.908 0.001 0.912 0.001 0.906 0.001 
图 5 不同处理组大鼠肾脏组织因子免疫组化定性分析。WKY组：阴性对照组，D0组：空白对照组，S组：假手术组，D组：手术处理组。Figure 5. Qualitative analysis of the factor in pathological sections of kidney tissue by Immunohistochemistry表 6 不同处理组大鼠肾脏组织因子免疫组化IOD值对比分析（${{\bar x}} \pm {{s}}$ ）Table 6. Comparison analysis IOD of tissue factor in kidney by immunohistochemistry （${{\bar x}} \pm {{s}}$ ）组别 AngⅠ AngⅡ NA 阴性对照组WKY（n = 5） 0.11 ± 0.01 0.12 ± 0.00 0.06 ± 0.01 空白对照组D0（n = 10） 0.29 ± 0.02 0.36 ± 0.02 0.16 ± 0.01 假手术组S（n = 10） 0.28 ± 0.01 0.35 ± 0.01 0.17 ± 0.14 手术处理组D（n = 23） 0.18 ± 0.01 0.30 ± 0.01 0.13 ± 0.01 2.5 肾动脉周围剥离组织及肾动脉干病理检测
将处理组实验大鼠肾动脉周围剥离组织及肾动脉干进行染色并光镜下观察肾动脉周围神经留存情况，见图6。
图 6 不同组肾动脉周围剥离组织病理切片观察A：未做去肾动脉神经处理的肾动脉周围可见神经组织分布；B：做了去肾动脉神经处理的肾动脉周围未见明显见神经组织分布。Figure 6. Comparison of the pathological sections of tissue around renal artery by HE stain in different groups2.6 大鼠心肌HE染色形态学分析
将各组大鼠心脏石蜡切片HE染色在×100显微镜下观察其形态（图7）。图7D可以看出，假手术组大鼠心肌细胞肥大，排列紊乱，间质水肿；而图7A及图7B可见，左侧处理组及右侧处理组大鼠心肌细胞部分肥大，排列较紊乱，但较假手术组及空白对照组程度稍有缓解；从图7C观察示双侧处理组大鼠心肌局部细胞肥大程度较单纯左侧组及右侧组缓解。
图 7 不同组大鼠心肌病理切片HE染色观察A：左侧处理组大鼠心肌HE染色；B：右侧处理组大鼠心肌HE染色；C：双侧处理组大鼠心肌HE染色；D：假手术组大鼠心肌HE染色。Figure 7. Comparison of the pathological sections of ventricular tissue by HE stain in different groups2.7 大鼠心肌masson 染色形态学分析
将各组大鼠心脏石蜡切片行masson染色后于显微镜下观察结果见图8。从图8A可见处理组大鼠心肌细胞肥大，纤维组织增生；图8D假手术组大鼠的心肌细胞肥大，其间纤维组织增生，走行紊乱；
图 8 不同组大鼠心肌病理切片masson染色观察分析A：左侧处理组大鼠心肌；B：右侧处理组大鼠心肌；C：双侧处理组大鼠心肌；D：假手术组大鼠心肌。Figure 8. Comparison of the pathological sections of ventricular tissue by Masson stain in different groups3. 讨论
高血压引起的心力衰竭及心脏猝死及其它危害越来越受到人们重视，其核心环节是交感兴奋状态下进展性的心室重塑。因此，具备降血压和降低交感兴奋双重作用的降压药物较单纯具降压作用的药物更具临床应用价值。RAAS交感神经支配、负责多个系统的动态平衡机制，RAAS神经系统平衡失调可激发诸多不利的病理生理影响[7-8]。全身交感神经的持续激活在高血压促发的心脏重塑进展中起着重要的作用[9-10]。
肾脏交感神经作为全身交感神经重要组成部分，脊髓发出传出与传入神经纤维包绕着肾动脉壁层外膜，中枢交感神经系统发出刺激通过传出神经作用于肾脏，传出与传入交感神经的相互反馈致使肾脏在分泌RAAS相关因子紊乱从而影响血压及靶器官功能及结构的改变[8-9]。本实验采用文献报道的去肾动脉神经法[6]构建SHR去肾动脉交感神经模型，利用物理及化学手段彻底消除肾交感神经的传出与传入，尽力阻断中枢神经与肾脏靶分泌器官的相互反馈及高交感神经作用位点。在实验中，我们通过病检观察发现肾动脉周围无残余的神经组织，证实通过该方法去肾动脉交感神经较为彻底有效，旨在为了彻底毁损肾交感传出传入神经传递神经递质后，观察影响心脏重塑相关指标变化。消除了传统经导管消融法从肾动脉内膜消融去神经化程度不全的嫌疑及混杂干扰因素[3]。
本实验从宏观及微观角度观察心室的结构及重量，心肌细胞的形态，以及细胞间纤维组织的增生程度来了解各组大鼠心室重塑的程度，并进行组间比较。虽然，围术期观察6周的血压变化未显示去除肾动脉神经能产生持续有效降低血压的效应，甚至观察期内就恢复到基础状态，但组织病理学观察发现不同处理组间大鼠心肌重塑程度相关指标有显著差别，经过去肾动脉交感神经术处理的高血压大鼠对比未经处理的高血压大鼠的心脏重塑指标改善，包括HW/BW值及心肌厚度显著降低，镜下心肌肥大，排列紊乱及间质纤维增生紊乱情况较为减轻；并且完全处理组较部分处理组心室重塑相关指标缓解的情况更为明显；说明去肾动脉交感神经术对自发性高血压大鼠的心室重塑进展有着明显的延缓及下调促进因子水平作用，并且去神经化的完全程度与心室重塑的缓解情况可能相关。该结果与近期研究提示的去肾动脉交感神经术后对心脏重塑缓解效应可能独立于血压下降的变化而存在 [2-3]，甚至患者心脏舒张功能及心力衰竭临床症状得到明显改善[11-13]。本实验结果与上述临床研究结果相符合，且从组织病理学改善指标独立于血压变化得到明确证实。
相关的临床研究数据亦指出，RAAS相关因子活性减低程度与相关通路参与并引起心肌结构产生变化影响相关[14]，本实验中通过去神经化处理后同步检测循环水平及组织水平的RAAS相关因子活性表达，结果显示去神经处理大鼠心肌组织中RAAS相关因子（ACE、AngI、AngII、ALD）表达水平降低，且含量变化与心肌厚度，心肌细胞肥大及排列紊乱程度，间质增生等重塑指标明显呈正相关关系。肾脏组织RAAS相关因子的定性与定量分析也显示去肾动脉神经能显著下调肾脏组织RAAS相关因子活性表达水平。持续更新的临床研究结果[15-16]证实该项技术在对顽固性高血压患者心力衰竭及相关并发症的防治提供了新的思路及研究热点方向。
本研究缺陷在于，本研究仅为观察对比研究，去肾动脉神经对心室重塑缓解作用维持的持久性及临床应用指导价值尚需更长久实验观察证实，具体缓解心脏重塑的信号通路调控机制尚需进一步深入探讨。
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图 1 立即治愈组典型术中图片
A： 单一血管压迫神经；B： 责任血管与神经间隙用Teflon垫片隔离（Ⅶ：面神经，Ⅷ：听神经，Ⅸ：舌咽神经，BS：脑干）。
Figure 1. Typical intraoperative photos of the immediate cure group
图 2 延迟治愈组典型术中图片
A：复合血管压迫神经；B：责任血管与神经间隙用Teflon垫片隔离（Ⅶ：面神经，Ⅷ：听神经，Ⅸ：舌咽神经，VA：椎动脉，虚线代表VA压迫责任血管形成的复合压迫）。
Figure 2. Typical intraoperative photos of the delayed cure group
表 1 延迟治愈的单因素分析[n（%）]
Table 1. Single factor analysis of delayed cure group [n（%）]
项目 立即治愈（n = 47） 延迟治愈（n = 13） t/χ2 P 性别 男 20（42.55） 6（46.15） 0.054 0.817 女 27（57.45） 7（53.85） 年龄（岁） 43.68±3.19 43.91±3.24 0.229 0.819 病程（a） 3.07±1.03 5.48±1.72 6.379 <0.001* 症状严重程度 中度 30（63.83） 3（23.08） 6.833 0.009* 重度 17（36.17） 10（76.92） 面部痉挛侧别 左 27（57.45） 7（53.85） 0.054 0.817 右 20（42.55） 6（46.15） 术后并发症 5（10.64） 2（15.38） 0.223 0.637 高血压病史 有 4（8.51） 2（15.38） 0.535 0.465 无 43（91.49） 11（84.62） 责任动脉 粗 22（46.81） 5（38.46） 0.287 0.592 细 25（53.19） 8（61.54） AMR监测 消失 23（48.94） 4（30.78） 1.626 0.444 部分消失 18（38.30） 6（46.15） 无变化 6（12.77） 3（23.08） 长期口服卡马西平 否 29（61.70） 4（30.77） 3.937 0.047* 是 18（38.30） 9（69.23） 注射肉毒素 否 28（59.57） 3（23.08） 5.432 0.020* 是 19（40.43） 10（76.92） 血管压迫程度 单一血管压迫 35（74.47） 3（23.08） 11.582 <0.001* 复合血管压迫 12（25.23） 10（76.92） *P <0.05。 
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表 2 延迟治愈的Logistics回归分析
Table 2. Logistics regression analysis of delayed cure group
变量 回归系数 标准误 Wald χ2 P 95%CI 病程（连续变量） 0.983 0.359 7.508 0.006 2.672 （1.323～5.398） 症状严重程度（分类变量） 2.558 1.158 4.883 0.027 12.911（1.335～124.838） 是否长期口服卡马西平（分类变量） −0.835 1.078 0.600 0.439 0.434 （0.052～3.590） 是否注射肉毒（分类变量） −0.065 1.110 0.003 0.954 0.937 （0.107～8.251） 血管压迫程度（分类变量） 2.368 1.186 3.990 0.046 10.678（1.046～109.062） 常量 −11.509 3.663 9.875 0.002 −
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