宫颈癌是危害全球妇女健康的第四大常见恶性肿瘤^[1]。据报道2020年全球范围内约有60.4万例宫颈癌新发病例，34.2万宫颈癌死亡病例，其中近85%病例出现在发展中国家^[1]。在我国2020年宫颈癌新发和死亡病例已达11万和5.3万人，分别占全球宫颈癌疾病负担的18.2%和15.5%。目前，宫颈癌防控工作已成为我国重大公共卫生问题^[2]。

宫颈癌筛查可大大降低宫颈癌患者死亡率（80%以上），被公认为是宫颈癌防控工作通常应用主要手段之一^[3]，为了进一步提高我国宫颈癌筛查的覆盖率，达到消除宫颈癌的目标，2021年颁布的《中国妇女发展纲要（2021-2030）》^[4]中明确指出2030年中国宫颈癌筛查覆盖率需达70%以上。因此，河北省保定市自2021年启动了市级人工智能宫颈癌筛查预防项目。本文报告2021下半年保定市35～64岁农村已婚妇女的筛查结果分析，旨在了解人工智能辅助宫颈癌筛查的效果及存在问题，为该地区宫颈癌防控工作提供科学的筛查宫颈癌的补充数据与资料和完善筛查策略提供新的经验和参考依据。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

2021年7月至2021年12月，从河北省保定市选择3个县，普查县内已婚农村妇女（35～64岁），共计10865例合格女性。研究对象均为自愿参加。排除已明确诊断为宫内上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌的患者。

1.2   检查项目

主要包括（1）妇科检查；（2）细胞学检查。宫颈脱落细胞检查采用宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）；（3）阴道镜检查。对于TBS分类不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上者，结合HPV检测，进一步行阴道镜检查；（4）对于阴道镜检查的可疑部位行宫颈组织病理学检查。

1.3   研究方法

使用宫颈细胞人工智能分析系统开展本项目，具体包括（1）收集TCT涂片标本：按照宁波江丰生物公司规程，使用特制的宫颈刷收集宫颈外口和颈管脱落的细胞，并将其放入保存瓶中。县级筛查点定期向妇幼保健院输送样品后，由实验员严格按照操作说明书进行离心、染色等程序。（2）阅片：利用宫颈液基细胞扫描分析系统进行初筛，云平台诊断病理专家远程会诊，当地妇幼保健机构（宫颈癌筛查中心病理科）病理诊断医生复核，形成三级复核机制。

1.4   判断标准

（1）细胞学检查：阳性指TBS描述性报告ASC-US及以上者。TBS分类法：未明确诊断意义的ASC-US，不除外鳞状上皮内高度病变（ASC-H），鳞状上皮内低度病变（LSIL），鳞状上皮内高度病变（HSIL），鳞状细胞癌（SCC），不典型腺上皮细胞（AGC）。（2）阴道镜检查：正常、异常（低度病变，高度病变，非特异性改变，可疑浸润癌，其他）。（3）宫颈组织病理学诊断：正常组、低度病变（CIN I）、高度病变（CIN II、CIN III）、原位腺癌、微小浸润癌、浸润癌。

1.5   统计学处理

使用SPSS 25.0统计软件包分析数据。分类变量比较采用χ²检验、Fisher确切概率法检验。检验水准为α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   筛检基本情况

保定市2021年总筛查人数18945例。其中，自2021年7月到12月人工智能辅助细胞学系统筛查了10865例合格女性：宫颈细胞学检查阳性率为7.96%；阴道镜异常/可疑的检出率为7.20%（表1）；不同年龄段阳性检出率的差异存在统计学意义（表2）。

表  1  2019-2021年保定市农村妇女宫颈细胞学和阴道镜检查情况分析

Table  1.  Analysis of cervical cytology and colposcopy examination of rural women in baoding city from 2019 to 2021

年份	宫颈细胞学				阴道镜
	检查 例数	阳性 例数	阳性率 （%）		检查 例数	异常 例数	异常率 （%）
2019	15993	471	2.95%		406	23	5.67
2020	14547	346	2.38%		303	22	7.26
2021（上）	8299	74	0.89%		64	10	15.63
2021（下）	10865	863	7.94%		542	39	7.20

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表  2  2021年7-12月保定市农村妇女宫颈细胞学筛查阳性率

Table  2.  Positive rate of cervical cytology Screening among rural women in baoding city from July to December 2021

年龄段（岁）	检查人数	阳性率（%）
35～44	3650	7.86%（287）
45～54	4452	8.65%（385）
55～64	2763	6.91%（191）
χ2	1486.05
P	<0.001

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2.2   细胞学检查

人工智能宫颈细胞学检查阳性检出率为7.94%，不同年份阳性检出率间的差异存在统计学意义（χ² = 858.90，P < 0.001）（详见表3）。TBS描述性报告中，ASC-US检出率为5.66%，ASC-H检出率为0.40%，LSIL检出率为1.49%，HSIL检出率为0.12%，AGC检出率为0.3%。

表  3  2019-2021年保定地区农村妇女筛查和阴道镜活检后组织病理资料[n（%）]

Table  3.  Screening and histopathological data from cervical biopsies of rural women in baoding region （2019−2021） [n（%）]

筛查情况	2019（n = 15993）	2020（n = 14547）	2021上（n = 8299）	2021下（n = 10865）	χ2	P
AUS-CS+	471（2.95）	346（2.38）	74（0.89）	863（7.94）	858.90	0.001*
低度病变	10 62.53/10万	7 48.12/10万	4 48.20/10万	18 169.08/10万	14.28	0.003*
高度病变	62. 53/10万	15 103.11/10万	6 72.30/10万	20 187.86/10万	10.75	0.013*
宫颈癌	3 18.76/10万	0 0	0 0	1 9.39/10万	4.12	0.248
*P < 0.05。

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2.3   阴道镜检查结果

人工智能辅助宫颈癌筛查项目中低度病变检出率为169.08/10万，高度病变检出率为187.86/10万，宫颈癌检出率为9.39/10万。不同年份间低度病变，高度病变检出率均有统计学意义（均P < 0.05），见表3。

3.   讨论

国际癌症研究机构（IARC）研究表明，宫颈癌筛查可显著降低宫颈癌引起的死亡率（80%以上），具有明显的社会效益和经济效益^[5]。目前发达国家实施的宫颈病变筛查项目已经显著降低了宫颈癌发病率，但是大多数发展中国家和地区的宫颈病变筛查仍存在覆盖率较低、筛查质量较低等问题，宫颈癌的负担较重^[6]。我国政府已将宫颈癌防控纳入国家规划和重大疾病防控策略。值得注意的是，我国的人口基数较大、卫生资源分布不均衡，至今仍有许多妇女没有接受筛查或筛查不足，各地区的宫颈癌筛查存在巨大差异^[7]。人工智能辅助宫颈癌筛查为解决这些问题提供了新思路，它可以不间断的扫描样本，节省了阅读时间。此外，人工智能辅助阅读具有较高的灵敏度和特异度^[8]，细胞学专家还可以通过网络远程审查细胞学分类，缓解了不同地理区域的卫生资源不均等问题^[4]。因此，人工智能辅助宫颈癌筛查可以大大提高不同地区筛查率，从而有效提升人群大规模筛查的服务质量^[7]。

本项目应用人工智能辅助细胞学系统显著提高了当地细胞学阳性的检出率（7.94%），高于国家宫颈癌筛查项目的阳性细胞检出率（TBS报告为3.2%）^[8]，也高于一些发达国家^[9-10]。同时，细胞学阳性检出率也高于全国其他地区，如海南省（2.89%）^[11]、山西省（4.80%）^[12]、安徽省（3.24%）^[13]、湖北省（4.9%）^[14]，但低于广东省（8.58%）^[15]。本项目宫颈细胞学检查中LSIL检出率为1.49%，高于海南省（0.56%）^[11]和湖北省（1.2%）^[14]，HSIL检出率0.12%，与海南省（0.18%）^[11]水平相近。此外，本项目初筛阳性后阴道镜检查的异常情况检出率仅为7.20%，远远低于《指南》提供的参考标准（$ \ge $70%）^[16]，同时也低于国内其他研究中的阴道镜异常率^[11，17]。这可能和初筛假阳性率高、阳性失访病例中存在异常病例和阴道镜检查异常检测能力低等原因有关。因此，建议县级卫生医疗机构要发挥指导异常筛查结果妇女下一步临床措施的重要作用。另外，建议建立健全基层医疗机构与上级医院之间的联动机制和转诊绿色通道，提高定点医院医保治疗费用报销比例，提高妇女获得诊疗服务的可及性，从而进一步加强对筛查异常者的随访和标准化处理。

宫颈癌是目前病因明确并可早诊早治的恶性肿瘤。宫颈癌的发病有较长的癌前病变时期，对于宫颈癌前病变，如能早期发现，并给予干预治疗，治愈率几乎可达到100%。因此，及时发现癌前病变对宫颈癌的防治至关重要^[6]。本项目发现，与2019至2021年上半年的传统阅片方式相比，2021下半年的人工智能辅助细胞学系统显著提高了3个县癌前病变的检出能力。此外，本项目中癌前病变的检出率高于海南省（187.86/10万 vs 151.04/10万）^[11]，但低于全国公布的数据（223.89/10万）^[18]和其他地区，如山西省（288.15/10万）^[12]、安徽省（350.43/10万）^[13]和广东省（755.76/10万）^[15]。另外，值得关注的是，本项目宫颈癌检出率仅为9.39/10万，明显低于全国数据（26.54/10万）^[18]，也低于海南省（14.38/10万）^[11]、山西省（54.52/10万）^[12]、安徽省（16.82/10万）^[13]和广东省（46.51/10万）^[15]。考虑到三甲医院负责病理学检查，检出能力可靠，本项目结果进一步说明初筛存在假阳性率高和异常病例失访较多的问题。这提示我们需要加大健康宣教力度，采用多种形式开展宣教活动，促进广大妇女建立良好的卫生习惯，提高妇女对宫颈癌的防治意识；其次，也可以采取电话与上门追踪督促复诊，减少漏诊；再次，建立医疗召回系统和宫颈癌筛查电子健康档案，进一步加强宫颈癌筛查信息化管理，健全异常/可疑病例追踪系统，全方位加强阳性病例追踪管理，最大限度地减少“筛而不查，查而不治”的出现。

优缺点：本项目引进人工智能辅助宫颈癌筛查系统是保定市宫颈癌防控工作的一个良好开端，虽然显著提高了当地阳性细胞检出率和癌前病变检出率，但尚处于初级阶段，目前还存在一些问题，需亟待解决。除了之前提到的问题，我们还面临筛查率不足的问题，虽然任务完成率为102.7%，但是三个县总筛查率仅为10.1%（18945/188619），与适龄妇女宫颈癌人群筛查率达到70%以上的目标还有较大差距，和欧美国家的差距也较大^[19]。此外，妇科专业人手不足导致宫颈癌筛查不规范。这提示需要加大专业化队伍的培养力度，对县乡级医务工作者进行规范培训，从而提高筛查质量。另外，政府部门需要保证资金、服务人员、资源投入，充分保证宫颈癌防治服务的可持续性和实施有效性。

综上所述，项目筛查中发现了很多问题，但这也为后面工作的改进提供了方向，希望通过对人工智能辅助宫颈癌筛查的不断探索和改进，能显著提高当地宫颈癌筛查覆盖率和筛查质量，为保定市以及国家宫颈癌防控策略提供新的经验和参考依据。