The Analysis of Exposure and Influencing Factors of Pyrethroid Pesticides in Rural Women during Different Pregnancy Stages in Xuanwei，Yunnan Province
-
摘要:
目的 了解农村妇女每个孕期暴露于拟除虫菊酯类农药的情况。 方法 自2014年12月至2016年12月间在宣威农村地区选取2个乡镇，招募216名怀孕至分娩的妇女入组，在妇女孕早、中、晚3期进行问卷调查，并使用超高效液相色谱串联质谱法检测妇女各孕期尿样拟除虫菊酯类农药代谢产物3-PBA和cis/trans-DCCA，用SPSS进行重复测量方差分析，对妇女2个孕期拟除虫菊酯类农药暴露水平及其影响因素进行分析。 结果 （1） 大部分孕期妇女孕期仍然务农且自我报告孕期未接触主动接触农药，报告自己在孕期接触过农药的妇女3个孕期均未超过1.4%。然而实验室检测发现拟除虫菊酯类农药孕早、中、晚3期暴露率均超过90%，孕全程均暴露于拟除虫菊酯类农药的暴露率为67.1%。实验室检出率明显高于问卷调查结果；（2） 妇女孕早、中、晚3期尿拟除虫菊酯类农药代谢产物3-PBA中位数分别为3.61 ng/L、3.60 ng/mL、3.57 ng/mL， cis/trans-DCCA中位数分别为49.10 ng/mL、45.45 ng/mL、47.45 ng/mL。3个孕期拟除虫菊酯类农药暴露处于国内中等水平，超过国外大多数报道。重复测量方差分析妇女孕期拟除虫菊酯类农药暴露，结果显示，孕妇居住地、受教育程度与妇女3个孕期拟除虫菊酯类农药代谢产物值之间存在交互作用（F孕期×孕妇居住地=3.183、F孕期×孕妇受教育程度=2.731，P < 0.05），不同孕期cis/trans-DCCA浓度的孕妇民族组间效应差异有统计学意义（F孕妇民族=4.497，P < 0.05），可认为孕期汉族的cis/trans-DCCA检出较少数民族高。孕早、中期cis/trans-DCCA测定结果均高于孕晚期测定结果（LSD法P < 0.05）。卡方检验尚未发现妇女年龄、民族、受教育程度、工作情况、居住地、家庭年收入、季节性与孕期拟除虫菊酯类农药暴露间差异有统计学意义（P > 0.05）。 结论 本研究发现宣威农村妇女大多对农药暴露的认知程度低，绝大多数妇女存在拟除虫菊酯类农药不同程度的暴露，而且，孕早、中期暴露水平明显高于孕晚期，当地妇女居住地、受教育程度、家庭年收入对不同孕期妇女拟除虫菊酯类农药暴露水平有影响。建议在农村地区加强孕期健康教育，提高孕期健康意识，加大环境农药监测与管控力度，减少妇女孕期拟除虫菊酯类农药暴露。 Abstract:Objective The purpose of the study is to understand the exposure of rural women to pyrethroid pesticides during each pregnancy stage. Methods From December 2014 to December 2016, 216 pregnant and postpartum women with the average age between 24.81±5.256 years old were recruited from 2 townships in Xuanwei rural area. Results In this study, the majority of pregnant women were still engaged in farming during pregnancy and self-reported no active exposure to pesticides during pregnancy. The self-reporting exposure rates among the three trimesters were no more than 1.4%. However, Laboratory testing found that the exposure rates of pyrethroid pesticides among the three trimester of pregnancy were exceed 90.0%, and the total of 67.1% of women exposed to pyrethroid pesticides in every trimester of gestation. Women exposure rates of pyrethroid by laboratory detection were significantly higher than those by questionnaire. In the first, the second and the third trimester, the medians of urine pyrethroid metabolites 3-PBA were 3.61 ng/ml、3.60 ng/ml、3.57 ng/ml, respectively, and the medians of urine cis/trans-DCCA, pyrethroid metabolites, distributed 49.10 ng/ml、45.45 ng/ml、47.45 ng/ml, respectively. The pregnancy exposure to pyrethroid pesticides was in the middle level of domestic research, but exceeded the level of most foreign reports. The result of women who exposed to pyrethroid pesticides in each trimester of gestation by Repeated Measures Define Factor（s） showed that address, education and family income had interaction with the three trimester pyrethroid metabolites amount （F gestation×address=3.183, F gestation×education=2.731, P<0.05）, and the amount by laboratory test in the first trimester and the second trimester were higher than that in the third trimester（LSD, P < 0.05）. Chi-square test indicated that there were no significant differences in the amounts of pyrethroid exposure among women age groups, between the minority and the majority, among different education levels, between on work and stopping work, between the two towns, across different family income and among the four seasons. Conclusion Rural pregnancy women are with low awareness of pesticide in Xuan wei. The vast majority of pregnancy women are exposed to pyrethroid pesticides in varying degrees and in the middle level of domestic research. Pyrethroid exposure in the third trimester is likely less serious than the other trimesters. The address, education and family income affect the pyrethroid exposure level. Therefore, it is necessary to strengthen health education and improve the health consciousness of pregnant women to reduce pyrethroids pesticides exposure as much as possible in rural areas. -
Key words:
- Pregnancy /
- Pyrethroid pesticides /
- Exposure /
- Rural area
-
根据2022年的癌症统计数据[1]，乳腺癌依然是全球第1大癌症，女性乳腺癌的发病率继续以每年约0.5%的速度缓慢增长，是女性癌症死亡的第2大原因，仅次于肺癌。雌激素受体（estrogen receptor，ER）具有核（基因组）和非核（非基因组）功能，是乳腺癌的主要驱动因素，在大约四分之三的乳腺癌中表达，而HER2基因扩增仅在12%～15%的病例中存在[2]。如果雌激素受体（ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人类表皮生长因子受体（HER2）共同表达为阳性的乳腺癌通常称为“三阳性乳腺癌（triple positive breast cancer，TPBC）”。TPBC乳腺癌的发病率占乳腺癌亚型的10%～15%[3]。在HER2过表达的乳腺癌中，TPBC的发病年龄更早（48.0岁 VS 54.3岁，P < 0.05），而且其中PIK3CA突变率更高，TP53突变率更低，TPBC与HER2+乳腺癌之间存在着生物学的异质性 [4-5]。ER通路和HER2信号通路之间的串扰（crosstalk，CT）是TPBC在抗HER2靶向治疗或内分泌治疗时引起耐药的主要原因，治疗时可能互相干扰信号传导，靶向和内分泌治疗无法兼顾。因此，优先治疗和串扰的关键机制也在不断的研究中。
虽然抗HER2靶向治疗药物扭转了HER2阳性乳腺癌的治疗格局，但是曲妥珠单抗1 a标准辅助治疗后，15%～25%的患者仍出现复发[6]，约40%～60%的患者可以达到病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）[7-9]。一些探索性强化治疗尝试如将曲妥珠单抗治疗延长至2 a，或曲妥珠单抗与拉帕替尼（HER1和HER2双重抑制剂）或贝伐珠单抗（抗血管内皮生长因子单克隆抗体）联合使用，均未得到加倍的临床获益[10]，而奈拉替尼序贯曲妥珠单抗证明了强化辅助治疗的可行性[10]。对于HR+/HER2-乳腺癌，内分泌治疗是主要的辅助治疗手段，单药5 a内分泌治疗似乎不能满足所有患者的生存需求，高达30%的患者发生癌症复发[11]，强化或者延长辅助内分泌治疗的理论也已经融入临床治疗中。
目前，仅给予抗HER2治疗对于TPBC尚有不足。一定原因在于既往研究中TPBC往往都被归类在HER2+乳腺癌中，多在临床试验亚组分析中进行讨论，并没有针对这个分型进行独立的临床试验，近年来关于TPBC的临床试验，见表1。目前指南[12]推荐的治疗方案也多为抗HER2靶向联合化疗。尽管抗HER2靶向药物的出现彻底改善了HER2阳性乳腺癌的治疗现状，但TPBC患者病情进展后，其治疗相对比较困难，完成标准辅助强化治疗或称为辅助附加治疗，日益受到肿瘤医生的关注。由于HER2+是独立预后因素[13]，靶向升级和内分泌强化治疗已经受到重视。此外，对于那些在新辅助治疗后未达到pCR的高危患者，需要进行强化治疗。强化治疗方案的选择需要遵循现有的临床试验证据。
表 1 TPBC临床研究Table 1. Clinical Research about TPBC研究信息 入组人群 入组人数（n） 研究设计 结局 Katherine研究[22]
Ⅲ期试验在曲妥珠单抗进行新辅助化疗后未达到pCR的HER2+患者 1486（其中TPBC有
1074）T-DM1组
曲妥珠单抗组3a DFS率为88.3%VS77.0%，*P < 0.001 ExteNET研究[26]
多中心、随机、双盲
Ⅲ期试验Ⅱ～Ⅲ期、淋巴结阳性、新辅助治疗后未达pCR的HER2+患者 2840（其中TPBC有
1631）曲妥珠单抗辅助治疗后继续使用1 a奈拉替尼
曲妥珠单抗辅助治疗后继续使用1年安慰剂
2 a PFS率为93.9%VS 91.6%，*P = 0.0091
5a PFS率为90.2% VS 87.7%，*P = 0.0083
HR阳性亚组的侵袭性无病生存的HR为0.60（95%CI 0.43～0.83）SYSUCC-002研究[29]
NCT01950182
开放、非劣性、随机
Ⅲ期试验
一线转移性TPBC患者 392 曲妥珠单抗+内分泌治疗组（ET组）
曲妥珠单抗+化疗组（CT组）PFS：ET组为19.2个月，CT组为14.8个月，
*P < 0.0001PERTAIN研究[30]
NCT01491737
随机、双臂、开放、多中心Ⅱ期研究转移性TPBC患者 258 曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合AI
曲妥珠单抗联合AI
PFS：双靶组18.89个月VS单靶组15.80个月，*P =
0.0070
ALTERNATIVE研究[31]
大规模随机对照研究以前接受内分泌治疗、曲妥珠单抗治疗和化疗的转移性TPBC患者 355 曲妥珠单抗+拉帕替尼联合AI（L+T组）
拉帕替尼联合AI（L组）
曲妥珠单抗联合AI（T组）PFS：
L+T组11.0个月 VS L组8.3个月，*P= 0.0063
L组8.3个月VS T组5.7个月， P= 0.3159monarcHER研究[36]
NCT02675231
Ⅱ期试验既往晚期阶段接受过至少二线抗HER2靶向治疗的TPBC局部晚期不可手术或转移性患者 237 阿贝西利+曲妥珠单抗+氟维司群（A组）
阿贝西利+曲妥珠单抗（B组）
曲妥珠单抗+化疗（C组）PFS： A组8.3个月VS C组5.7个月，P= 0.051；B组5.7个月VS C组5.7个月， P= 0.77
OS：A组31.1个月VS C组20.7个月，P= 0.086；B组29.2个月 VS C组20.7个月，P= 0.365TAnDEM研究[40]
NCT00022672
Ⅲ期
曾用他莫昔芬治疗的转移性TPBC 207 阿那曲唑+曲妥珠单抗
阿那曲唑PFS：4.8个月VS 2.4个月，*P= 0.0016 eLEcTRA研究[39]
NCT00171847
Ⅲ期转移性TPBC 57 来曲唑
来曲唑+曲妥珠单抗TTP：3.3个月VS 14.1个月，P= 0.23 SOLTI-1303 PATRICIA
研究[32]
Ⅱ期、开放标签、多中心
研究已使用2-4个抗HER2方案（至少包括曲妥珠单抗）治疗后的HER2+局部晚期或转移性乳腺癌患者 71（其中TPBC有37） 曲妥珠单抗+哌柏西利
曲妥珠单抗+哌柏西利+来曲唑PFS6率：
42.8%（12/28）VS 46.4%（13/28），*P= 0.003NCT02657343[23]
Ib/Ⅱ期临床试验已接受过曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1作为（新）辅助或转移治疗的HER2+患者 Ⅰ期12（其中TPBC有8） 瑞博西尼+T-DM1
瑞博西尼+曲妥珠单抗
瑞博西尼+曲妥珠单抗+氟维司群仅有Ⅰ期结果：仅1例
（ 8.3 % ）患者病情稳定 > 24周；mPFS = 1.33个月LORDSHIPS研究[33]
NCT03772353
Ⅱ期临床试验
复发或转移的HR+/HER2+晚期乳腺癌 Ⅰ期15 CDK4/6抑制剂达尔西利 + 酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼 + 芳香酶抑制剂来曲唑三药联合方案 总体ORR 66.7 %
经过HER2靶向治疗一线（1L）和二线（2L）ORR：85.7 % VS 50.0 %
总体mPFS 11.3个月，1 L组PFS尚未达到，2 L组PFS为10.9个月*P < 0.05。 1. TPBC耐药重要的ER/HER通路串扰的分子机制
HR+/HER2+乳腺癌通常早期对内分泌治疗和/或HER2靶向治疗有反应，但一旦病情进展和出现耐药，多线治疗的缓解时间均有限。ER和HER2信号通路之间的串扰以及其他下游通路的参与，如PI3K和MAPK，可以导致肿瘤在整个治疗过程中改变进程。HER2的过度表达（或HER2下游信号通路）可干扰ER的表达和活性，成为HR+乳腺癌中过度表达HER2的潜在逃逸途径，从而导致内分泌抵抗状态。过表达HER信号激活的下游激酶（Akt、MAPK）在mRNA和蛋白水平上都会逆调节降低ER的表达[14]。Akt使代表ER基因转录的关键调控因子的蛋白FOXO3a失活，从而下调ER表达信号，而MAPK的激活直接导致ER降解，同时，这些下游激酶（Akt、MAPK）使ER及其辅助调节因子（AIB1等）磷酸化，使他莫昔芬等SERM（选择性雌激素受体拮抗剂）的药理作用从拮抗作用转变为激动性作用，从而导致他莫昔芬耐药性。另一个重要的机制，MAPK、PI3K等HER信号转导成员可以与ERβ相互作用，削弱其拮抗雌激素（E2）刺激ERα增殖的能力，从而削弱其对肿瘤的生长抑制作用[15]。HER通路对ER表达水平施加的这种负面调控作用的一个潜在后果是SERM内分泌治疗敏感性的降低。而反过来，有效阻断HER通路会导致HER2+乳腺癌中ER水平的增加或恢复，而重新激活的ER信号又可以成为导致抗HER2耐药的逃逸途径。经过拉帕替尼和曲妥珠单抗处理后的HER2+乳腺癌细胞中，ER或其下游信号靶点增加[16]。18%的HER2+/ER-乳腺癌经过新辅助拉帕替尼治疗2周后转化为HER2+/ER+[17]，表型的转变可能是ER和HER2通路之间串扰导致的ER信号增加成为了抗HER2治疗耐药的逃逸途径。ER通路和HER2信号通路之间的串扰机制示意图，见图1、图2。
图 1 ER通路和HER2信号通路之间的串扰机制（1）图片由Figdraw绘制。Figure 1. Crosstalk mechanism between ER pathway and HER2 signaling pathway （1）
图 2 ER通路和HER2信号通路之间的串扰机制（2）图片由Figdraw绘制。Figure 2. Crosstalk mechanism between ER pathway and HER2 signaling pathway （2）ER与HER信号通路通过其细胞膜和核，同时存在干扰，可以与HER信号成员（PI3K、AKT、MAPK、RAS等）相互作用并激活。与雌激素结合之后，非核雌激素受体（ER）直接或间接（通过G蛋白）与HER2/HER1-4二聚体相互作用，激活其下游的Ras-MAPK和PI3K-Akt通路，进而使ER和其他转录因子（transcription factor，TF）和辅助激活/辅助抑制因子（Co activation/Co restrain factors，CoA/R）磷酸化，调节基因表达[18]。此外，ER可以刺激涉及酪氨酸激酶c-Src和其他HER下游信号成员的信号级联[19]。雌激素信号还可以增加生长因子的表达，如转化生长因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）和胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF1）[20]。另一方面，研究表明，ER信号可以下调HER1和HER2的表达，增加IGF1受体的表达[20-21]。这种ER诱导的替代生长因子受体通路的过度活动是抗HER2靶向治疗有效的逃逸原因。ER和HER2信号网络之间的所有这些复杂的双向分子环路都可以“共同促进、相互伤害”，对这2个关键通路的治疗耐药性的产生，今后在潜在“二合一”的靶点的发掘和药物研究中仍需进一步探索。
2. TPBC的临床治疗
TPBC的pCR不高，且易复发和转移，需要通过强化或者附加辅助治疗来改善预后。Katherine[22]研究了在曲妥珠单抗进行新辅助化疗后未达到pCR的患者辅助性给予T-DM1的疗效。经亚组分析证实，T-DM1在激素受体状态、淋巴结状态以及新辅助抗HER2方案的应用下，其疗效均保持一致。因此，在三阳性乳腺癌患者中，如果新辅助没有达到pCR，采用T-DM1治疗将会取得良好的疗效，改善新辅助治疗的整体结果，使新辅助治疗更有意义，non-pCR成为新辅助治疗后强化治疗的重要决策点。在已经公布的HR+/HER+晚期乳腺癌包含TDM-1的临床研究中，尚未找到早期乳腺癌TDM-1与内分泌治疗联合治疗的证据，期待NCT02657343临床研究[23]的后续结果，也许non-pCR的TPBC晚期临床试验，可在T-DM1中进行探索。
ExteNET研究[24-25]主要评估了2840例HER2阳性乳腺癌患者的2 a和5 a DFS ，其中HER2+/HR+患者1631例（57.4%），入组的是复发风险高（Ⅱ-Ⅲ期、淋巴结阳性、新辅助治疗后未达pCR）的患者，在曲妥珠单抗辅助治疗后继续使用1 a奈拉替尼。在完成1 a曲妥珠单抗单药治疗后，与安慰剂相比，经过1a的奈拉替尼强化辅助治疗，2 a和5 a的浸润或死亡风险分别为33%和27%，2 a iDFS率为93.9%、91.6%，5 a iDFS率为90.2% 、87.7%。其中，HR阳性亚组的侵袭性无病生存的HR为0.60（95%CI 0.43～0.83），而在HR阴性的患者中，侵袭性无病生存的HR为0.95（95%CI 0.66～1.35）。因此，TPBC新辅助治疗后淋巴结阳性、HR阳性和NonpCR的患者使用奈拉替尼强化辅助治疗可显著获益。2021年的ESMO会议[26]公布了奈拉替尼强化辅助治疗对复发风险高的HER2阳性、HR阳性早期乳腺癌疗效的进一步结果。奈拉替尼能有效降低浸润或死亡风险，延长HER2阳性早期乳腺癌患者或复发风险高的早期TPBC患者生存期。2022版COSO指南[27]新增“强化辅助治疗”章节，对所有淋巴结阳性患者，序贯奈拉替尼是一种强化治疗方案，无论是采用H单靶还是HP双靶，都被推荐为（I/II级推荐）。对于绝经前的患者，奈拉替尼是否联合内分泌治疗更能提高疗效，这个猜想将在临床实践中得到验证。
3. 强化内分泌治疗
Luminal型通常认为预后较好，但如携带了Her-2基因扩增，即使没有腋窝淋巴结转移也被认为是中危患者，CSCO和CBCS建议，在绝经前，应该采用靶向治疗，并结合使用卵巢功能抑制药物联合他莫昔芬或芳香化酶抑制药物，以达到最佳治疗效果。目前，MonarchE研究[28]显示在HR+/HER2-乳腺癌患者中，与单独ET组相比，ET+阿贝西利组的IDFS的获益从88.7%增加到92.2%，绝对差异为3.5%，提示高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者可从CDK4/6抑制剂辅助强化内分泌治疗中获益，为HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌的强化内分泌治疗策略提供了强有力的证据，但TPBC强化内分泌治疗是否效果更好，值得探讨。
4. TPBC的靶向联合内分泌治疗
如前所述，临床试验证据提示，在HER2持续阻断的情况下，ER是HR+/HER2+乳腺癌细胞的关键逃逸途径。完全阻断HER通路，同时抑制ER通路，可能是向TPBC患者提供的最佳治疗方式[16]。因此，认为同时阻断HER2和ER通路比单独阻断某一通路更有效，就目前的临床试验总结如下。
4.1 靶向联合内分泌治疗
SYSUCC-002研究[29]是1项开放性、非劣性、Ⅲ期随机对照研究，旨在评估曲妥珠单抗联合内分泌治疗或化疗在HR+/HER2+转移性乳腺癌患者中的疗效及安全性。该研究共纳入了9个研究中心的392例HR+/HER2+乳腺癌患者，根据1∶1的比例，将受试者分成2组：1组接受SERMs或AIs再加上曲妥珠单抗治疗（ET组），另1组接受紫杉醇、卡培他滨或长春瑞滨再加上曲妥珠单抗（CT组）。在进行了30.2个月的中位随访之后，ET组的中位PFS为19.2个月（95%CI：16.7～21.7），而CT组的中位PFS则为14.8个月（95%CI：12.8～16.8），HR 0.88（95%CI：0.71～1.09），而P < 0.0001。研究结果表明，在HR+/HER2+乳腺癌的一线治疗方案中，曲妥珠单抗加内分泌治疗的疗效并不逊色于曲妥珠单抗加化疗，且联合内分泌组的毒副反应显著低于联合化疗组。这项研究为后续开展抗HER2治疗联合内分泌治疗用于HR+/HER2+乳腺癌患者的相关研究奠定了基础。
PERTAIN研究[30]旨在比较曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+芳香化酶抑制剂与曲妥珠单抗+芳香化酶抑制剂，以评估其对晚期一线三阳性乳腺癌患者的有效性及安全性。该研究采用了随机、双臂、开放式的方法，进行了多中心Ⅱ期实验。258名患者按照1∶1的比例被随机分至2组。A组：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+芳香化酶抑制剂；B组：曲妥珠单抗+芳香化酶抑制剂。总体人群的中位PFS为18.89个月，而约42%的患者没有接受任何诱导化疗。曲妥珠单抗加帕妥珠单抗联合AI的患者的PFS为21.72个月，证实在内分泌治疗的基础上，强化双靶治疗对TPBC晚期患者的治疗效果是令人满意的。
ALTERNATIVE研究[31]是另1项关于转移性TPBC的大规模随机对照研究，针对以前接受内分泌治疗、曲妥珠单抗治疗和化疗的转移性TPBC患者，结合TKI进行内分泌治疗。目的是确定曲妥珠单抗和内分泌疗法的结合是否可以提高拉帕替尼的疗效。曲妥珠单抗+拉帕替尼和AI联合治疗的晚期三阳性乳腺癌患者的PFS为11个月，显著高于单独使用拉帕替尼联合AI治疗患者的8.3个月，以及曲妥珠单抗联合AI治疗的5.6个月。曲妥珠单抗+拉帕替尼和+AI联合治疗的HR+/HER2+晚期乳腺癌患者的OS达到了46个月，提示靶向联合内分泌治疗的去化疗方案具有良好的预后，可以有效地改善晚期TPBC患者的生存率。
4.2 靶向联合内分泌治疗和CDK4/6抑制剂
目前CDK4/6抑制剂联合抗HER2药物治疗晚期TPBC患者的探索，主要集中于CDK4/6抑制剂联合曲妥珠单抗±内分泌治疗、CDK4/6抑制剂联合恩美曲妥珠单抗±内分泌治疗以及CDK4/6抑制剂联合酪氨酸激酶抑制剂 + 内分泌治疗[23, 32-37]，目前已公布研究结果二期研究主要包括monarcHER（阿贝西利 + 曲妥珠单抗±氟维司群）、SOLTI-1303 PATRICIA（哌柏西利 + 曲妥珠单抗±来曲唑）；NCT02657343（瑞博西尼 + 曲妥珠单抗）[23, 36-37]。其中，monarcHER研究是CDK4/6抑制剂联合曲妥珠单抗±氟维司群对比化疗 + 曲妥珠单抗治疗三阳性晚期乳腺癌的Ⅱ期研究，PFS作为唯一预设主要研究终点，OS作为次要研究终点之一，具有很强的临床指导意义。2022年ESMO大会公布了MonarcHER研究[36]OS最终分析。MonarcHER的研究将晚期乳腺癌患者随机分为3组：A组接受阿贝西利、曲妥珠单抗和氟维司群治疗，B组接受阿贝西利和曲妥珠单抗治疗，C组接受化疗和曲妥珠单抗治疗。这些患者均为晚期TPBC患者，曾接受过至少二线抗HER2靶向治疗。该研究纳入237例患者，于2020年公布中位随访19个月结果，PFS在预先设定双侧alpha值0.2水平上，研究达到主要终点，A组和C组mPFS分别为8.3个月 VS 5.7个月（HR 0.67，95%CI：0.45～1.00，P = 0.051），B组和C组mPFS无显著差异（5.7个月 VS 5.7个月，HR 0.94，95%CI：0.64～1.38，P = 0.77）。中位随访52.9个月时，A组、B组、C组的中位OS分别为31.1个月 VS 29.2个月 VS 20.7个月（A组 VS C组：HR 0.71，95%CI：0.48～1.05，P = 0.086；B组 VS C组：HR 0.84，95%CI：0.57～1.23，P = 0.365）。结果显示，阿贝西利+曲妥珠单抗+氟维司群较化疗+曲妥珠单抗组不仅显著延长PFS，更加取得OS显著获益，提示CDK4/6抑制剂进一步优化晚期三阳性乳腺癌治疗疗效。此外，MonarcHER研究的RNA序列分析中，在Luminal亚型晚期三阳性乳腺癌患者中看到PFS和OS获益，且预后更佳，提示未来通过内在分子亚型筛选出Luminal亚型三阳性乳腺癌，给予内分泌通路强化治疗联合抗HER2免化疗模式未来可期。
在eLEcTRA、TAnDEM等几项关于HR阳性、HER2阳性的转移性乳腺癌的研究中，抗HER2治疗联合内分泌治疗也显示相对良好的耐受性[38-40]。主要指南建议化疗联合靶向治疗仍是TPBC晚期乳腺癌患者的最佳选择。一些不能耐受化疗的患者可能会选择内分泌治疗联合抗HER2治疗。随着内分泌治疗联合抗HER2治疗在TPBC晚期乳腺癌患者中研究的增加，以及新的抗HER2药物的批准，适合内分泌治疗联合靶向治疗的合适人群将增加[41]。在2020年NCCN指南V4中，推荐内分泌治疗联合抗HER2治疗；此外，由于内分泌治疗的毒性低，该联合方案被推荐用于非内脏转移或无症状内脏转移的患者，特别是临床特征表明对内分泌治疗敏感的患者（无病间隔时间长 > 12个月，复发部位有限，疾病惰性和老年患者）。
5. TPBC的潜在治疗靶点探索
脂肪酸合成酶（fatty acid synthase，FASN）通过PI3K/AKT途径参与ER/HER2信号传导，雷帕霉素（MTOR抑制剂）可以抑制ER+/HER2+乳腺癌细胞中的脂肪酸合成酶的表达。雷帕霉素和脂肪酸合成酶抑制剂浅蓝霉素联合应用诱导了ER+/HER2+细胞的凋亡，抑制了细胞的迁移和肿瘤的发生，表明抑制mTOR-FASN轴对于三阳性乳腺癌可能是一种有效的治疗[42]。然而，mTOR抑制剂依维莫司在晚期乳腺癌的2项Ⅲ期试验（BOLERO-1和BOLERO-3）中的效果并不理想，而通过生物标志物分析PI3K通路中的体细胞突变（PIK3CA、PTEN和AKT1基因），可以更准确地预测治疗效果，使用依维莫司后，HER2+/HR+亚组的PFS获益相对较小，因此，这种抑制mTOR-FASN轴的策略仍然具有一定的潜力[43-44]。但在HR+/HER2+乳腺癌中运用效果如何尚且缺乏更多证据。
酪氨酸激酶受体IGF1R也参与了ER/HER2途径的串扰，也可能是ER+/HER2+乳腺癌的有用生物标志物。公开的基因表达数据集表明IGF1R的高表达与ER+/HER2+乳腺癌患者的无病生存期较短有关，而使用他莫昔芬和2种IGF1R靶向酪氨酸激酶抑制剂（NVP-AEW2和BMS-1）抑制乳腺癌细胞系中IGF1R和ER会导致生长抑制[45]。曲妥珠单抗的加入进一步抑制了生长，表明ER和IGF2R 靶向治疗与HER2靶向治疗相结合的方案可能是治疗ER+/HER2+/IGF1R+乳腺癌的一种方法。
6. 正在进行中的TPBC研究
我国开展的I期临床研究LORDSHIPS[33]，采用CDK4/6抑制剂达尔西利 + 酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼 + 芳香酶抑制剂来曲唑三药联合方案针对HR+/HER2+晚期乳腺癌一线和二线治疗剂量展开探索。结果显示，达尔西利 + 吡咯替尼 + 来曲唑三联疗法在在一线治疗可能获益更多，值得进一步研究。达尔西利 + 吡咯替尼 + 来曲唑三联用药为HER2和HR双阳性晚期乳腺癌患者提供一种安全有效的全口服免化疗的治疗选择。目前正在进行第2阶段扩大试验PLEASURABLE研究，以进一步验证CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗和抗HER2治疗的疗效和安全性。
口服SERD药物Giredestrant可完全拮抗ER、阻断ER信号通路、并实现ER降解，从而抑制肿瘤细胞增殖，可能会为患者带来更多的获益。HeredERA研究是1项在既往未经治疗的HER2+/ER+局部晚期或转移性乳腺癌患者中评估在妥妥双靶皮下制剂（Phesgo）+诱导化疗（紫杉类）后Giredestrant（口服SERD药物）与Phesgo联合治疗比较Phesgo（+/-内分泌治疗）的有效性和安全性的随机、开放性、多中心、Ⅲ期研究。在TPBC晚期一线患者中明确Phesgo抗HER2治疗的基础上联合内分泌治疗的疗效，并且探索联合不同内分泌治疗药物的区别，为后续临床中TPBC治疗策略的制定以及内分泌治疗药物的选择提供指导。
四川大学华西医院的1项Ⅲ期临床研究，正在全球招募既往接受乳腺癌根治性切除手术治疗的HR+/HER2+乳腺癌辅助内分泌治疗的患者，以考察阿贝西利联合内分泌治疗或安慰剂联合内分泌治疗在乳腺癌辅助治疗阶段的临床疗效和安全性。
7. 小结
TPBC是一类相对特殊的临床亚型，具有不同于其他亚型的生物学特性和生存结局。近年来，随着CDK4/6抑制剂、TKI小分子酪氨酸激酶抑制剂、T-DM1以及抗体偶联药物（ADC）相继应用于临床，在TPBC临床治疗策略的选择上，应考虑到HR与HER2 2条信号通路相互干扰和辅助强化治疗理念。一般情况下，TPBC始于靶向联合化疗，维持于内分泌联合靶向，附加于TKI的靶向强化。解救依靠ADC，PIK3CA抑制剂，以抗HER2治疗为主线。
今后的TPBC治疗的创新之路，兼顾ER和HER2信号的治疗效果，克服通路之间的串扰，更好地在 HER2 靶向治疗、内分泌治疗、化疗中选择更佳的治疗策略和组合从而使药物发挥最大作用仍是未来临床研究的重点。笔者认为，就现在看来，TPBC的强化辅助治疗选择内分泌联合双靶治疗，患者可以得到更大的获益。希望在将来，能够出现维持内分泌和靶向治疗平衡且大幅度提高患者生存的新的治疗理念和方法。
-
表 1 研究对象社会人口学特征[n（%），n = 216]
Table 1. Socio-demographic characteristics of the study subjects[n（%），n = 216]
组别 人数（构成比） 民族 汉族 174（80.2） 少数民族 42（19.8） 受教育程度 小学及以下 71（32.9） 初中毕业 118（54.4） 高中/职校及以上 27（12.7） 从事职业 务农 177（81.6） 非务农 39（18.4） 妇女孕期工作情况 孕早期 继续工作者 104（48.1） 停止工作者 112（51.9） 孕中期 继续工作者 98（45.4） 停止工作者 118（54.6） 孕晚期 继续工作者 96（44.4） 停止工作者 120（55.6） 家庭年收入（元） < 10000 32（14.8） 10 000～ 56（25.9） 20 000～ 35（16.2） 30 000～ 11（5.1） 40 000～50 000 73（33.8） 拒绝回答 9（4.2） 
下载: 导出CSV
表 2 孕期妇女拟除虫菊酯类农药自我报告暴露率与实验室检出率一致性检测
Table 2. Consistency test between self-reported exposure rate and laboratory detection rate of pyrethroid pesticides in pregnant women
孕期 问卷调查 实验室检测 Kappa值 暴露 非暴露 孕早期 暴露 2 0 0.001 非暴露 198 16 孕中期 暴露 3 0 0.001 非暴露 200 13 孕晚期 暴露 3 0 0.001 非暴露 200 13 孕全程 暴露 0 0 0 非暴露 145 71
下载: 导出CSV
表 3 妇女孕期拟除虫菊酯类农药暴露水平（ng/mL）
Table 3. Exposure levels of pyrethroid pesticides in pregnant women（ng/mL）
孕期 ≥L0D（%） P25 P50 P75 P95 最大值 最小值 3-PBA 孕早期 80.60 3.46 3.61 3.76 6.04 56.00 3.23 孕中期 84.30 3.43 3.60 3.79 4.63 22.30 3.23 孕晚期 81.00 3.40 3.57 3.76 4.94 29.30 3.24 cis/trans-DCCA 孕早期 59.70 19.60 49.10 86.70 202.00 427.00 0.95 孕中期 60.60 19.40 45.45 93.76 303.60 559.00 2.01 孕晚期 60.20 22.90 47.45 89.25 282.15 419.00 0.53
下载: 导出CSV
表 4 3个孕期拟除虫菊酯类农药暴露水平的影响因素
Table 4. Factors influencing exposure levels of pyrethroid pesticides during three pregnancy periods
组别 人数 孕期 F P 孕早期 孕中期 孕晚期 cis/trans-DCCA 孕妇居住地 倘塘镇 75 2.432±1.973 1.992±1.990 1.243±0.531 3.183 0.012* 热水镇 141 2.071±2.027 2.459±2.104 1.093±0.668 χ 2 0.000 0.000 0.371 P 1.000 1.000 0.542 孕妇民族 汉族 174 2.330±2.023 2.385±2.070 1.169±0.623 4.497 0.014* 少数民族 42 1.641±1.882 1.932±2.068 1.078±0.494 χ 2 0.065 0.494 0.000 P 0.798 0.482 1.000 3-PBA 孕妇受教育程度 小学及以下 71 1.233±0.768 1.086±0.501 1.143±0.585 2.731 0.029* 初中毕业 118 1.027±0.604 1.168±0.525 1.064±0.593 高中及以上 27 1.120±0.589 0.958±0.581 0.997±0.548 χ 2 0.541 1.150 0.651 P 0.763 0.563 0.722 注：表中$ \bar x \pm s $为对数值，*P < 0.05。
下载: 导出CSV
-
[1] Ding G,Shi R,Gao Y,et al. Pyrethroid pesticide exposure and risk of childhood acute lymphocytic leukemia in Shanghai[J]. Environ Sci Technol,2012,46(24):13480-13487. doi: 10.1021/es303362a [2] 任方方,王金斌,张倩倩,等. 氰基类拟除虫菊酯类农药检测研究进展[J]. 现代农业科技,2014,17(42):150-152. doi: 10.3969/j.issn.1007-5739.2014.18.096 [3] Du G,Shen O,Sun H,et al. Assessing hormone receptor activities of pyrethroid insecticides and their metabolites in reporter gene assays[J]. Toxicol Sci,2010,116(1):58-66. doi: 10.1093/toxsci/kfq120 [4] Erkmen B. Spermiotoxicity and embryotoxicity of permethrin in the sea urchin Paracentrotus lividus[J]. Bull Environ Contam Toxicol,2015,94(4):419-424. [5] Berkowitz G S,Wetmur J G,Birman-Deych E,et al. In utero pesticide exposure,maternal paraoxonase activity,and head circumference[J]. Environ Health Perspect,2004,112(3):388-391. doi: 10.1289/ehp.6414 [6] Kennedy D,Hurst V,Konradsdottir E,et al. Pregnancy outcome following exposure to permethrin and use of teratogen information[J]. Am J Perinatol,2005,22(2):87-90. doi: 10.1055/s-2005-837736 [7] Ostrea E M Jr,Reyes A,Villanueva-Uy E,et al. Fetal exposure to propoxur and abnormal child neurodevelopment at 2 years of age[J]. Neurotoxicology,2012,33(4):669-675. doi: 10.1016/j.neuro.2011.11.006 [8] Mytton O T,McGready R,Lee S J,et al. Safety of benzyl benzoate lotion and permethrin in pregnancy: A retrospective matched cohort study[J]. Biog,2007,114(5):582-587. [9] Xue Z,Li X,Su Q,et al. Effect of synthetic pyrethroid pesticide exposure during pregnancy on the growth and development of infants[J]. Asia Pac J Public Health,2013,25(4 Suppl): 72S-79S. [10] 齐小娟,郑明岚,邬春华,等. 宫内拟除虫菊酯类农药暴露对1岁幼儿神经发育的影响[J]. 卫生研究,2011,40(6):693-697. [11] Roberts J R,Karr C J. Pesticide exposure in children[J]. Pediatrics,2012,130(6):e1765-e1788. doi: 10.1542/peds.2012-2758 [12] Ding G D,Cui C,Chen L M,et al. Prenatal exposure to pyrethroid insecticides and birth outcomes in rural northern China,[J]. Journal of Exposure Science and Enviromental Epidemiology,2015 ,25(3): 264-270. -
下载:
![](data:image/svg+xml,<svg xmlns='http://www.w3.org/2000/svg' width='210' height='179'><foreignObject width='2000' height='100%'><div xmlns='http://www.w3.org/1999/xhtml' style='font-size:16px;font-family:Helvetica'><table>
<thead>
<tr>
<td class="table_top_border table_bottom_border2" colspan="2" align="left" valign="middle">组别</td>
<td class="table_top_border table_bottom_border2" align="center" valign="middle">人数（构成比）</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle">民族</td>
<td align="left" valign="middle">
</td></tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 汉族</td>
<td align="left" valign="middle">174（80.2）</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 少数民族</td>
<td align="left" valign="middle">42（19.8）</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle">受教育程度</td>
<td align="left" valign="middle">
</td></tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 小学及以下</td>
<td align="left" valign="middle">71（32.9）</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 初中毕业</td>
<td align="left" valign="middle">118（54.4）</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 高中/职校及以上</td>
<td align="left" valign="middle">27（12.7）</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle">从事职业</td>
<td align="left" valign="middle">
</td></tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 务农</td>
<td align="left" valign="middle">177（81.6）</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 非务农</td>
<td align="left" valign="middle">39（18.4）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle">妇女孕期工作情况</td>
<td align="left" valign="middle">
</td><td align="left" valign="middle">
</td></tr>
<tr>
<td rowspan="2" align="left" valign="middle"> 孕早期</td>
<td align="left" valign="middle">继续工作者</td>
<td align="left" valign="middle">104（48.1）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle">停止工作者</td>
<td align="left" valign="middle">112（51.9）</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2" align="left" valign="middle"> 孕中期</td>
<td align="left" valign="middle">继续工作者</td>
<td align="left" valign="middle">98（45.4）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle">停止工作者</td>
<td align="left" valign="middle">118（54.6）</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2" align="left" valign="middle"> 孕晚期</td>
<td align="left" valign="middle">继续工作者</td>
<td align="left" valign="middle">96（44.4）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle">停止工作者</td>
<td align="left" valign="middle">120（55.6）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle">家庭年收入（元）</td>
<td align="left" valign="middle">
</td><td align="left" valign="middle">
</td></tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle"> <<styled-content style-type="number">10000</styled-content></td>
<td align="left" valign="middle">
</td><td align="left" valign="middle">32（14.8）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle"> 10 000～</td>
<td align="left" valign="middle">
</td><td align="left" valign="middle">56（25.9）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle"> 20 000～</td>
<td align="left" valign="middle">
</td><td align="left" valign="middle">35（16.2）</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="middle"> 30 000～</td>
<td align="left" valign="middle">
</td><td align="left" valign="middle">11（5.1）</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left" valign="middle"> 40 000～50 000</td>
<td align="left" valign="middle">73（33.8）</td>
</tr>
<tr>
<td class="table_bottom_border" align="left" valign="middle"> 拒绝回答</td>
<td class="table_bottom_border" align="left" valign="middle">
</td><td class="table_bottom_border" align="left" valign="middle">9（4.2）</td>
</tr>
</tbody>
</table></div></foreignObject></svg>)
