护理实践教学是理论教学过渡到临床实践的关键阶段，其质量关乎护士未来的职业态度、价值情感与核心能力^[1−2]。实习护生作为护理事业未来发展的后备力量，在临床实习中，常因工作经验不足、不善于与患者沟通，使得患者对其不信任，进而产生消极情绪^[3]。2021年，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》^[4]，指出“健全医务人员培养评价制度，加强医学人文教育，以充满人文关怀的医疗服务赢得患者的信任和尊重”。因此，在护理实践教学中，加强人文教育，成为推动健康中国战略落地，打造有温度的护理服务的重要举措。

研究显示^[5]，职业尊重感及人文关怀能力的提升，可以让护生感受到个人、社会及职业带来的成就感，对促进其临床沟通能力，改善护患关系，保持职业心态的稳定具有重要意义。平行病历是医务人员在认真倾听并了解患者的痛苦经历后，对患者的病痛、情感体验、信仰及自身感触等进行描述^[6]。撰写目的是帮助医务人员深切体会患者的处境与感受，从而与患者更好的共情，认识到自己工作的价值与尊重感，并反思临床工作存在的不足，加强对患者的人文关怀。目前平行病历撰写已在国外初级保健、护理、医疗等领域应用广泛，在国内主要应用于新护士规范化培训及实习教学中，并探究其在改善护士及护生共情能力及评判性思维等方面的应用效果，本研究在护理实践教学中引入平行病历撰写培养模式，在提升护士人文关怀能力、职业尊重感等方面，取得了较好的效果，具体如下。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

采用方便抽样法，选择2021年9月至2023年2月在襄阳市某三级甲等医院实习的护生作为研究对象。本研究获得襄阳市第一人民医院伦理委员会批准（批准号：XYYYE20220088）。纳入标准：（1）专科及以上学历；（2）通过医院的理论及操作考试，成绩合格者；（3）对本研究知情同意并自愿参与；排除标准：（1）既往或目前存在精神神经障碍或沟通交流困难者；（2）实习期间不遵守医院规章制度者。剔除标准：因各种原因不能完成6次平行病历撰写任务或课堂分享缺勤≥2次。依据实习时间分组，2021年9月至2022年2月实习的60名护生为对照组，采用常规实习培养模式，2022年9月至2023年2月实习的60名护生为试验组，采用平行病历撰写培养模式。试验过程中，对照组退出2例，试验组退出4例，最终对照组58例，试验组56例。

1.2   方法

1.2.1   对照组

采用常规的实习培养模式 护生到医院开始实习后，按照学校的临床实习计划到医院常规进行岗前培训和技能培训，培训结束后护生进入临床按照轮转计划进行8个月的轮转学习。

1.2.2   试验组

在对照组的基础上，采用平行病历撰写培养模式，干预时间为 6 个月，全院各病区设教学秘书1名。教学秘书由护理部统一进行平行病历撰写培训与考核，合格者方可进行平行病历撰写带教。实习护生在病区由教学秘书负责平行病历撰写带教。要求护生在完成各项专科知识培训的基础上，在护理工作中与患者深入沟通交流并撰写平行病历，每月完成 1 份，连续撰写 6 个月。

（1）前期准备：为了帮助实习护生建立书写平行病历的基础，指导护生关注李春老师主办的叙事护理公众号，坚持每天阅读公众号内推送的文章，如《倾听您的心声》《不再担心，重拾信心》等。推荐学生观看《心灵病房》《死亡医生》《肖申克的救赎》等人文影视作品，并在群内截图打卡，对未打卡的学生电话提醒，以帮助护生从多维度理解医疗与社会、患者及患者家属之间的关系，提高人文素养。

（2）书写平行病历：由病区教学秘书指导实习护生从6大要素撰写平行病历：①案例简介；②患者特点；③存在的问题（从患者或家属的描述中去挖掘）；④叙事经过（记录患者就医的过程，患者忍受的痛苦与不易，针对患者的叙述，通过倾听、安慰、鼓励等沟通技巧及时给予回应；⑤叙事结果（记录与患者深入沟通后患者的改变）；⑥个人感受（通过关注患者因疾病带来的身心伤害，记录自身对患者病痛的思考，并反思对患者的照护过程及对护理工作的感受）。撰写平行病历前，对患者的一般情况如性别、年龄、文化程度、家庭成员、社会文化背景等进行全面了解。撰写内容详实，在书写中注意保护患者隐私。

（3）分享平行病历：由护理部总教学秘书组织观察组护生参加平行病历分享课程，病区教学秘书也参加。将平行病历通过分组讨论、教师点评的方式进行课堂分享。每月1次，每次2学时，连续6个月。第 1 次的平行病历学习来自叙事护理公众号的优秀范文，其余均为实习护生自己书写的平行病历。讨论中护理部总教学秘书及时进行答疑解惑，同时有针对性地引导实习护生思考：①此平行病历感人之处在哪里?②从中你收获了什么?③你以后遇到这类患者会怎么处理?让实习护生在学习他人撰写的平行病历中，学会人文关怀，掌握与患者沟通的技巧。

1.3   效果评价

分别于实习前及实习后1个月、3个月、6个月由护理部总教学秘书采用问卷星的形式，生成链接并发送给调查对象。答题前向调查对象解释研究目的，要求调查对象完成知情同意书阅读并点击同意后，进入正式答题界面。问卷选项全部为必答，填写完整后方可提交。对2组护生的人文关怀能力、职业尊重感水平及批判性思维能力进行评价。

1.3.1   一般资料调查表

采用自行设计的问卷，包括护生的性别、年龄、学历、家庭背景、每天学习时间、获取知识途径、有无批判性思维培训的经历等。

1.3.2   关怀能力评价量表（caring ability inventory，CAI）

由Ngozi O于1990年编制，由许娟^[7]汉化，共包括3个维度37个条目，认知维度、勇气维度，耐心维度。量表采用Likert 7级评分制，“完全反对”至“完全同意”分别记1～7分。量表总分为37～259分，总分越高表明关怀能力越强。量表Cronbach's a系数为0.832。

1.3.3   简版批判性思维量表（simple chinese version of critical thinking disposition inventory，CHDI-SCV）

由彭美慈等^[8]于2004年汉化，董文^[9]于2012年进行修订，用来评价学生的思维能力。包含3个维度18个条目：理性思维（7个条目）、认知思维（8个条目）、系统思维（3个条目）。采用Likert 6级评分法，“非常赞同”至“非常不赞同”分别计1～6分，量表得分范围为18～108分，≥72分表明具备正向批判性思维特质，大于90分表明具备强批判性思维特质。量表的整体信度为0.911，分量表的Cronbach's a介于0.801～0.854之间。

1.3.4   中文版护士职业尊重感量表（job-esteem scale for nurses in hospital，JES-HN）

该量表是由Choi等^[10]编制，由史晓普等^[11]于2021年汉化与修订。量表包含5个维度，即社会信任与尊重、职业自我认知、组织的尊重和认可、职业能力感、职业威信和未来价值，共25个条目。采用Likert 5级评分法，“完全不符合”计1分，”完全符合”计5分，得分越高提示职业尊重感越强。量表Cronbach's α系数为0.942。

1.4   统计学处理

采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用例数、百分比描述，采用卡方检验进行统计推断；计量资料以均数±标准差描述，组间比较时采用t检验；等级资料的比较采用秩和检验。采用重复测量方差分析判断各指标随时间的变化趋势。检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   一般资料调查结果

实习前2组护生一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

表  1  2组实习护生一般资料比较[n（%）/（$\bar x \pm s $）]

Table  1.  Comparison of general data between the two groups of nursing students [n（%）/（$\bar x \pm s $）]

项目	对照组（n=58）	干预组（n=56）	t/χ2	P
性别			0.052	0.820
男	7（12.07）	6（10.71）
女	51（87.93）	50（89.29）
年龄（岁）	20.16±0.91	20.14±1.51	0.539	0.464
学历			0.538	0.463
专科	24（41.38）	27（48.21）
本科	34（58.62）	29（51.79）
选择本专业原因			0.583	0.900
父母决定	15（25.86）	18（32.14）
自己选择	15（25.86）	13（23.21）
共同决定	23（39.66）	21（37.50）
其它	5（8.62）	4（7.14）
每天学习时间（h）			0.539	0.910
>6	11（18.97）	13（23.21）
4～6	9（15.52）	8（14.29）
2～4	29（50.00）	25（44.64）
<2	9（15.52）	10（17.86）
获取知识途径（多选）			0.244	0.970
教科书	25（43.10）	24（42.86）
带教老师	43（74.14）	45（80.36）
医院培训	24（41.38）	22（39.29）
其他	5（8.62）	6（10.71）
批判性思维培训经历			0.281	0.596
有	40（68.97）	36（64.29）
无	18（31.03）	20（35.71）

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2.2   不同时间点2组护生职业尊重感、评判性思维能力及人文关怀能力比较

实习前，2组护生JES-HN量表、CTDI-SCV量表、CAI量表得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。采用重复测量方差分析，球形检验显示差异无统计学意义（P < 0.05），时间维度不服从球形分布，依据多变量检验结果显示，2组护生JES-HN量表、CTDI-SCV量表、CAI量表得分得分主体间效应有统计学意义（P < 0.001），干预组的得分均高于对照组；2组护生的JES-HN量表、CTDI-SCV量表、CAI量表得分随着时间的变化逐渐提高（P < 0.001）；2组护生的JES-HN量表、CTDI-SCV量表、CAI量表得分在不同时间点和组间存在交互效应（P < 0.001），随着时间的延长，2组得分提高幅度存在差异，见表2。

表  2  2组护生不同时间点职业尊重感、评判性思维能力及人文关怀能力得分比较[（$ \bar{x} \pm s $），分]

Table  2.  Comparison of scores of job-esteem，critical thinking ability and humanistic care ability of nursing students in the two groups at different time points[（$ \bar{x} \pm s $）, points]

项目		实习前	实习后 1个月	实习后 3个月	实习后 6个月	t	P	F时间	F组间	F交互
JES-HN	对照组	59.62±5.55	64.62±5.56	73.84±5.28	85.55±5.50	6.274	0.517	533.166	40.799	110.398
	试验组	60.43±5.40	66.48±5.39	79.43±5.60	103.02±5.75	0.725	<0.001*	<0.001*	<0.001*	<0.001*
	t	0.787	1.815	5.475	16.589
	P	0.433	0.072	<0.001*	<0.001*
CTDI-SCV	对照组	32.81±3.73	41.84±3.72	56.88±3.64	71.88±3.64	7.543	0.633	362.563	67.612	176.546
	试验组	32.73±8.20	42.25±9.38	74.95±9.03	92.34±12.76	0.692	<0.001*	<0.001*	<0.001*	<0.001*
	t	−0.065	0.301	13.916	11.554
	P	0.948	0.764	<0.001*	<0.001*
CAI	对照组	175.88±12.67	181.71±13.14	188.71±13.13	201.28±13.13	9.653	1.274	234.799	4.769	132.249
	试验组	173.73±11.99	180.96±12.10	194.20±11.25	218.50±12.04	1.364	<0.001*	<0.001*	0.031*	<0.001*
	t	−0.929	−0.313	2.393	7.291
	P	0.355	0.754	0.018*	<0.001*
*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   平行病历撰写培养模式提高了护生的人文关怀能力

本研究结果显示，2组护生人文关怀能力得分的组间效应、时间效应及交互效应均具有统计学意义（P < 0.05），提示2组护生的人文关怀能力随着时间的变化而提高，试验组干预措施更能有效提高护生的人文关怀能力。人文关怀实践规范专家共识^[12]中指出，护理人员可以采用医学人文疗法如叙事护理减轻患者心理压力，提高护士的人文关怀能力。而平行病历作为叙事护理的1种实践形式，护生在撰写平行病历的过程中，通过了解患者的病痛及期望，运用自己的叙事能力，解读患者所描述的故事背后的深层意义，通过对患者交谈的倾听与回应，有助于护生对患者的需求感同身受，从而主动关心安慰患者，耐心解答患者及家属的疑问。这无疑间在护患之间建立了沟通与信任的桥梁。卫攀等^[13]研究显示，护士的人文关怀能力与医学叙事能力呈正相关，撰写平行病历的过程中，护生的医学叙事能力逐步提升，这可能是干预后3个月、6个月试验组护生人文关怀能力显著优于对照组的主要原因。

3.2   平行病历撰写培养模式提高了护生的评判性思维能力

本研究结果显示，2组护生评判性思维能力得分的组间效应、时间效应及交互效应均具有统计学意义（P < 0.05），且干预后3个月、6个月试验组护生的评判性思维能力得分显著优于对照组（P < 0.05）提示2组护生的评判性思维能力随着时间的变化而提高，试验组更能有效提高护生的评判性思维能力。干预1个月后，2组护生的评判性思维能力无显著提升，原因可能在于：在护生实习1个月内，由于缺乏对专业深入的理解，不能很好的向患者解释疾病知识及药物作用等。面对患者时表现的较为紧张和胆怯。缺乏独立思考的能力，在分析解决问题时，缺乏系统性与全面性。导致评判性思维能力无显著提升。干预后3个月、6个月试验组护生的评判性思维能力显著优于对照组，原因可能在于撰写平行病历为护生提供了从多维度剖析问题的机会，进而从多角度去关注患者因疾病带来的身心伤害。进一步去反思对患者的照护过程，这在一定程度上提高了护生的评判性思维能力。这可能是试验组护生评判性思维能力高于对照组护生的主要原因。

3.3   平行病历撰写培养模式提高了护生的职业尊重感水平

本研究结果显示，2组护生职业尊重感得分的组间效应、时间效应及交互效应均具有统计学意义（P < 0.05），且干预后3个月、6个月试验组护生的职业尊重感水平显著优于对照组（P < 0.05），提示平行病历撰写培养模式可有效提高护生的职业尊重感水平。职业尊重感是护士对自己职业价值评价的主观认识，护生作为护理事业未来发展的后备力量，其职业尊重感的培养是护理教育及人才培养的核心，极大的影响着护生未来对工作的积极性、工作投入及离职意愿^[14]。干预后1个月后，2组护生职业尊重感水平无显著提升，原因可能在于：护生进入临床实习后，由于工作经验及技能欠缺。干预后3个月、6个月试验组护生的职业尊重感水平显著优于对照组，原因可能在于试验组护生在撰写平行病历过程中，通过与患者深入沟通交流，能深切体会到患者忍受的痛苦和不易，主动帮助患者减轻病痛，在患者逐渐增加的信任中，认识到护理工作的意义。

综上所述，平行病历撰写培养模式可显著提高护生的人文关怀能力、评判性思维能力及职业尊重感水平。但本研究亦存在一定的局限性，研究对象的选择仅限于一家医院，可能存在一定的选择性偏倚。未来可开展多中心研究，并追踪随访护生更远期的效应，以保证研究结果的严谨性，进一步验证平行病历撰写培养模式对护生的影响。