Application of Asphyxiation Technique in Thoracoscopic Segmentectomy
-
摘要:
目的 观察窒息氧合技术对肺段间平面显示速率、术中氧代谢指标、血清低氧诱导因子1α（HIF-1α）及术后并发症的影响。 方法 择期行胸腔镜肺段切除术患者75例，年龄22～65岁，ASA 分级为I～II级，随机分为3组，每组25例。C 组：单肺机械通气组；T1组：经双腔气管导管通气侧给氧3 L/min行窒息氧合组；T2组：经双腔气管导管通气侧给氧7 L/min行窒息氧合组。监测并记录麻醉诱导前（T0）、双肺通气15 min（T1）、单肺通气15 min（T2）、纯氧双肺复张后（T3）、段间平面显示即刻（T4）、气管拔管后15 min（T5）各时间点患者的SpO2、HR、MAP、CO、CI、SV、pH、Hb、PO2/FiO2、PaCO2、A-aO2、Lac、O2Hb、hHb、ScvO2、CvO2并计算DO2、VO2及O2ER；分别于术前、术后即刻、术后24 h抽静脉血检测HIF-1α水平；记录理想段间平面出现时间、单肺通气时间、手术时间、术后苏醒时间、拔管时间、术中输液量、尿量、失血量、术后住院天数、及术后并发症发生情况。 结果 （1）T1组、T2组段间平面显示时间较C组缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）；（2）3组患者术后即刻及术后24 h血清低氧诱导因子1α水平分别高于同组术前水平，差异有统计学意义（ P < 0.05）；（3）T 4时刻，T1组、T2组VO2、O2ER、pH、PO2/FiO2、A-aO2、O2Hb均低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。ScvO 2、PCO2、hHb均高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 窒息氧合技术可有效加快段间平面显示速率，保证术中充足的氧供量，对机体氧供需平衡及细胞内氧环境无明显影响，在细胞、组织及器官水平均具有较好的安全性，可推广应用于临床。 -
关键词:
- 胸腔镜肺段切除术 /
- 窒息氧合技术 /
- 肺段间平面 /
- 氧代谢指标 /
- 血清低氧诱导因子1α
Abstract:Objective To observe the effects of asphyxia oxygenation on intersegment plane display rate, intraoperative oxygen metabolism indexes, serum hypoxia inducible factor 1α （HIF-1α） and postoperative complications. Methods 75 patients aged 22 to 65 years with ASA grade I to II were randomly divided into 3 groups, with 25 cases in each group. Group C was given one-lung mechanical ventilation; In T1 group, oxygen was given at the ventilation side of double-lumen endotracheal tube for 3 L/min for asphyxia and oxygenation; In T2 group, oxygen was given for 7L/min through the ventilation side of double-lumen endotracheal tube for asphyxia oxygenation. SpO2, HR, MAP, CO, CI, SV, pH, Hb, PO2/FiO2, PaCO2, A-aO2, Lac, O2Hb, hHb, ScvO2, CvO2, were monitored and recorded before the anesthesia induction （T0）, 15 min after bilateral ventilation （t1）, 15 min after one-lung ventilation （T2）, after double-lung recruitment with pure oxygen （T3）, immediately after the interval plane display （T4） and 15 min after tracheal extubation and DO2, VO2 and O2ER were calculated. The level of HIF-1α was detected by venous blood samples before the surgery, immediately after the surgery and 24 hours after the surgery. The occurrence time of ideal intersegment plane, single lung ventilation time, operation time, postoperative recovery time, extubation time, intraoperative infusion volume, urine volume, blood loss, postoperative hospitalization days, and postoperative complications were recorded. Results （1） The interval plane display time of T1 and T2 groups was shorter than that of C group, and the difference was statistically significant （P < 0.05）. （2） The serum hypoxia induction factor 1α level immediately after the surgery and 24 h after the surgery in 3 groups was higher than that before the surgery, the difference was statistically significant （ P < 0.05）. （3） At T 4, VO2, O2ER, pH, PO2/FiO2, A-aO2 and O2Hb in groups T1 and T2 were lower than those in group C, with the statistical significance （P < 0.05）. ScvO 2, PCO2 and hHb were higher than those in group C, and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Asphyxiation technique can effectively accelerate the intersegmental plane display rate and ensure the adequate oxygen supply during the operation. It has no obvious influence on the balance of oxygen supply and demand of the body and the intracellular oxygen environment. It has good safety at the level of cells, tissues and organs, and can be applied in the clinical practice. -
肝癌目前在我国是第四大恶性肿瘤，其致死率位居第二，仅次于肺癌，肝癌早期隐匿，疾病进展较快，绝大多数患者确诊时已经处于中晚期或伴有严重肝硬化，此时已经失去最佳手术治疗时机，而介入治疗是其有效替代最佳治疗方案[1-2]。经动脉插管化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前治疗中晚期肝癌患者常用手段，可有效杀伤肿瘤病灶，改善机体免疫功能、生活质量[3]。临床评价TACE疗效和预后主要依靠影像学数段，从肿瘤数目、大小等表观学方面进行评价[4]，但从微观基因方面评价疗效和预后的研究少见。人类基因组计划研究显示，不同个体间相同基因组序列同源度达99%以上，其余约1%为遗传变异，多见于单碱基改变，即单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）[5]。最近研究发现，B及T淋巴细胞弱化因子（B and T lymphocyte attenuator，BTLA）、细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（cytotoxicT-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）等基因多态性与多种肿瘤易感性密切相关，其基因位点突变可增加肿瘤发生[6-7]。基于以上背景，本研究创新性观察BTLA、CTLA-4基因多态性与肝癌TACE联合靶向治疗疗效及预后相关性。
1. 资料与方法
1.1 病例选择
选取2021年1月至2021年12月南通大学附属医院介入放射科收治的新发85例肝癌患者作为研究对象，其中男65例，女20例；年龄36～65岁，平均（52.35±5.34）岁；Child-Pugh分级：75例A级，10例B级；BCLC分期：20例B期，65例C期。纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》[8]诊断标准，经病理学检查确诊；均行TACE联合靶向治疗；美国东部肿瘤协作组体能状态评分均为0～1分；Child-Pugh分级为A级、B级；BCLC分期为B期、C期；TACE前白细胞≥4.0×109/L、血红蛋白≥8.0 g/L；无全身性感染疾病；近3个月无免疫抑制、激素药物治疗史。排除标准：大量腹水经治疗后不能消除；近3个月出现消化道出血；既往存在肝移植、放化疗或系统性等治疗；严重脾功能亢进；其他恶性肿瘤；预计生存期 < 6个月；免疫系统疾病；妊娠期或哺乳期女性。本研究获得南通大学附属医院医学伦理委员会批准（批号：2020-K024-01）。
1.2 治疗方法
所有受试者均在Innova IGS540 DSA血管造影X射线机（美国GE公司）行TACE治疗。操作步骤：常规碘伏消毒、1%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger改良法经右侧股动脉穿刺置鞘，置入5F RH导管至腹腔干、肠系膜上动脉，行碘克沙醇造影，确定肿瘤供血动脉。用Progreat微导管或Merit微导管超选进入肝脏肿瘤动脉供血分支中，灌注表柔比星0～30 mg、洛铂20～30 mg化疗药物，予表柔比星10 mg与碘化油混制乳剂10～25 mL栓塞，至肿瘤内碘油沉积致密后终止栓塞。最后再次造影，显示肿瘤供血动脉分支栓塞满意后结束手术。所有入组患者均在TACE治疗后3～7 d开始口服索拉非尼（400 mg bid）或仑伐替尼（ < 60 kg患者，8 mg，qd；≥60 kg患者，12 mg，qd），如患者出现药物相关严重不良事件则适当减少剂量或停药观察。
疗效评估：治疗1个月后，根据RECIST实体瘤疗效评价标准进行疗效评估[9]，完全缓解：肿瘤病灶完全消失，部分缓解：病灶直径减小≥50%，稳定：病灶直径减小 < 50%，进展：病灶直径增加 > 25%或出现新病灶。有效组：完全缓解、部分缓解、稳定；疾病进展组：进展。
1.3 BTLA、CTLA-4基因多态性检测
采集2组患者静脉血3 mL，经抗凝处理后，按照DNA抽提试剂盒（上海生工公司）提取患者DNA，并对其进行检测定量。获取CTLA-4基因rs231775、rs733618、rs3087243、rs4553808位点、BTLA基因rs2171513、rs3112270、rs1982809、rs16859629T位点，设计并合成SNP位点扩增引物，PCR体系如下：2 μL DNA模板（10 ng/μL），上下游引物各1 μL，15 μL 2×PCR Ready Mix，在PCR仪进行扩增，程序为：94℃预变性4 min、94℃变性30 s、60℃退火30 s、72℃延伸30 s，共35次循环，72℃终延伸10 min，4℃保存。反应结束后，采用1%琼脂糖胶电泳检测PCR产物，确定产物大小，用AMPure XP磁珠纯化、回收。最后使用HiSeq XTen测序仪进行测序。采用panel高通量数据分析基因分型。
1.4 观察指标
（1）比较2组临床资料，包括性别、肿瘤最大径、年龄、肿瘤数目、BMI、Child-Pugh分级、BCLC分期、肝外转移、血管侵犯；（2）分析BTLA、CTLA-4基因多态性检测结果，CTLA-4 rs231775、rs733618、rs3087243、rs4553808位点、BTLA rs2171513、rs3112270、rs1982809、rs16859629T位点均符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律；（3）比较2组BTLA、CTLA-4基因位点基因型；（4）单因素、多因素分析BTLA、CTLA-4基因多态性与疗效的相关性；（5）比较不同BTLA、CTLA-4基因位点基因型患者生存预后状况；（6）单因素、多因素分析BTLA、CTLA-4基因多态性与生存预后的相关性。
1.5 统计学处理
临床病历资料收集使用EXCEL 2019，数据处理使用软件SPSS 25.0，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，等级资料用Ridit检验；计量资料呈方差齐性、近似服从呈正态分布以（
$\bar x \pm s $ ）表示，采用t检验；采用K-M法绘制生存曲线，单因素、Logistic多因素回归分析BTLA、CTLA-4基因多态性与疗效、预后相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组临床资料
2组年龄、性别、BMI差异无统计学意义（P > 0.05）；肿瘤最大径、肿瘤数目、Child-Pugh分级、BCLC分期、肝外转移、血管侵犯差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
表 1 2组临床资料比较[n（%）/（$\bar{x} \pm s$ ）]Table 1. Comparison of clinical data between two groups [n（%）/（$\bar{x} \pm s$ ）]资料 治疗有效组（n = 58） 疾病进展组（n = 27） t/χ2 P 性别 0.552 0.457 男 43（74.14） 22（81.48） 女 15（25.86） 5（18.52） 年龄（岁） 52.13 ± 4.76 52.82 ± 5.11 0.608 0.545 BMI（kg/m2） 21.39 ± 1.25 21.18 ± 1.17 0.736 0.464 肿瘤最大径（cm） 3.82 ± 0.51 5.03 ± 0.74 8.777 < 0.001* 肿瘤数目（个） 2.75 ± 0.44 3.38 ± 0.53 5.753 < 0.001* Child-Pugh分级 5.776 0.001* A级 55（94.83） 20（74.07） B级 3（5.17） 7（25.93） BCLC分期 5.716 0.017* B期 18（31.03） 2（7.41） C期 40（68.97） 25（92.59） 肝外转移 5.963 0.015* 有 8（13.79） 10（37.04） 无 50（86.21） 17（62.96） 血管侵犯 4.713 0.030* 有 24（41.38） 18（66.67） 无 34（58.62） 9（33.33） *P < 0.05。 2.2 BTLA、CTLA-4基因多态性检测结果
经TaqMan qRT-PCR检测显示，BTLA rs2171513位点基因型为GG、GA、AA；rs3112270位点基因型为AA、AG、GG；rs1982809位点基因型为GG、GA、AA；rs16859629T位点基因型为TT、TC、CC；CTLA-4 rs231775位点基因型为GG、GA、AA；rs733618位点基因型为CC、CT、TT；rs3087243位点基因型为GG、GA、AA；rs4553808位点基因型为AA、AG、GG。经琼脂糖凝胶电泳鉴定后，随机选取10%样本进行基因测序验证，使用SeqMan软件查看测序结果，证实上述位点存在基因多态性。
本研究85例患者CTLA-4 rs231775、rs733618、rs3087243、rs4553808位点、BTLA rs2171513、rs3112270、rs1982809、rs16859629位点基因型分布情况，见表2。经符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律检验，具有人群代表性。
表 2 85例患者BTLA、CTLA-4基因型分布情况Table 2. Distribution of BTLA and CTLA-4 genotypes in 85 patientsBTLA基因型 CTLA-4基因型 位点 n 频率 位点 n 频率 rs2171513 rs231775 GG 56 65.88 GG 31 36.47 GA 25 29.41 GA 42 49.41 AA 4 4.71 AA 12 14.12 rs3112270 rs733618 AA 45 52.94 CC 9 10.59 AG 34 40.00 CT 45 52.94 GG 6 7.06 TT 31 36.47 rs1982809 rs3087243 GG 48 56.47 GG 48 56.47 GA 30 35.29 GA 32 37.65 AA 7 8.24 AA 5 5.88 rs16859629 rs4553808 TT 72 84.71 AA 46 54.12 TC 8 9.41 AG 33 38.82 CC 5 5.88 GG 6 7.06 2.3 2组BTLA、CTLA-4基因型分布情况
2组BTLA rs2171513、CTLA-4 rs733618、rs4553808位点基因型分布情况差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗有效组BTLA rs3112270位点AG、GG基因型比例、rs1982809位点GA、AA比例、rs16859629位点CC基因型、CTLA-4 rs231775位点AA基因型比例、rs3087243位点GA、AA基因型低于疾病进展组，BTLA rs3112270位点AA基因型比例、rs1982809位点GG比例、rs16859629位点TT基因型、CTLA-4 rs231775位点GG基因型比例、rs3087243位点GG基因型高于疾病进展组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表 3 2组BTLA、CTLA-4基因型比较n（%）Table 3. Comparison of BTLA and CTLA-4 genotypes between the two groups n（%）BTLA基因型 CTLA-4基因型 项目 治疗有效组
（n = 58）疾病进展组（n = 27） u P 项目 治疗有效组
（n = 58）疾病进展组（n = 27） u P rs2171513 0.788 0.431 rs231775 2.920 0.004* GG 40（68.97） 16（59.26） GG 25（43.10） 6（22.22） GA 16（27.59） 9（33.33） GA 31（53.45） 11（40.74） AA 2（3.45） 2（7.41） AA 2（3.45） 10（37.04） rs3112270 4.638 < 0.001* rs733618 0.019 0.945 AA 41（70.69） 4（14.81） CC 6（10.34） 3（11.11） AG 17（29.31） 17（62.96） CT 31（53.45） 14（51.85） GG 0（0.00） 6（22.22） TT 21（36.21） 10（37.04） rs1982809 3.347 0.001* rs3087243 4.491 < 0.001* GG 40（68.97） 8（29.63） GG 43（74.14） 5（18.52） GA 17（29.31） 13（48.15） GA 15（25.86） 17（62.96） AA 1（1.72） 6（22.22） AA 0（0.00） 5（18.52） rs16859629 2.464 0.014* rs4553808 0.622 0.534 TT 51（87.93） 16（59.26） AA 33（56.90） 13（48.15） TC 7（12.07） 1（3.70） AG 21（36.21） 12（44.44） CC 0（0.00） 10（37.04） GG 4（6.90） 2（7.41） *P < 0.05。 2.4 BTLA、CTLA-4基因多态性与疗效的相关性
在进行Logistic多因素回归分析时，将肿瘤最大径、肿瘤数目、Child-Pugh分级、BCLC分期、肝外转移、血管侵犯等其他混杂因素进行校正。经单因素、Logistic多因素回归分析显示，BTLA rs2171513G > A、CTLA-4 rs733618C > T、rs4553808A > G与疗效无关（P > 0.05）；BTLA rs3112270A > G、rs1982809G > A、rs16859629T > C、CTLA-4 rs231775A > G、rs3087243G > A与疗效相关（P < 0.05），见表4。
表 4 BTLA、CTLA-4基因多态性与疗效的相关性Table 4. Correlation between BTLA and CTLA-4 gene polymorphisms and therapeutic effect自变量 单因素分析 Logistic多因素回归分析 OR 95%CI P OR 95%CI P BTLA基因 rs2171513G > A 1.211 0.417～3.519 0.417 1.740 0.523～5.791 0.518 rs3112270A > G 5.396 1.794～16.228 < 0.001* 6.252 2.041～19.153 < 0.001* rs1982809G > A 6.602 2.061～21.147 < 0.001* 7.699 2.274～26.065 < 0.001* rs16859629T > C 4.675 1.537～14.220 < 0.001* 5.441 1.882～15.730 < 0.001* CTLA-4基因 ～ ～ rs231775A > G 5.828 1.809～18.773 < 0.001* 5.650 2.005～15.924 < 0.001* rs733618C > T 0.978 0.325～2.941 0.623 1.122 0.246～5.113 0.264 rs3087243G > A 6.037 2.260～16.128 < 0.001* 6.486 2.175～19.340 < 0.001* rs4553808A > G 1.240 0.249～6.177 0.329 1.065 0.196～5.782 0.187 *P < 0.05。 2.5 不同BTLA、CTLA-4基因型患者生存预后状况
85例患者随访18个月，脱落3例，生存率为68.29%（56/82）。KM曲线分析，BTLA rs2171513、CTLA-4 rs733618、rs4553808位点不同基因型患者随访18个月生存率差异无统计学意义（P > 0.05）；BTLA rs3112270位点AA、AG基因型患者18个月生存率高于GG基因型患者，rs1982809位点GG、GA基因型患者18个月生存率高于AA基因型患者，rs16859629位点TT基因型患者18个月生存率高于TC、CC基因型患者（P < 0.05）；CTLA-4 rs231775位点GG、GA基因型患者18个月生存率高于AA基因型患者、rs3087243位点GG基因型18个月生存率高于GA、AA基因型患者，差异有统计学意义（P < 0.05），见表5、图1～2。
表 5 不同BTLA、CTLA-4基因型患者生存预后状况比较Table 5. Comparison of survival and prognosis of patients with different BTLA and CTLA-4 genotypesBTLA基因型 CTLA-4基因型 项目 n 生存率 χ2 P 项目 n 生存率 χ2 P rs2171513 1.115 0.543 rs231775 19.502 < 0.001* GG 53 71.70（38/53） GG 30 86.67（26/30） GA 25 64.00（16/25） GA 40 70.00（28/40） AA 4 50.00（2/4） AA 12 16.67（2/12） rs3112270 11.163 0.004* rs733618 0.563 0.755 AA 42 80.95（34/42） CC 9 66.67（6/9） AG 34 61.76（21/34） CT 43 65.12（28/43） GG 6 16.67（1/6） TT 30 73.33（22/30） rs1982809 10.928 0.004* rs3087243 22.152 < 0.001* GG 47 76.60（36/47） GG 46 86.96（40/46） GA 28 67.86（19/28） GA 31 51.61（16/31） AA 7 14.29（1/7） AA 5 0.00（0/5） rs16859629 18.402 < 0.001* rs4553808 0.091 0.956 TT 70 77.14（54/70） AA 43 69.77（30/43） TC 7 28.57（2/7） AG 33 66.67（22/33） CC 5 0.00（0/5） GG 6 66.67（4/6） *P < 0.05。 
图 2 不同CTLA-4位点基因型患者生存曲线Figure 2. Survival curves of patients with different CTLA-4 genotypes
图 1 不同BTLA位点基因型患者生存曲线Figure 1. Survival curves of patients with different BTLA loci genotypes2.6 BTLA、CTLA-4基因多态性与生存预后的相关性
在进行Logistic多因素回归分析时，将肿瘤最大径、肿瘤数目、Child-Pugh分级、BCLC分期、肝外转移、血管侵犯等其他混杂因素进行校正。单因素、Logistic多因素回归分析显示，BTLA rs2171513G > A、CTLA-4 rs733618C > T、rs4553808A > G与生存预后无关（P > 0.05）；BTLA rs3112270A > G、rs1982809G > A、rs16859629T > C、CTLA-4 rs231775A > G、rs3087243G > A与生存预后相关（P < 0.05），见表6。
表 6 BTLA、CTLA-4基因多态性与生存预后的相关性Table 6. Correlation between BTLA and CTLA-4 gene polymorphism and survival prognosis自变量 单因素分析 Logistic多因素回归分析 HR 95%CI P HR 95%CI P BTLA基因 rs2171513G > A 1.156 0.187～7.144 0.095 0.902 0.165～4.936 0.236 rs3112270A > G 4.336 1.509～12.457 < 0.001* 4.439 1.441～13.672 < 0.001* rs1982809G > A 5.587 1.914～16.308 < 0.001* 5.123 1.659～15.820 < 0.001* rs16859629T > C 6.620 2.069～21.182 < 0.001* 7.262 2.183～24.159 < 0.001* CTLA-4基因 rs231775A > G 6.588 2.397～18.105 < 0.001* 6.058 2.116～17.342 < 0.001* rs733618C > T 1.157 0.201～6.665 0.102 0.942 0.188～4.724 0.221 rs3087243G > A 7.906 2.522～24.781 < 0.001* 6.642 2.183～20.210 < 0.001* rs4553808A > G 0.907 0.194～4.238 0.174 0.834 0.176～3.952 0.279 *P < 0.05。 3. 讨论
TACE是治疗中晚期肝癌的首选治疗手段，与静脉滴注或口服化疗药物不同，TACE是利用股动脉插管至肝动脉，将化疗药物送入行局部治疗并进行栓塞，可有效提高病灶组织药物浓度，阻断肿瘤血供，提高治疗率[10-11]。临床有关TACE后治疗疗效和疾病预后评估方法较多，主要采取实验室指标和影像学等，从宏观和表观学方面对其进行评估[12]。
近年研究证实，遗传易感性可影响肝癌发生发展，迄今为止，研究学者发现在人类基因组中约有一千万个SNPs，平均每100～300个碱基对有一个SNPs位点[13]。大量遗传学研究发现，一些基因SNPs与疾病、肿瘤易感性、疗效评估、预后有关[14-15]。BTLA是免疫蛋白超家族成员，也是第3个被发现免疫抑制受体，主要位于细胞膜表面，定位在3号染色体3q13区域，结构与CTLA-4、程序死亡因子-1的抑制因子类似，主要通过调节T、B淋巴细胞、DC细胞、巨噬细胞等表达，在T淋巴细胞活化阶段发挥负性调控作用[16]。正常情况下，BTLA可与配体结合，进而抑制淋巴细胞过度活化，以防止自身免疫系统损伤；体内免疫功能一旦失衡，BTLA可通过介导Th1/Th2细胞平衡、CD8+T细胞毒性，促进细胞释放过量炎性因子，进而加重疾病进展[17]。目前有文献报道，BTLA基因多态性与肿瘤发生具有明显关联性[18]，如Fu等[19]学者发现，BTLA rs1844089 C > G、rs2705535A > G位点可增加乳腺癌发生风险。王居巳[20]研究显示，BTLA rs1982809 G > A、rs16859629 T > C基因多态性可增加非小细胞肺癌细胞易感性，但rs2171513 G > A、rs3112270 A > G可降低非小细胞肺癌易感性。本研究通过分析BTLA rs2171513、rs3112270、rs1982809、rs16859629T位点，发现2组BTLA rs3112270、rs1982809、rs16859629位点基因型比较，差异显著，进一步分析发现，BTLA rs3112270 A > G、rs1982809 G > A、rs16859629 T > C与肝癌疗效、预后密切相关。先前有报道显示，接受铂类药物化疗可损伤患者DNA，引起碱基序列改变，导致基因对DNA损伤修复不及时，不能及时修复化疗药物引起的NA损伤，增加化疗药物耐药性，影响治疗效果[21]。本研究中TACE联合靶向治疗，化疗药物采用表柔比星、洛铂，前者为细胞周期非特异性药物，可迅速进入细胞核与DNA结合，有效抑制核酸合成和有丝分裂进程，阻止RNA合成；而后者是第3代铂类化疗药物，不仅影响DNA合成、复制，还可影响原癌基因c-mye表达。
CTLA-4是T淋巴细胞表面较为重要共刺激基因，与CD28属同一家族，主要位于染色体2q33区域，可与CD28竞争结合B7-1/B7-2分子，从而发挥负向调节T淋巴细胞增殖分化作用，还可抑制细胞因子分泌、阻止细胞周期进展[22]。CTLA-4也是肿瘤免疫检查点基因，在肿瘤免疫过程中发挥重要作用，目前已有研究显示，CTLA-4基因多态性与肿瘤、自身免疫疾病遗传和环境易感性中存在关联性，可增加肿瘤、疾病患病风险[23-24]。如Liu等[25]研究显示，CTLA-4 rs231775与转移性肾细胞癌疗效、预后密切相关。Qin等[26]通过分析CTLA-4 rs231775、rs3087243、rs4553808、rs5742909、rs733618位点，发现rs733618 GG位点与骨髓瘤疗效、预后密切相关。本研究显示，2组CTLA-4 rs231775、rs3087243位点基因型差异比较，存在明显差异，单因素和多因素分析显示，CTLA-4 rs231775A > G、rs3087243G > A与疗效、预后相关，这与Qin等[26]研究结果不一致。分析原因：可能是因为2种化疗方式、化疗药物、CTLA-4基因位点较多等有关，机体内基因调控机制较为复杂，相同基因位点在不同肿瘤中表现不一。
综上所述，本研究证实BTLA基因rs3112270、rs1982809、rs16859629位点、CTLA-4基因rs231775、rs3087243位点多态性与肝癌TACE联合靶向治疗疗效、预后存在相关性，测定相关基因型可为临床制定治疗方案提供参考依据。因样本量偏少，不可避免存在选择偏倚。在今后的研究中我们将扩充样本量，以期取得更有说服力的结果。
-
图 1 术中单肺机械通气组（C组）示意图
Figure 1. Schematic diagram of the single lung mechanical ventilation group （group C） during operation
图 2 术中窒息氧合组（T1、T2组）示意图
Figure 2. Schematic diagram of intraoperative asphyxia oxygenation group （T1 and T2 groups）
图 3 术中段间平面显示4级示例图
Figure 3. An example diagram showing the level 4 in the plane between the middle operations
图 4 3组患者段间平面显示时间散点图（min）
Figure 4. Among three groups of patients section plane shows time scatter plot（min）
图 5 3组患者不同时间点氧代谢率变化趋势
Figure 5. Variation trend of oxygen metabolic rate of patients in three groups at different time points
表 1 3组患者临床资料的比较[（ $ \bar x \pm s $ ）/ n（%），n = 75]
Table 1. Comparison of clinical data among the three groups[（ $ \bar x \pm s $ ）/ n（%），n = 75]
临床资料 C组（n＝25） T1组（n = 25） T2组（n = 25） F/χ2 P 性别（男/女） 8/17 7/18 10/15 0.529 0.755 年龄（岁） 52.6 ± 9.0 48.8 ± 11.15 50.1 ± 11.6 0.765 0.469 身高（cm） 161.2 ± 6.6 163.5 ± 5.9 162.8 ± 8.7 0.608 0.547 体重（kg） 57.0 ± 7.4 58.0 ± 5.8 57.7 ± 7.2 0.127 0.881 吸烟史 8（32.00） 7（28.00） 7（28.00） 0.935 0.119 结节大小（cm） 1.11 ± 0.38 0.99 ± 0.30 1.13 ± 0.36 1.073 0.348 结节位置 0.722 0.699 左肺上叶/左肺下叶 5/3 4/4 6/6 − − 右肺上叶/右肺下叶 11/6 9/8 8/5 − − FEV1（L/s） 2.52 ± 0.46 2.56 ± 0.49 2.55 ± 0.52 0.035 0.965 FEV1（%） 98.51 ± 12.7 93.05 ± 8.02 94.99 ± 12.81 1.355 0.265 FEVI/FVC（%） 86.23 ± 4.58 85.40 ± 7.19 83.50 ± 4.86 1.403 0.253 RV/TLC（%） 49.67 ± 7.39 47.47 ± 4.45 48.30 ± 5.63 1.044 0.358 
下载: 导出CSV
表 2 术中一般资料的比较[（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
Table 2. Comparison of intraoperative general data [（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
组别 C组 T1组 T2组 F P 单肺通气时间（h） 1.60 ± 0.52 1.34 ± 0.48 1.60 ± 0.63 1.630 0.204 手术时间（h） 1.94 ± 0.66 1.67 ± 0.47 1.95 ± 0.62 1.659 0.198 失血量（mL） 53.47 ± 37.12 46.52 ± 19.68 48.26 ± 17.75 0.435 0.649 尿量（mL） 360.87 ± 124.28 300 ± 119.66 365.22 ± 185.52 1.429 0.247 输液量（mL） 735.43 ± 284.29 754.35 ± 318.35 728.26 ± 171.11 0.943 0.943
下载: 导出CSV
表 3 围术期不同时间点DO2（mL/min/m2）的比较[（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
Table 3. Comparison of DO2（mL/min/m2） at different time points in perioperative period [（ $ \bar x \pm s $），n = 75
组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 25 547.02 ± 109.70 529.93 ± 93.62# 474.54 ± 61.80# 493.78 ± 79.57# 472.64 ± 73.11# 556.56 ± 82.76 T1组 25 562.59 ± 105.27 527.25 ± 86.05# 495.73 ± 61.14# 507.09 ± 89.40# 499.04 ± 72.61# 544.46 ± 82.10 T2组 25 574.49 ± 106.66 519.04 ± 82.81# 493.64 ± 63.23# 492.96 ± 60.64# 484.96 ± 52.09# 565.478 ± 61.82 F组间/时间/交互 1.197/21.979/0.957 P组间/时间/交互 0.309/< 0.001/0.465 与T0比较，#P < 0.05。
下载: 导出CSV
表 4 围术期不同时间点VO2（ml/min/m2）的比较[（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
Table 4. Comparison of VO2（mL/min/m2） at different time points in perioperative period [（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 25 162.25 ± 35.90 141.03 ± 30.84# 128.52 ± 28.94# 128.96 ± 26.78# 131.83 ± 32.00# 127.88 ± 43.22 T1组 25 182.83 ± 54.88 155.44 ± 80.475# 128.28 ± 36.09# 149.04 ± 85.10# 97.54 ± 24.84*# 133.29 ± 55.74 T2组 25 174.44 ± 54.02 165.82 ± 73.99# 136.70 ± 75.48# 135.08 ± 40.67# 103.80 ± 46.29*# 132.63 ± 28.12 F组间/时间/交互 0.304/17.116/2.101 P组间/时间/交互 0.739/< 0.001/0.039 与C组比较，*P < 0.05；与T 0比较，#P < 0.05。
下载: 导出CSV
表 5 围术期不同时间点O2ER（%）的比较[（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
Table 5. Comparison of O2ER （%） at different time points in perioperative period [（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 25 29.74 ± 3.97 26.67 ± 3.97# 27.11 ± 4.92# 26.29 ± 4.80# 27.75 ± 4.28# 29.35 ± 19.59 T1组 25 30.03 ± 3.12 28.97 ± 15.11# 25.65 ± 5.89# 28.95 ± 14.13# 19.55 ± 4.55*# 28.70 ± 10.75 T2组 25 29.95 ± 4.02 28.53 ± 10.15# 26.91 ± 10.52# 27.89 ± 10.72# 22.85 ± 6.76*# 25.64 ± 4.26 F组间/时间/交互 0.254/6.071/1.763 P组间/时间/交互 0.777/< 0.001/0.019 与C组比较，*P < 0.05；与T 0比较，#P < 0.05。
下载: 导出CSV
表 6 围术期不同时间点Lac（mmol/L）的比较[（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
Table 6. Comparison of Lac（mmol/L） at different time points in perioperative period [（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 25 1.58 ± 0.54 1.48 ± 0.25 1.56 ± 0.38 1.53 ± 0.30 1.53 ± 0.39 1.51 ± 0.22 T1组 25 1.52 ± 0.49 1.53 ± 0.35 1.46 ± 0.32 1.55 ± 0.31 1.53 ± 0.33 1.49 ± 0.36 T2组 25 1.48 ± 0.35 1.45 ± 0.26 1.54 ± 0.26 1.58 ± 0.20 1.59 ± 0.21 1.54 ± 0.26 F组间/时间/交互 0.354/0.814/0.816 P组间/时间/交互 0.703/0.269/0.561
下载: 导出CSV
表 7 3组患者术前、术后即刻及术后24h血清HIF-1α水平比较[（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
Table 7. Comparison of serum hypoxia inducible factor 1α levels before，immediately after and 24h after surgery among the three groups [（ $ \bar x \pm s $），n = 75]
组别 n 术前 术后即刻 术后24h C组 25 11.80 ± 1.63 18.59 ± 2.27* 17.32 ± 2.03* T1组 25 12.09 ± 1.78 17.63 ± 2.12* 16.58 ± 1.87* T2组 25 12.36 ± 1.81 18.02 ± 2.84* 18.04 ± 2.24* F组间/时间/交互 0.594/5.994/0.693 P组间/时间/交互 0.555/0.005/0.579 与术前比较，*P < 0.05。
下载: 导出CSV
表 8 术后一般资料分析[（ $ \bar x \pm s $）/n（%），n = 75]
Table 8. Analysis of postoperative general data[（ $ \bar x \pm s $）/n（%），n = 75]
组别 C组 T1组 T2组 F /χ2 P 苏醒时间（min） 10.83 ± 5.19 11.52 ± 7.20 10.71 ± 4.02 0.136 0.873 拔管时间（min） 17.45 ± 5.82 17.93 ± 8.22 16.62 ± 5.14 0.239 0.788 术后住院天数（d） 4.04 ± 2.23 3.83 ± 1.64 3.57 ± 0.95 5.029 0.199 术后病检结果
良性肿瘤
肺原发恶性肿瘤
肺转移瘤
8（32.00）
16（64.00）
1（4.00）
10（40.00）
14（56.00）
1（4.00）
7（28.00）
16（64.00）
2（8.00）0.865 0.078 术后3月心脑血管并发症 0（0.00） 0（0.00） 0（0.00） - 1.000
下载: 导出CSV
-
[1] 陈亮,王俊,吴卫兵,等. 胸腔镜精准肺段切除术技术流程和质量控制[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2019,26(1):21-28. [2] Fu H H,Feng Z,Li M,et al. The arterial-ligation-alone method for identifying the intersegmental plane during thoracoscopic anatomic segmentectomy[J]. Thorac Dis,2020,12(5):2343-2351. doi: 10.21037/jtd.2020.03.83 [3] Andolfi M,Potenza R,Seguin-Givelet A,et al. Identification of the intersegmental plane during thoracoscopic segmentectomy: State of the art[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2020,30(3):329-336. doi: 10.1093/icvts/ivz278 [4] Ettinger D S,Wood D E,Aisner D L,et al. Non-small cell lung cancer,version 3.2022,NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. Natl Compr Canc Netw,2022,20(5):497-530. doi: 10.6004/jnccn.2022.0025 [5] Zhang X,Li C,Jin R,et al. Intraoperative identification of the intersegmental plane: From the beginning to the future[J]. Front Surg,2022,8(9):948878. [6] 朱开彬,宁金峰,刘孟锋,等. 靶肺段萎陷法在单孔胸腔镜联合肺段切除术中的应用[J]. 现代肿瘤医学,2023,31(2):264-267. [7] 孙伟杰,张敏,陈旭,等. 肺循环单向阻断段间平面识别法在肺段切除术中的应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(1):52-57. [8] Yang W,Liu Z,Yang C,et al. Combination of nitrous oxide and the modified inflation-deflation method for identifying the intersegmental plane in segmentectomy: A randomized controlled trial[J]. Thorac Cancer,2021,12(9):1398-1406. doi: 10.1111/1759-7714.13919 [9] 胡俊熙,陆世春,孙超,等. 三维计算机断层扫描支气管血管成像联合荧光腔镜反染法在解剖性肺段切除术中的应用价值[J]. 中国微创外科杂志,2022,22(10):820-824. doi: 10.3969/j.issn.1009-6604.2022.10.010 [10] Krause K,Schumacher L Y,Sachdeva U M. Advances in imaging to aid segmentectomy for lung cancer[J]. Surg Oncol Clin N Am,2022,31(4):595-608. doi: 10.1016/j.soc.2022.06.003 [11] 刘俊,龚军,熊薇,等. 三维重建联合腔镜超声在解剖性肺段切除术中的临床应用[J]. 中国医学创新,2022,19(32):20-23. doi: 10.3969/j.issn.1674-4985.2022.32.005 [12] 徐正新. 膨胀萎陷法行肺段切除术时影响段间界面出现的因素研究[D]. 济南: 山东大学硕士学位论文, 2021. [13] Perl A,Whitwam JG,Chakrabarti M K,et al. Continuous flow ventilation without respiratory movement in cat,dog and human[J]. Br J Anaesth,1986,58(5):544-550. doi: 10.1093/bja/58.5.544 [14] Jung D M,Ahn H J,Jung S H,et al. Apneic oxygen insufflation decreases the incidence of hypoxemia during one-lung ventilation in open and thoracoscopic pulmonary lobectomy: A randomized controlled trial[J]. Thorac Cardiovasc Surg,2017,154(1):360-366. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.02.054 [15] Crewdson K,Heywoth A,Rehn M,et al. Apnoeic oxygenation for emergency anaesthesia of pre-hospital trauma patients[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2021,29(1):10. doi: 10.1186/s13049-020-00817-7 [16] Soneru C N,Hurt H F,Petersen T R,et al. Apneic nasal oxygenation and safe apnea time during pediatric intubations by learners[J]. Paediatr Anaesth,2019,29(6):628-634. doi: 10.1111/pan.13645 [17] Grude O,Solli H J,Andersen C,et al. Effect of nasal or nasopharyngeal apneic oxygenation on desaturation during induction of anesthesia and endotracheal intubation in the operating room: A narrative review of randomized controlled trials[J]. Clin Anesth,2018,51(2):1-7. [18] Hamp T,Prager G,Baron-Stefaniak J,et al. Duration of safe apnea in patients with morbid obesity during passive oxygenation using high-flow nasal insufflation versus regular flow nasal insufflation,a randomized trial[J]. Surg Obes Relat Dis,2021,17(2):347-355. doi: 10.1016/j.soard.2020.09.027 [19] Liang C,Lv Y,Shi Y,et al. The fraction of nitrous oxide in oxygen for facilitating lung collapse during one-lung ventilation with double lumen tube[J]. BMC Anesthesiol,2020,20(1):180. doi: 10.1186/s12871-020-01102-x [20] Graf P T,Boesing C,Brumm I,et al. Ultraprotective versus apneic ventilation in acute respiratory distress syndrome patients with extracorporeal membrane oxygenation:A physiological study[J]. Intensive Care,2022,10(1):12. doi: 10.1186/s40560-022-00604-9 [21] Hochberg C H,Semler M W,Brower R G. Oxygen toxicity in critically ill adults[J]. Am J Respir Crit Care Med,2021,204(6):632-641. doi: 10.1164/rccm.202102-0417CI [22] Yin K,Xu Q,Wang J,et al. The predictive value of lung ultrasound combined with central venous oxygen saturation variations in the outcome of ventilator weaning in patients after thoracic surgery[J]. Am J Transl Res,2022,14(12):8621-8631. 期刊类型引用(9)
1. 薛海琴，王维维，季露. 破瘀散结汤联合穴位贴敷对宫腔镜子宫内膜息肉术后复发及雌孕激素受体表达的影响. 环球中医药. 2024(12): 2587-2590 . 
百度学术2. 王锐，李杰，王丽，李莹莹，徐福霞，邬玮. 宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉的疗效及影响患者术后复发因素的Logistic回归分析. 现代生物医学进展. 2022(12): 2313-2317 . 百度学术3. 陈月玲，苏萍红，李吉英，张季青. 自拟中药方剂穴位贴敷预防行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术患者术后复发的临床疗效. 医疗装备. 2022(17): 71-73 . 百度学术4. 刘丽萍. 宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉异常子宫出血的疗效观察. 当代医学. 2021(05): 46-48 . 百度学术5. 屠文骆，王淼，邱丽雅. VEGF Ki-67及MMP-9在子宫内膜息肉中的表达特点及意义. 中国妇幼保健. 2021(07): 1626-1629 . 百度学术6. 王琛玭. 经腔内三维超声成像在子宫内膜息肉中的诊断价值. 中外医疗. 2021(17): 182-184 . 百度学术7. 孔蕊，范颖，姚群. 宫腔镜检查对不孕患者宫内异常超声影像的诊断价值分析. 影像研究与医学应用. 2021(18): 142-143 . 百度学术8. 蒋玮. 宫腔镜检查方法在子宫内膜息肉患者中的应用价值评价. 当代医学. 2020(15): 129-130 . 百度学术9. 苏彦钊，翁秀兰，林顺和，张锦娜. 宫腔镜子宫内膜息肉切除术对妊娠结局的影响. 医疗装备. 2020(23): 101-103 . 百度学术其他类型引用(1)
-
下载:
点击查看大图
计量
- 文章访问数: 2812
- HTML全文浏览量: 2055
- PDF下载量: 7
- 被引次数: 10
