Analysis of Influencing Factors of Early Rejection after Heart Transplantation
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摘要:
目的 探讨HLA配型与心脏移植患者术后急性排斥反应的关系。 方法 纳入 2003年5月至2021年1月，在昆明医科大学附属延安医院做心脏移植术的24例患者作为研究对象，对移植术后3至12个月的患者早期疗效和排斥反应进行随访观察。使用PCR-SSP方法对供受者进行HLA分型。采用SPSS Statistics 17.0软件的Forward Stepwise （Conditional）方法进行二分类逻辑回归，分析心脏移植患者急性排斥的影响因素。 结果 对24例心脏移植供受者之间的HLA六抗原配型，在错配数3至4个抗原以内与错配数5或6个抗原相比，排异反应率低差异具有统计学意义（P < 0.05）。在2例按照ABO血型相容原则，O型供体心脏移植给A型受体的病例中，2例早期均发生了排斥反应，而在7例性别不同的供受者中有3例早期有排异反应。 结论 多方面因素会造成心脏移植的排斥反应，而HLA六抗原错配数是心脏移植排斥反应的重要因素之一。 Abstract:Objective To analyze and explore the relationship between HLA matching and acute rejection after the heart transplantation. Methods From May 2003 to January 2021, 24 patients who underwent heart transplantation in Yan’an Hospital affiliated to Kunming Medical University were included as the research subjects. Follow-up observations were made on the early curative effect and rejection of patients 3 to 12 months after transplantation. HLA typing was performed by PCR-SSP and the forward stepwise （conditional） method of SPSS statistics 17.0 software was used for binary logistic regression to analyze the influencing factors of acute rejection in heart transplantation patients. Results For the HLA six-antigen matching between the 24 donors and recipients of heart transplantation, the rejection rate was lower when the number of mismatches was less than 3 to 4 compared with the number of mismatches of 5 or 6 antigens （P < 0.05） The difference was statistically significant. According to the principle of ABO blood group compatibility, in 2 cases of type O donor heart transplantation to type A recipients, both of the 2 cases had the early rejection, while 3 of the 7 donors and recipients of different genders had the early rejection. Conclusion Many factors can cause the rejection of heart transplantation, and the number of HLA six antigen mismatches is one of the important factors for the rejection of heart transplantation. -
Key words:
- Heart transplantation /
- HLA matching /
- Blood type /
- Gender /
- Transplant rejection
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心脏移植手术可延长患者的生命，同种异体心脏移植（heart transplantation，HTx）是终末期心力衰竭患者的首选治疗方法[1-2]。当前 HTx 术后受者的最大问题是移植排斥反应[3]，为减轻心脏移植术后急性免疫排斥反应的发生，延长患者的生存率和生存质量，本文通过2003年5月至2021年1月，在昆明医科大学附属延安医院心外科施行同种异体原位心脏移植手术的24例患者移植前后的临床资料及随访情况进行回顾性分析，探讨在心脏移植后急性免疫排斥反应的影响因素。现针对24例患者的临床资料及随访情况报告如下。
1. 资料与方法
1.1 受者资料
受者共24例，男18例，女6例，其中先天性心脏病，房间隔缺损，艾森蔓格综合症1例，扩张性心肌病16例，缺血性心肌病2例，限制性心肌病1例，致心律失常性右心室心肌病2例，三尖瓣重度关闭不全1例，三尖瓣、肺动脉瓣重度关闭不全1例，受者年龄23～61岁，平均（48.2±10.98）岁。心脏移植方法均采用原位（双腔）移植法。供体心脏冷缺血时间平均（1025±199）min。免疫抑制剂，环孢霉素A与他克莫司（FK506）具有非常相近的作用机理，是第二代免疫抑制剂的代表性药物在移植术后可长期服用 [4]。在常规免疫抑制方案下，16例患者采用环孢霉素A+吗替麦考酚酯（MMF）+激素三联免疫抑制方案治疗，8例患者采用他克莫司（FK506） +吗替麦考酚酯（MMF）+激素三联免疫抑制方案治疗。
1.2 供者资料
供者共24例，均为脑死亡捐献者，其中女性4例，男性20例，年龄（13～51）岁，平均（33.33±11.76）岁。
1.3 研究方法
采用回顾性方法分析研究24例心脏移植患者移植前对供、受者在性别、年龄、血型以及HLA配型结果上的选择与心脏移植受者术后疗效和排斥反应进行比较。研究的起始点定在入选病例首次住院之日，排斥反应和预后的评价在入选病例经过原位心脏移植手术治疗后3至12个月左右。在心脏移植受者围手术期，通过查阅心脏移植受者病程记录、化验结果、心电图、超声心动图结果、手术记录、麻醉记录、体外循环记录、特别护理记录等资料了解患者术前情况、手术情况和术后恢复情况，并在患者出院后，对其进行随访，了解移植后的情况。
1.4 HLA分型和配型方法
HLA- I、II类抗原的分型采用序列特异性引物聚合酶链反应（polymerase chain reaction with sequence specifiC primers，PCR-SSP）基因分型技术。
1.4.1 材料与试剂
受检者抗凝全血3～5 mL、 DNA纯化试剂盒：A）德国QIAGEN公司，QIAamp DNA blood mini Kit DNA分型试剂盒：德国Biologische Analysensystem GmbH公司，B）TaqDNA聚合酶：美国Prome公司、C）A、B、C、DR、DQ分型试剂为美国One Lambda公司试剂。
1.4.2 琼脂糖凝胶电泳:
2.5％琼脂糖凝胶（含0.5 g/mLDNA染液），100 V/cm，稳定电泳20 min，分离DNA扩增产物（图1）。
1.5 血型鉴定方法
ABO血型鉴定采用微柱凝胶卡法和单克隆抗体检测法。
材料与试剂: 受检者抗凝全血3～5 mL、ABO检测试剂：A）中国长春博迅生物技术有限责任公司、B）中国上海血液生物医药有限责任公司。
1.6 群体反应性抗体（PRA）采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法
受检者未抗凝全血3～5 mL分离血清、PRA检测试剂：美国One Lambda公司。
1.7 统计学处理
采用SPSS Statistics 17.0软件的Forward Stepwise （Conditional）方法进行二分类逻辑回归。
分别分析性别错配、血型错配、六抗原错配、DR错配的情况与排斥反应之间的关系；得到六抗原错配与排斥反应，P < 0.05认为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 24例心脏移植后早期排斥反应的影响因素
HLA配型，血型，性别，结果见表1。
表 1 六抗原错配、DR错配、性别错配、血型错配 二分类数据Table 1. Six classification data of antigen mismatch，DR mismatch，sex mismatch and blood type mismatch编号 排斥情况 性别错配 血型错配 六抗原错配 DR错配 1 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 1 4 1 1 1 1 0 5 1 0 1 1 1 6 1 0 0 1 1 7 0 0 0 0 0 8 1 1 0 1 1 9 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 1 11 1 1 1 1 1 12 0 0 0 0 0 13 0 1 0 0 0 14 0 0 0 0 0 15 0 1 0 0 0 16 0 0 0 0 1 17 0 1 0 0 0 18 0 1 0 0 0 19 0 0 0 0 0 20 0 1 0 0 0 21 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 1 23 0 0 0 0 0 24 1 1 0 1 1 注：0：无排斥；1：排斥。 表2中显示，HLA-A、B、DR供受体组织配型，在错配数3MM或4MM个抗原内比错配数5MM或6MM个抗原，排异反应率低，差异具有统计学意义（P < 0.05）。在2例按照ABO血型相容原则，O型供体心脏移植给A型受体的病例中，2例均发生了排斥反应， 7例性别不同的供受者的移植有3例早期有排异反应。采用SPSS Statistics 17.0软件的Forward Stepwise （Conditional）方法进行二分类逻辑回归的分析结果六抗原错配是对心脏移植术后是否发生排斥反应的主要影响因素之一（P < 0.001）。
表 2 排斥反应变量情况Table 2. The rejection variable不在方程中的变量 得分 df Sig. 步骤 0 变量 性别错配 2.057 1 0.151 血型错配 10.286 1 0.001 六抗原错配 24 1 0 DR错配 7.17 1 0.007 总统计量 24 4 0 3. 讨论
目前随着我国医疗技术水平的不断提高，心脏移植手术技术日渐改进，国内多个移植中心术后受者1、5、10 a的生存率在不断提高。而严格选择合适的供体是保证心脏移植效果的重要因素之一。对提高心脏移植人/心存活率具有重要意义[5]。早期排斥反应将影响受体心脏移植后的生存[6]。心脏移植排斥反应在移植后早期 （3～6个月内）发生率最高，此后逐渐降低[7]。虽然HLA配型与心脏移植没有强制性的供受体配型要求[8]。但美国Opelz的多中心研究发现，HLA 配型与移植心脏3年存活率有较强的相关性，且不受供受体年龄、性别、受体的原发病、冷缺血时间以及预防性抗排斥治疗等因素的影响[9]。本文通过对24例心脏移植供受者之间的HLA六抗原配型，在错配数3或4个抗原以内与错配数5或6个抗原相比，排异反应率低（P < 0.05） ，证实HLA错配与排异反应有较强的相关性。有文章报道在HLA，A，B，DR 3个位点中，有2个错配者较0～1个错配者在3 a内发生移植物功能丧失的危险性增加25％[10]。同时HLA错配也是心脏移植物血管病变（Cardiac allograft vasculopathy，CAV）发生的主要决定性因素[11-12]。在攻击供者HLAⅡ类抗原的同时也加重了心脏移植物血管病变（CAV）[13]。移植了配型较好的心脏不仅能提高心脏存活率，而且可以减少免疫抑制剂的药物用量[14]，大量免疫抑制剂的使用也会导致许多不良影响，如易受感染和恶性肿瘤的发生[15]。同样新的研究也表明，即使是性别也影响着器官移植受者的存活期，尤其是心脏移植受者接受同性的供体器官比接受异性的器官生存年限更长，产生的排异反应更小，器官移植的成功率更高[4-16]。在负责美国器官分享网心脏移植政策委员会的美国威斯康星大学的马里尔-乔纳森博士认为，女性的特殊生理和经历可能影响到器官移植的结果。因为，女性要怀孕生子，她们的免疫系统可能会通过胎儿携带配偶的外来基因而改变自身的免疫系统，这就可能造成当其器官移植给受者后，会有额外的免疫排异反应等问题[17]。笔者通过对24例心脏供受者中的3例心脏移植患者供者为女性受者为男性的随访资料分析发现3例移植早期均发生了排异反应。但由于样本量少所以没有统计学意义。同样在对24例心脏供受者相容性血型之间的移植的观察发现，2例O型供者移植给A型受者早期均发生了排异反应。排除供者的年龄和供者质量的影响因素外，分析发现心脏移植患者的排斥反应与HLA六抗原错配数量有很强的相关性。
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表 1 六抗原错配、DR错配、性别错配、血型错配 二分类数据
Table 1. Six classification data of antigen mismatch，DR mismatch，sex mismatch and blood type mismatch
编号 排斥情况 性别错配 血型错配 六抗原错配 DR错配 1 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 1 4 1 1 1 1 0 5 1 0 1 1 1 6 1 0 0 1 1 7 0 0 0 0 0 8 1 1 0 1 1 9 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 1 11 1 1 1 1 1 12 0 0 0 0 0 13 0 1 0 0 0 14 0 0 0 0 0 15 0 1 0 0 0 16 0 0 0 0 1 17 0 1 0 0 0 18 0 1 0 0 0 19 0 0 0 0 0 20 0 1 0 0 0 21 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 1 23 0 0 0 0 0 24 1 1 0 1 1 注：0：无排斥；1：排斥。 
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表 2 排斥反应变量情况
Table 2. The rejection variable
不在方程中的变量 得分 df Sig. 步骤 0 变量 性别错配 2.057 1 0.151 血型错配 10.286 1 0.001 六抗原错配 24 1 0 DR错配 7.17 1 0.007 总统计量 24 4 0
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