复杂性肛瘘（Complex anal fistula）属于肛肠外科的常见病，通常由多个瘘管、内外口及盲管组成，约占总肛瘘患者的12%～15%^[1]，一旦发生无法自愈，需进行手术治疗。复杂性肛瘘临床治疗能否成功，最主要取决于术前能否全面的评估瘘管情况及其与肛周肌肉的关系、准确选择术式，在尽可能保护肛门括约肌功能的前提下、完整的清理瘘管；目前各种影像学检查为复杂性肛瘘患者术前诊治提供了丰富的资料，特别是MRI由于其软组织分辨率高的特点得到了临床医生的认可，被认为是诊断肛瘘的金标准^[2]，肛瘘诊治中国专家共识（2020版）更是建议复杂性肛瘘术前应常规行MRI检查^[3]。但临床工作中对复杂性肛瘘的术前诊治更多的仍是以超声（直肠腔内超声）为主，MRI通常为联合使用，临床医生主要是综合影像报告进行术前评估，对临床精准手术指导仍不够直观和理想；本研究主要通过对比复杂性肛瘘术前常规MRI及MRI三维可视化技术在放射科与肛肠外科间的认知差异、分析原因，以期提高MRI检查在复杂性肛瘘临床中的认知、更好的为临床提供全面的资料，减少复杂性肛瘘的复发率。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

回顾性收集昆明市中医医院PACS影像系统中，2019年1月至2021年7月期间行肛肠MRI检查诊断为复杂性肛瘘并经手术证实的46例患者（ MRI图像清晰，序列完整，符合三维可视化重建要求，排除其他相关直肠疾病），其中男性42例，女性4例，年龄14～65岁，平均36.8岁。

1.2   分组及MRI三维可视化重建

常规2D-MRI组：图像包含常规T1WI、T2WI、T2WIFS序列及动态增强序列（LAVA），方位包括横轴位、冠状位、矢状位。

3DV-MRI组：使用GE AW工作站，基于常规2D-MRI动态增强动脉期图像进行三维重建；由于动脉期瘘管炎性肉芽组织强化明显、对比度较高，瘘管可自动识别重建出VR图（图1）；再由1名经验丰富的放射科主治医师分别对肛周肛提肌、肛门内外括约肌、直肠肛管进行手工提取并进行裁剪、三维重建，对各解剖结构标以不同的颜色区分后进行融合、容积呈现在一幅图像^[4]，以紫色代表肛提肌，红色代表肛门外括约肌，绿色代表肛门内括约肌及肛管（图2），根据观察需要可适当增加体部背景提高立体辨识度，建立3DV-MRI组图像（图3）。

图  1  瘘管三维重建

a：肛周瘘管横断位图；b、c：瘘管整体重建三维图，立体展示复杂性瘘管的形态特点。

Figure  1.  3D reconstruction of fistula

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图  2  手工勾画提取肛周结构图

a～c：横断位层面勾画示意图；d～f：提取的肛周结构图，紫色代表肛提肌、红色代表肛门外括约肌、绿色代表肛门内括约肌及肛管。

Figure  2.  Handdrawn extraction of perianal structure diagram

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图  3  三维可视化模型图

a：瘘管与肛周结构融合图；b：体部为背景立体展示；c：肛管截石位。

Figure  3.  3D visualization model diagram

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1.3   分析指标

影像诊断评估：由2名高年资影像科主治医师在不知手术结果的情况下，分别对2组图像进行阅片诊断，观察各组肛瘘内口、瘘管、脓腔数量并记录，2名医师意见不统一时由上级医师进行评判；结合手术结果、对比2组间差异。

临床评估：邀请3名肛肠外科医师根据李克特量表评分标准从临床比较关注的4个方面（Q1、Q2、Q3、Q4）对2组图像进行临床主观评分（1～5分）。Q1表示内口方位判断，Q2表示瘘管数量及走行情况判断，Q3表示瘘管与肛门括约肌关系判断，Q4表示指导手术方式的选择；1分表示非常不满意、2分表示不满意、3分表示一般、4分表示满意、5分表示非常满意；对3名肛肠外科医师评分行一致性检验，取平均分作为最终分，对比2组间差异。

1.4   统计学处理

采用统计学软件SPSS 26.0进行分析。（1）以手术结果为参照指标，对2组内口、瘘管及脓腔的检出数量进行χ²检验；（2）3名肛肠外科医生评分一致性检验使用Kendall’s W检验；2组图像临床医师评分结果使用夏皮罗-威尔克检验（Shapiro-Wilk test）其正态性；使用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test），数据以中位数和四分位数（M±Q）表示。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   影像诊断评估

46例患者经手术证实内口数共79个、瘘管96条、脓腔36个。2D-MRI组与3DV-MRI组对内口、瘘管、脓腔的检出均具有较高检出率，2组检出率分别为81.0%、88.6%（内口），85.4%、87.5%（瘘管），91.7%、88.9%（脓腔）。2组内口、瘘管、脓腔检出总数及各方位检出数量的比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见 表1。

表  1  内口、瘘管、脓腔检出数量

Table  1.  Number of detected internal openings，fistulas，and pus cavities

分组	2D-MRI组	3DV-MRI组	χ2	P
内口（个） 　检出数 　未检出数	64 15	70 9	1.767	0.184
瘘管（条） 　检出数 　未检出数	82 14	84 12	0.178	0.673
脓腔（个） 　检出数 　未检出数	33 3	32 4	0.158	0.691

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2.2   临床评估

3名肛肠外科参评医生分别对46例患者的2D-MRI图像及3DV-MRI图像进行阅片，阅片后根据李克特量表从4个方面对2组分别进行评分，评分为1～5分。使用Kendall’s W检验分析3名医生的评分一致性，结果显示3名医生2D-MRI组评分Kendall’s W系数为0.642，3DV-MRI组评分Kendall’s W系数为0.588，2组评分结果具有一致性（P < 0.05）。取3名医生的平均分为最终分，经检验各组评分不符合正态分布，数据以中位数和四分位数（M±Q）表示；采用曼-惠特尼U检验，在4个方面对2组评分进行对比，差异均有统计学意义（ P < 0.05），表示临床医生对3DV-MRI图像识别度更高，为临床诊治提供更多有价值的指导信息（ 图4），见表2。

图  4  3DV-MRI图 （瘘管VR图与肛周肌肉立体融合的三维可视化模型图）

a、b：为同一患者，立体展示瘘管与肛周肌肉的关系，病灶向上累及左侧肛提肌，旋转方位立体展示内口方位；c、d：为同一患者，直观展示病灶未累及肛提肌；增加体部背景，观察瘘管向后达皮下外口，与术中所见外口位置一致。

Figure  4.  3DV-MRI diagram（3D visualization model of fistula VR image and perianal muscle stereo fusion）

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表  2  李克特量表[（M±Q），分]

Table  2.  Likert scale [（M±Q），points]

分组	2D-MRI组	3DV-MRI组	Z	P
Q1内口方位判断	3.33（2.67，4）	3.67（3.33，4.33）	−2.283	0.022*
Q2瘘管数量及走行情况	3.67（3.33，4）	4.67（4.33，4.67）	−7.160	< 0.001*
Q3瘘管与肛门 括约肌关系判断	3.67（3.33，3.67）	4.33（4.33，4.66）	−7.144	< 0.001*
Q4指导手术方式的选择	3.33（3，3.67）	4.67（4.33，4.67）	−7.797	< 0.001*
*P < 0.05。

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3.   讨论

复杂性肛瘘的手术治疗原则为处理干净内口、炎症瘘管并保留和恢复肛门功能，手术方式包括挂线术、切开术、切除术、瘘管结扎术以及置管引流术等；高复发率是复杂性肛瘘的特点，瘘管情况越复杂其复发率越高，部分患者多次手术仍不能治愈，是目前肛瘘治疗中的一大难题。复发的原因主要包括：术前评估不完整、术中内口、瘘管遗漏或处理不彻底，瘘管走行以及与周围组织结构关系不了解，术后引流不畅，异物存留等；其中以术前对分支瘘管走行不了解及术中内口、瘘管查找不完全遗漏病灶最为多见，因此术前准确的了解内口的位置、瘘管的走行及数量，尽可能全方位的掌握立体解剖信息是减少术后复发的关键因素^[5-6]。

MRI对复杂性肛瘘内口、瘘管的显示准确率高，且可清晰显示病灶与肛周肌肉（肛门内外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌等）的解剖关系，其术前诊断价值普遍得到了临床的认可，被认为是诊断复杂性肛瘘的金标准^[2]。MRI检查每个序列都有其特定的价值及优点。Ali Konan等^[7] 研究发现MRI对复杂性肛瘘以及更高位瘘管的诊断价值较大，通过建立瘘管与肛门括约肌的三维解剖学，才能有效防止复发及对括约肌功能的保护。动态增强序列内口及瘘管的炎性肉芽组织强化明显，对内口及方位判断、瘘管走行显示清楚，以往报道表明MRI动态增强序列联合MRI钆剂瘘管造影评估复杂性肛瘘，提高了内口及瘘管的检出率，特别是细小内口及支管的检出，对高位复杂性肛瘘术前评估具有重要指导意义^[8-9] 。

3DV-MRI技术是MRI的新技术，近年众多学者探讨将此技术用于多系统解剖模型建立、疾病的诊断研究，但多集中应用于颅脑、腹部、肿瘤、盆腔等方面^[10-11]，用于评估复杂性肛瘘的研究报道尚少。周敏等^[12]将此技术用于1例复杂肛瘘的辅助手术治疗，医生根据3DV-MRI辅助探查瘘管及脓腔的位置及走行，全面的掌握病灶信息，降低了术中寻找瘘管的难度以及避免了分支瘘管的遗漏，有针对性的对病灶进行恰当及全面的处理，术后恢复良好，没有出现愈合不佳或复发。目前多数学者应用于肛瘘诊断的3DV-MRI重建方法是基于2D图手工勾画瘘管及肛周结构后三维重建，受主观因素影响，对于2D图未能发现的细小瘘管进行三维重建时存在遗漏的可能；而本研究将技术进行改进，利用增强时瘘管强化形成的对比度差异，自动重建瘘管，减少人为勾画主观因素影响。

本研究结果显示无论常规MRI还是三维可视化MRI对比术后记录，对复杂性肛瘘具体情况（内口、瘘管及脓腔）均具有较高的检出率及符合率，从影像诊断的角度出发常规MRI及3DV-MRI均可以满足复杂性肛瘘的诊断要求，2组间结果差异无统计学意义，说明3DV-MRI在复杂性肛瘘诊断方面并不明显优于常规2D-MRI。且本研究特别关注临床对常规MRI及3DV-MRI的评估，在肛瘘临床较关注的4个方面（内口及方位判断、瘘管数量及走行、瘘管与肛门括约肌关系、指导手术方式的选择）进行评估，结果显示3DV-MRI组4个方面的评分均明显高于2D-MRI组，2组间差异均有统计学意义（P < 0.05）；提示3DV-MRI图像能为临床医生诊治提供更多有价值的指导信息。分析原因可能是常规2D-MRI图像多、序列多、参数复杂，大部分临床医生对2D-MRI图像信号的理解和辨识度不足，仅通过2D-MRI阅片很难在临床医生头脑中形成一个病灶的整体形态，对病灶的直观形态及准确评估方面较欠缺 ^[13]，同时存在个体认知度的差异，基于这些原因在临床实际工作中肛肠外科医师更多的是根据多种诊断报告的描述和结论对病灶进行诊断和评估，难免会不全面或出现理解的偏差，损失一些MRI的信息，没有较好的发挥MRI的指导作用，而3D-MRI图像恰恰弥补这些不足。3DV-MRI则可以从不同角度、全方位展示了肛瘘内口、瘘管的位置、形态和瘘管走行、与肛门括约肌的关系，便于临床医生立体、直观的识别图像，特别是病灶的波及范围，以及肛周肌肉的受累情况，无需对2D断层图像逐层分析，增加临床医生的识别度，对病灶的分析更加直观、准确。

实际工作中3DV-MRI对影像科的诊断帮助不大，且增加了影像科的工作量，但对临床科室的手术指导却有着非常明显意义。因此，对于复杂性肛瘘临床识别诊断困难时，临床科室可与影像科协作实施3DV-MRI重建技术，提高临床对病灶的直观分析及诊断准确性，更好的指导手术方案的制定，有望减少术后复发及对肛门括约肌功能的损伤，保护肛门功能，为患者的诊治提供更好的影像支持，符合现代医学技术的多学科协作（MDT）理念。

本研究存在以下不足：（1）研究时间短，样本量少，可能结果会存在偏倚，未来可增加大样本量来验证研究；（2）目前肛瘘3DV-MRI技术的瘘管VR图可自动重建，但肛周肌肉对比度差异小、无法自动重建，仍需要人工勾画提取，对操作的影像科医生正常横断位解剖要求较高，同时重建图像需要额外的时间、图像相对较粗糙，有赖于未来MRI设备的解剖分辨率提高及人工智能的辅助；（3）本研究为回顾性研究，仅通过肛肠外科医师主观评分对3DV-MRI图像的临床意义进行初步评估，希望在未来的研究中，增加对比2D-MRI组及3DV-MRI组患者手术时间、术后恢复时间、肛门失禁情况及术后追踪复发情况等临床客观指标来进一步补充3DV-MRI图像的临床意义。

综上所述常规2D-MRI图像及3DV-MRI重建图像对复杂性肛瘘的术前诊断均具有较高检出率及准确性；3DV-MRI在复杂性肛瘘诊断方面并不明显优于常规2D-MRI；但3DV-MRI图像较常规2D-MRI能够为临床医生在复杂性肛瘘的诊治中提供更多有价值的指导信息，增加临床医生对病变程度、范围及邻近结构的认识，对指导手术方式选择及术中准确找到和清除病灶，减少术后复发及对肛门括约肌的损伤具有较好的临床应用价值。