Application of Ultrasonographic Scoring Combined with Enhanced Blood Flow Display Technique in Dangerous Placenta Previa with Placental Implantation
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摘要:
目的 分析超声评分法联合增强型血流显示技术(E-flow)在凶险型前置胎盘(PPP)合并胎盘植入中的应用价值,旨在提高PPP合并胎盘植入的超声诊断准确率。 方法 对2017年1月至2019年6月在云南省第二人民医院超声诊断的60例疑似PPP合并胎盘植入孕产妇作为研究对象。所有孕产妇常规使用二维、超声评分法、E-flow检查方法,对PPP合并胎盘植入分型,以临床手术和病理结果为金标准并进行对照,对比超声评分法、E-flow、超声评分联合E-flow对PPP合并胎盘植入诊断效能。 结果 60例疑似PPP合并胎盘植入孕妇中,超声评分法联合E-flow灵敏度高于超声评分法(P < 0.05),超声评分法联合E-flow准确度高于超声评分法及E-flow(P < 0.05)。超声评分法联合E-flow在诊断PPP合并胎盘植入的诊断效能高于单一的超声评分法或E-flow。 结论 超声评分法联合E-flow在诊断PPP合并胎盘植入有较高的诊断效能,是值得推广的联合检查方法,能帮助临床治疗提供指导意见。 Abstract:Objective To analyze the application value of ultrasound scoring combined with enhanced flow in dangerous placenta previa(PPP)combined with placenta accreta, in order to improve the ultrasonic diagnosis accuracy of PPP combined with placenta accreta. Methods From January 2017 to June 2019, 60 cases of pregnant and lying-in women with suspected PPP combined placental implantation in the Second People's Hospital of Yunnan Province were studied.Two-dimensional, ultrasound scoring and e-flow examination methods were routinely used in all pregnant women for the classification of PPP combined with placental implantation. Clinical surgery and pathological results were used as the gold standard for comparison, and the diagnostic efficacy of ultrasound scoring, e-flow and ultrasound scoring combined with e-flow for PPP combined with placental implantation was compared. Results Among 60 pregnant women with suspected PPP combined with placental implantation, the sensitivity of ultrasound scoring combined with e-flow was higher than that of ultrasound scoring(P < 0.05). The accuracy of ultrasonic scoring combined with E-flow was higher than that of ultrasonic scoring combined with e-flow(P < 0.05). The diagnostic efficiency of ultrasound scoring combined with e-flow in PPP with placental implantation was higher than that of single ultrasound scoring or e-flow. Conclusion Ultrasound scoring combined with E-flow has a higher diagnostic efficiency in the diagnosis of PPP combined with placental implantation. It is a combined examination method to promote the value and can provide guidance for clinical treatment. -
凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)是指孕产妇既往有剖宫产史,再次妊娠时胎盘附着在子宫下段剖宫产切口处,伴或不伴胎盘植入[1]。随着中国经济高速发展,晚婚晚育、二胎政策放开等原因,近些年高龄孕妇、人工流产、剖宫产的增多,导致PPP合并胎盘植入孕产妇持续增多。PPP并胎盘植入孕产妇分娩过程中轻则发生大出血、DIC,重则出现严重感染、子宫切除及围产期死亡。如果未能得到及时治疗,将会危及母婴生命[2]。笔者对在云南省第二人民医院分娩的60例疑似PPP合并胎盘植入的多种超声诊断方法进行分析,探讨超声评分法联合E-flow检查方法的优越性,提高PPP合并胎盘植入超声诊断率,降低产后大出血及孕产妇围产期死亡率。
1. 资料与方法
1.1 纳入对象
选取2017年1月至2019年6月在云南省第二人民医院超声提示疑似PPP合并胎盘植入并行剖宫产分娩的60例孕妇为研究对象。孕妇平均年龄(28.65±10.14)岁;平均孕周(30.35±5.58)周。纳入标准[3]:(1)均有1~2次剖宫产手术史。孕周通过早孕期核对正确者;(2)均为单胎妊娠者;(3)孕妇超声检查前签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
使用美国GE公司生产的Voluson E6、E8彩色多普勒超声诊断仪,使用腹部凸阵探头频率3.5~5.0 MHz,阴道超声探头频率5.0~9.0 MHz,高频浅表器官探头频率7.0~11.0 MHz。对所有孕产妇取仰卧位,充分暴露腹部,常规检查胎儿及其附属物,对各系统全面扫查。检查过程中发现疑似PPP合并胎盘植入时,应用二维超声、超声评分法、彩色多普勒超声、E-flow多种检查方法,重点观察胎盘位置、胎盘厚度、胎盘漩涡、胎盘后间隙、胎盘-子宫交界面血流、子宫-膀胱交界面血流、宫颈形态等情况。检查后留存动态图像,以备日后查看及回顾性研究分析。可根据检查需要选择经腹部超声、经会阴超声、经阴道超声、高频浅表超声进行检查。膀胱充盈不佳者或腹壁脂肪厚者、子宫下段切口处胎儿先露持续遮挡者、高度怀疑膀胱穿透者可经会阴或阴道超声检查,临床要求测量子宫下段切口瘢痕处肌壁厚度可行高频浅表超声检查。
1.3 诊断标准
以临床手术和病理结果两者相结合作为本研究的金标准,见图1。病理诊断:镜下子宫平滑肌组织内出现胎盘绒毛组织。临床手术诊断:术中胎盘不能自行剥离,徒手剥离胎盘困难。超声评分法参照北京大学第三医院妇产科制定的超声评分量表[4],见表1。并根据剖宫产次数增加分值:1次剖宫产史加1分,≥2次剖宫产史加2分。以总分≤5分胎盘粘连型或无植入,6~9分胎盘植入型,≥10分为穿透型作为评价指标。
表 1 超声诊断胎盘植入程度评分表Table 1. Evaluation table of the degree of placental implantation diagnosed by ultrasound评价指标 分值 0 1 2 胎盘位置 正常 边缘或低置 完全 胎盘厚度 < 3 cm 3~5 cm > 5 cm 胎盘后间隙 连续 局部中断 消失 胎盘漩涡 无 有 大片状伴沸水征 胎盘−子宫交界面血流 稀少 多、成团 丰富杂乱 子宫−膀胱交界面 连续 中断 消失 宫颈形态 完整 不完整 消失伴丰富血窦 1.4 统计学处理
使用SPSS 23.0统计分析软件对数据进行处理,以临床手术和病理结果为金标准,计数资料以%表示,计数资料比较采用χ2检验,P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 PPP合并胎盘植入的超声特征
(1)既往有过剖宫产史,胎盘位于前壁时植入的可能性大;(2)部分病例胎盘明显增厚(> 5 cm);(3)胎盘实质内出现多个大小不等的无回声(胎盘陷窝),其内可见漂浮的点状回声,彩色多普勒见无回声内血流丰富,呈漩涡状;(4)胎盘后方与子宫壁肌层之间低回声带(胎盘后间隙)消失或明显变薄;(5)子宫与膀胱之间强回声线变薄,不规则或中断,见不规则无回声结构突进膀胱内;(6)彩色多普勒显示子宫肌壁间的弓状动脉血流中断、消失或呈不规则增粗血管;(7)E-flow或三维能量图显示胎盘陷窝内血流丰富,与子宫弓状动脉相通;(8)宫颈形态不完整,血流丰富,呈“水母征”。胎盘粘连表现为胎盘后间隙局部中断,胎盘与子宫肌层界限欠清,见图2,超声评分法≤5分。胎盘植入表现为胎盘实质内漩涡回声,胎盘后间隙消失,胎盘-子宫交界面扩张血管,见图3,超声评分法6~9分。胎盘穿透表现为胎盘实质内漩涡回声,胎盘后间隙消失,子宫-膀胱交界面强回声带连续性中断,膀胱内出现扩张血管,见图4,超声评分法≥10分。
2.2 手术和病理随访
60例疑似PPP合并胎盘植入孕产妇中,均剖宫产分娩,根据临床手术和病理结果分植入型和非植入型,植入型45例(75.00%),非植入型15例(25.00%)。植入型中胎盘粘连17例(37.78%)、胎盘植入26例(57.78%)、胎盘穿透2例(4.44%)。60例疑似PPP合并胎盘植入中,15例为PPP,无胎盘植入。45例植入型中,17例胎盘粘连,术后保留子宫;20例行子宫动脉栓塞后子宫植入部位剥除或切除;6例手术中发现子宫浆膜下血管明显增粗、扩张,行子宫切除;2例胎盘植入穿透膀胱,产科联合泌尿外科行子宫全切除及膀胱修补术。
2.3 多种诊断方法的诊断
60例疑似PPP合并胎盘植入孕产妇中,经临床手术和病理结果证实45例为植入型PPP,15例为非植入型。45例植入型中,超声评分法正确诊断35例(77.78%),E-flow正确诊断37例(82.22%),超声评分法联合E-flow正确诊断44例(97.78%);15例非植入型中,超声评分法正确诊断10例(66.67%),E-flow正确诊断12例(80.00%),超声评分法联合E-flow正确诊断14例(93.33%)。经过卡方检验及fisher精确概率法分析,3种诊断方法特异度未见显著性差异(P > 0.05),3种诊断方法灵敏度及准确度不完全相同(P < 0.05)。采用卡方检验进行两两比较,经过Bonferroni校正,超声评分法联合E-flow灵敏度高于超声评分法(P < 0.05),超声评分法联合E-flow准确度高于超声评分法及E-flow(P < 0.05)。超声评分法联合E-flow在诊断PPP合并胎盘植入的诊断效能高于单一的超声评分法或E-flow,见表2。
3. 讨论
随着我国生育政策的改变,PPP合并胎盘植入的孕产妇持续增多,产前超声诊断PPP并胎盘植入具有一定的挑战性。若孕妇有多次人流史、剖宫产史,PPP合并胎盘植入发生率更高,约67%[5]。主要原因是子宫蜕膜原发性发育不良或各种外因导致蜕膜损伤或炎症,子宫蜕膜减少或缺如,妊娠后胎盘绒毛组织为了获得更多血液滋养,会植入到子宫肌层,甚至穿透子宫浆膜层,侵及子宫毗邻脏器。胎盘粘连孕产妇应定期超声监测,采用期待治疗,择期剖宫产终止妊娠。再次生育需要的孕产妇,超声检查提示胎盘植入深肌层,选择子宫动脉栓塞,行子宫壁胎盘植入部位剥除或切除;胎盘穿透的孕产妇选择髂内动脉栓塞,行子宫切除术。
PPP合并胎盘植入的漏诊误诊[6],原因有:胎盘附着在子宫后壁时,前方胎儿遮挡,胎盘显示不满意;孕妇腹壁脂肪厚,声衰减明显,图像质量差等客观原因;也有PPP一定会合并胎盘粘连的主观原因。有剖宫产史和宫腔操作史孕产妇超声检查时应高度警惕胎盘植入可能,遇到诊断困难时请上级医师会诊或征求孕产妇同意后行阴道或会阴检查,对靠近宫颈内口的胎盘植入阴道超声检查准确性更高[7]。对于高度怀疑PPP合并胎盘植入的病例,应用彩色多普勒可提高PPP合并胎盘植入的诊断率[8]。随着现代影像学的发展,MRI对胎盘附着子宫后壁或过度肥胖的PPP合并胎盘植入孕产妇,其准确率高于超声[4]。
表 2 超声评分法、E-flow及超声评分法联合E-flow诊断效能(%)Table 2. Diagnostic efficiency of ultrasound scoring,E-flow and combined e-flow(%)诊断方法 灵敏度 特异度 准确度 超声评分法 77.78(35/45) 66.67(10/15) 75.00(45/60) E-flow 82.22(37/45) 80.00(12/15) 81.67(49/60) 超声评分法+E-flow 97.78(44/45)* 93.33(14/15) 96.67(58/60)*Δ χ2 8.208 11.250 P 0.017 0.245 0.004 与超声评分法比较,*P < 0.05;与E-flow比较,ΔP < 0.05。 超声评分法是一种较客观的超声诊断方法,让诊断PPP合并胎盘植入分型有了理论依据,有较高的特异性和敏感性[9]。彩色多普勒对前置胎盘的诊断发挥重要作用[10-11],对于PPP合并胎盘植入同样有重要诊断价值。马芬等[12]作者研究表明胎盘漩涡中杂乱血流与胎盘植入相关。王晶等[13]认为胎盘漩涡血流与子宫肌层弓状动脉血流是胎盘植入最敏感的征象。有作者认为三维超声能量彩色图可显示胎盘漩涡血管分支走行杂乱,可提高PPP合并胎盘植入的灵敏度和特异度[14-15]。蔡虹雨等[3]研究表明胎盘植入可导致子宫螺旋动脉等血管壁受到侵及,引起血流大容量及低阻状态,尤其是弓状动脉更明显。E-flow是增强型的彩色多普勒,主要能快速捕获到低速血流,并清晰显示显示弓状动脉,可作为诊断PPP合并胎盘植入的重要检查方法。本研究表明超声评分联合E-flow在诊断效能上高于单一的超声评分或E-flow,仍存在一定局限性,因我院为综合性医院,纳入研究的样本少,在一定程度上影响研究数据结果的特异性,需日后补充临研究样本量,提高研究的精确性。
综上所述,超声评分法联合E-flow是目前诊断PPP并胎盘植入最佳的影像学检查方法。能有效提高凶险型前置胎盘并胎盘植入的产前检出率,帮助临床医生选择合适的治疗方案提供准确超声影像依据,为改善母婴生活质量提供保障。
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表 1 超声诊断胎盘植入程度评分表
Table 1. Evaluation table of the degree of placental implantation diagnosed by ultrasound
评价指标 分值 0 1 2 胎盘位置 正常 边缘或低置 完全 胎盘厚度 < 3 cm 3~5 cm > 5 cm 胎盘后间隙 连续 局部中断 消失 胎盘漩涡 无 有 大片状伴沸水征 胎盘−子宫交界面血流 稀少 多、成团 丰富杂乱 子宫−膀胱交界面 连续 中断 消失 宫颈形态 完整 不完整 消失伴丰富血窦 表 2 超声评分法、E-flow及超声评分法联合E-flow诊断效能(%)
Table 2. Diagnostic efficiency of ultrasound scoring,E-flow and combined e-flow(%)
诊断方法 灵敏度 特异度 准确度 超声评分法 77.78(35/45) 66.67(10/15) 75.00(45/60) E-flow 82.22(37/45) 80.00(12/15) 81.67(49/60) 超声评分法+E-flow 97.78(44/45)* 93.33(14/15) 96.67(58/60)*Δ χ2 8.208 11.250 P 0.017 0.245 0.004 与超声评分法比较,*P < 0.05;与E-flow比较,ΔP < 0.05。 -
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