Application Review and Barrier Analysis of the Best Evidence for the Preventive Care of Nasal Mucosal Pressure Injury in ICU Patients with Nasal Tube Placement
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摘要:
目的 了解重症监护室经鼻置管患者预防鼻黏膜压力性损伤证据临床应用现状，制定审查指标，分析障碍及促进因素，并据此制定变革策略。 方法 依据乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs institute ，JBI） 循证卫生保健模式，形成预防经鼻置管患者鼻黏膜压力性损伤的最佳护理策略，据此制订审查指标并于2025年3至6月选取昆明市某三甲医院ICU经鼻置管患者60例及重症医学科护士27名进行临床审查，根据i-PARIHS概念框架理论，从“变革、变革接受者及组织环境”三方面剖析实践推进阶段的障碍与促进因素，构建相对应的实施策略。 结果 本研究最终纳入20 项最佳证据，并据此制定30项审查指标。仅有8项指标达成100%的临床执行率，9项指标临床执行率不足60%，另有11项指标的临床执行率为零。分析障碍因素主要为：缺乏对应的评估及护理流程、护理人员对鼻腔护理的重视程度欠缺以及培训考核机制尚不成熟等；促进因素包括护士态度积极、医护配合良好、变革领导者大力支持、科研基础扎实等。实施相应对策后，30条审查指标中27条依从率为100%。 结论 鼻黏膜压力性损伤预防的循证证据与临床应用之间存在着明显的脱节，精准梳理实践推进过程中的有利条件与阻碍原因，配套落实干预举措，可有效促进循证证据融入临床工作。 Abstract:Objective To evaluate the current clinical application of evidence for preventing nasal mucosal pressure injury in patients with nasal catheterization in the intensive care unit, develop audit criteria, analyze obstacles and facilitating factors, and formulate corresponding improvement strategies. Methods According to the JBI evidence-based healthcare model, best nursing strategies for the prevention of nasal mucosal pressure injury in patients with nasal tube placement were developed. Corresponding audit criteria were formulated, and a clinical audit was conducted from March to June 2025, involving 60 ICU patients with nasal tube placement and 27 nurses from the Department of Critical Care Medicine in a tertiary hospital in Kunming. According to the i-PARIHS conceptual framework, obstacles and facilitators during the implementation phase were analyzed from three aspects: "innovation, recipients and context", and the corresponding implementation strategies were constructed. Results A total of 20 pieces of best evidences were ultimately included, based on which 30 audit criteria were developed. Only 8 criteria achieved 100% clinical compliance, 9 criteria had compliance rate below 60%, and another 11 criteria had a clinical compliance rate of zero. Major obstacles included the lack of corresponding evaluation and nursing process, insufficient attention to nasal care among nursing staff, and immature training and assessment mechanisms. Facilitators included positive attitude of nurses, good cooperation between medical and nursing care, strong support from change leaders, and a solid scientific research foundation. After implementing the targeted strategies, 27 of the 30 audit criteria reached 100% compliance. Conclusion There is a significant gap between the evidence for the prevention of nasal mucosal pressure injury and its clinical application. Accurately identifying facilitators and obstacles in the implementation process and implementing targeted interventions can effectively promote the integration of evidence-based practices into clinical care. -
表 1 纳入文献一般特征
Table 1. General characteristics of the included literature
作者/机构 发表年份 文献来源 文献类型 文献主题/标题 Richard[16]等 2023 Up To Date 临床决策 成人住院患者鼻胃管和鼻肠管的放置及管理 EPUAP，NPUAP，PPPIA[18] 2019 PubMed 指南 压力性损伤的预防和治疗 Yang等[20] 2023 PubMed 系统评价 预防成年患者医疗器械相关压力性损伤 Schroeder等[19] 2019 Web of Science 指南 降低医院获得性鼻胃管相关压力性损伤的护理指南 邓子银等[17] 2024 知网 指南 成人患者经鼻胃管喂养临床实践指南 陈金等[21] 2020 知网 证据总结 医疗器械相关压力性损伤预防的证据总结 Stirland等[26] 2020 Google Scholar 专家共识 鼻胃管管理和护理 张锐等[22] 2022 中华医学期刊全文数据库 证据总结 成人住院患者经鼻行管饲喂养中口鼻护理 中华护理学会[25] 2021 中华护理学会官网 专家共识 成人肠内营养支持的护理 中华护理学会[24] 2021 中华护理学会官网 专家共识 成人鼻肠管的留置与维护 中华护理学会[23] 2023 中华护理学会官网 专家共识 成人呼吸支持治疗器械相关压力性损伤的预防 
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表 2 经鼻置管患者鼻黏膜压力性损伤预防护理最佳证据的审查指标及结果（1）
Table 2. Audit criteria and results for best evidence on preventing nasal mucosal pressure injury in patients with nasal tube placement （1）
类别 证据内容 审查指标 审查
对象审查方法 基线审查结果 总例数
（n）执行例
次（次）执行率
（%）鼻黏膜评估 1. 置管前评估患者意识、病情与配合度，检查鼻腔通畅度及鼻黏膜状态[22，26] 1. 置管前，使用格拉斯哥昏迷量表评估患者的意识情况 护士 现场查看、查阅护理记录单 27 27 100 2. 置管前，使用鼻内窥镜评估患者的鼻黏膜情况 护士 现场查看、查阅护理记录单 27 9 33.4 2. 每日至少两次检查鼻饲管固定处及周围皮肤、黏膜受压情况，观察有无变色、破损、水疱等，并询问患者有无疼痛或不适[17，19−20] 3. 早班及夜班交班时使用鼻内窥镜观察鼻黏膜有无受压及受压部位和时间 护士 现场查看、查阅护理记录单 27 1 3.7 3. 重新固定胃管装置时，护士应彻底评估鼻腔黏膜情况[24−25] 4. 重新插管时即刻进行1次鼻腔评估 患者 现场查看、查阅护理记录单 6 5 83.3 鼻黏膜的
护理4. 注意保持鼻黏膜的清洁与适度干燥，每日两次鼻腔护理，清除分泌物[19，22] 5. 早、晚班交班时对在科患者进行一次鼻腔护理 患者 现场查看、查阅护理记录单 60 8 13.3 5. 置管期间发生鼻黏膜损伤，采用生理盐水进行创面清洁，并按医嘱局部涂抹药物[25] 6. 遵医嘱治疗发生鼻黏膜压力性损伤的患者 患者 现场查看、查阅护理记录单、查阅医嘱系统 5 1 20 6. 鼻饲管置入前可预防性雾化吸入利多卡因，缓解患者躯体痛感；针对鼻黏膜压力性损伤引发的疼痛，优先采用非药物干预手段开展镇痛护理，并将其作为辅助治疗方式[17−18] 7. 对于清醒的患者，插管前遵医嘱吸入利多卡因雾化剂 患者 查阅护理记录单、查阅医嘱系统 10 0 0 管道的放置与维护 7. 置管应由接受过专业培训的医生或专科护士执行[26] 8. 根据患者鼻腔评估结果，选择型号与材质适宜的喂养管；成人建议选用 8～12Fr 的聚氨酯或硅胶材质小口径导管[16] 8. 选择合适尺寸、型号的喂养管及吸氧管 患者 现场查看、查阅护理记录单 60 0 0 9. 将敷料使用时的便捷性、去除时的容易性、调控微环境能力、是否可反复打开纳入选择预防性敷料的考虑范围[23] 9. 选择合适的预防性敷料 护士 现场提问、查阅护理记录单 27 0 0 10. 插入胃管前充分润滑导管[26] 10. 置管前用石蜡油棉球充分将管道润滑 护士 现场查看 27 27 100 11. 选择合适的位置及方法固定管道，不可将其放置在疑似有黏膜组织损伤的区域[19] 11. 采用“T”形鼻贴胃管固定法固定管道 患者 现场查看 60 60 100 12. 固定管道时避开疑似有黏膜组织损伤的区域 护士 查阅护理记录单 27 24 88.9 12. 置管后，使用富有延展性的粘性胶带并结合高举平台法来固定，确保鼻饲管可在鼻腔内自由活动，不紧贴压迫鼻黏膜，同时做好置管标识[17，25−26] 13. 使用预先准备好的敷料进行妥善固定并检查管道活动情况 护士 现场查看 27 27 100 14. 置管后，使用内窥镜再次检查鼻腔情况 护士 现场查看、查阅护理记录单 27 0 0 15. 使用管理标识贴做好标识，并记录置管时间及操作者姓名 患者 现场查看 60 60 100 16. 置管后，即刻进行一次鼻腔护理 患者 现场查看、查阅护理记录单 60 0 0
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表 3 经鼻置管患者鼻黏膜压力性损伤的障碍因素、促进因素及变革策略
Table 3. Barriers，facilitating factors and implementation strategies for preventing nasal mucosal pressure injury in patients with nasal tube placement
项目 变革 变革接受者 组织 障碍因素 促进因素 障碍因素 促进因素 障碍因素 促进因素 审查
指标（1）证据变革可能会对现有的工作流程、习惯进行改变。
（2）证据未能有效转化为可以直接应用于临床场景的具体策略。
（3）证据的应用会增加变革接受者的工作量。
（4）没有明确的NMPI评估工具可供使用。
（5）证据中对鼻腔护理的要点没有明确的阐述。（1）研究者具备良好的文献查询能力。
（2）证据具有科学性。
（3）证据变革的内容获得我院支持。（1）护士对评估过程重要性的理解存在欠缺。
（2）护士对重症医学科经鼻置管患者鼻腔护理的时机、频
率、操作要点等相关知识了解不够。
（3）护士在进行操作时，大多遵循主观经验，缺乏将证据应用于临床的思维。
（4）营养管理相关知识缺乏。
（5）护理人员资源有限，实践内容的扩充增加护士工作量，降低实践的执行率。（1）科室主任与护士长重视该项目。
（2）医疗团队内部协作顺畅，医护人员之间的合作紧密和谐。
（3）护理团队成员均具备本科学历或更高学位，展现出较强的学业背景与学习能力。
（4）年轻护士群体对证据接纳度高，参与变革的积极性也较强。
（5）护士对经鼻置管相关管理的认可度高，愿意满足患者的合理需求。（1）科室对鼻黏膜压力性损伤的重视程度不足
（2）科室缺乏鼻黏膜压力性损伤风险评估流程。
（3）科室使用的鼻导管、鼻胃管、鼻肠管、敷料等为统一采购，护士无法根据患者情况进行选择。
（4）科室在鼻腔护理操作流程及理论认知方面存在更新滞后的问题，未能有效整合并应用最新的科研成果与理论指导实践。
（5）科室未形成NMPI分期处理
方法。
（6）科室仅有一台鼻内窥镜，且使用方法未普及至每位护理人员。
（7）科室缺乏专项培训考核计划。（1）科室领导表现出较高的接纳变革意愿，并通过确立基于实证的激励政策来推动变革进程。
（2）科室现有两名在职研究生，具有较强的积极性与扎实的科研能力。
（3）科室具备充足的预算以支持所需资源的购入。
（4）护理部愿意在政策方面给予支持，帮助制订标准化流程。变革
策略（1）结合证据内容及临床现状自制《鼻黏膜压力性损伤评估量表》，将评估表植入医院护理重症信息系统，便于护士使用、评估。
（2）根据已有文献明确鼻黏膜压力性损伤的分期。
（3）根据证据整合为符合科室情况的鼻黏膜压力性损伤预防护理流程和制度。
（4）将针对NMPI的预防管理相关实证信息整合进日常护理实践中，增强证据在临床场景中的适用性和有效性。（1）通过早交班小讲课、线上培训等形式强化护理人员相关知识和循证理念，营造良好变革氛围。
（2）将鼻黏膜压力性损伤护理流程相关知识做为课件，方便护理人员不定期学习。
（3）鼓励护理人员在临床工作中总结固定管道的最佳方式，经验证后推广。
（4）循证实践小组对医护人员进行不定期的现场抽查，确保证据内容落地于临床。（1）设立鼻黏膜压力性损伤管理专员，定期召开护士大会总结现存护理问题，并提出改进措施。
（2）增加重症监护室护工岗位，完成病人生活照料等，让临床护士在证据应用过程中投入更多的精力。
（3）提供变革所需材料，如将不同型号的喂养管、鼻导管纳入科室采买清单，以满足不同患者的需求。
（4）制订相关的使用规范，创新鼻胃管固定技术。
（5）制定基于实证支持的跨学科协作模式，构建高效多学科沟通网络与机制以及针对性地推送NMPI各严重等级的个性化护理策略与重点指引。
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