随着泌尿外科腔镜技术的发展，经皮肾镜及输尿管硬/软镜钬激光碎石已基本取代了传统的开放肾切开取石术，目前已成为国内外泌尿外科结石病的常用手术方式，优势为创伤小、术后恢复快及清石率高，受到广大泌尿医师的认可。孤立肾肾结石是泌尿外科结石病中特殊的肾结石病种，临床处理较为棘手，既要及时的让孤立肾肾结石患者早日手术治疗，解除梗阻，保护肾功能，又要保证在手术过程中减少并发症，一旦损害患者肾功能，发生急性或慢性肾功能不全，行肾脏代替治疗，严重影响患者的后期生活质量^[1]。目前孤立肾肾结石的微创手术方式有经皮肾镜手术、输尿管硬镜手术及输尿管软镜手术，近期兴起的硕通镜碎石术在处理肾结石方面效果较好，但目前尚未报道在孤立肾肾结石中的应用^[2]。与经皮肾镜和输尿管硬镜相比，输尿管软镜创伤更小，据相关报道，目前输尿管软镜处理孤立肾肾结石已初步获得了良好的效果^[3]。本研究回顾分析了昆明医科大学第二附属医院泌尿外科2018年1月至2019年4月来输尿管软镜碎石术治疗孤立肾肾结石20例和非孤立性肾肾结石48例患者，取得了好的疗效。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

本研究收集了昆明医科大学第二附属医院泌尿外科2018年1月至2019年4月孤立肾肾结石20例和非孤立性肾肾结石48例患者，纳入标准^[4]：（1）长径小于2 cm的肾结石，肾盂、肾盏无明显扩张；孤立肾主要是指先天性的孤立肾、对侧肾切除或对侧肾肾小球滤过率GRF < 10 mL/min；（2）同一个主刀医师完成手术，手术方式为输尿管软镜碎石术。排除标准：（1）不能按时复查及随访患者；（2）合并有手术禁忌症，如出血性疾病、感染性休克等患者；（3）KUB+IVP提示输尿管畸形或者狭窄患者。肾结石患者68例，男性44例，女性24例，平均年龄（51.54±8.19）岁，结石直径在0.7～2.0 cm，平均1.42 cm。孤立肾患者20例，男性14例，女性6例，年龄平均（51.05±9.49）岁，结石直径在0.7～2.0 cm，平均1.34 cm，其中右肾结石9例，左肾结石11例，先天性肾萎缩的7例，后天性肾萎缩的13例，肾功能不全的10例，肾积水的11例。非孤立肾患者48例，男性30例，女性18例，年龄23～64岁，平均（51.75±7.68）岁，结石直径在0.7～2.0 cm，平均1.46 cm，右肾结石27例，左肾结石21例，肾积水的30例，肾功能不全者8例。所有患者术前留置双J管1月余。两组患者一般情况差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2   手术方式

所有患者的麻醉方式均为全麻，麻醉后取截石位，消毒铺巾，采用Wolf的输尿管镜将患者预留在体内的双J管拔出，然后行输尿管镜检，均发现患者输尿管通畅，退出输尿管镜，可用50 mL注射器连接8F红色导尿管将膀胱内水抽出，便于输尿管软鞘置入。沿着导丝将输尿管软鞘置入，然后将奥林巴斯电子输尿管软镜顺着输尿管软鞘到达肾盏，术中有6例因输尿管软鞘置管困难，直接将输尿管软镜顺着导丝进入肾盏。寻找到肾结石后，插入200 um钬激光光纤，频率控制在15～20 Hz，能量控制在1.0～1.5 J，采用“蚕蚀”的方法将结石打碎，粉碎至3 mm左右，可用光纤大小比较。术后常规留置F5双J管和导尿管。无特殊不适患者术后常规1 d拔尿管、复查血常规、肾功能及KUB或者CT，所有患者术后1月复查肾功能和KUB或者CT评估碎石情况。

1.3   评价指标

本研究根据患者是否为孤立肾分为孤立肾组和非孤立肾组，评估患者的手术时间，住院天数，并发症，肾功能变化（术前和术后1月），术后1月结石清除率（stone free rate，SFR），术后复查KUB或者CT提示无残留结石或残留结石 < 4 mm认定为结石清除。

1.4   统计学处理

采用SPSS对数据进行分析。计量数据采取均值±标准差（$\bar x\pm s $）表示，采用独立样本t检验比较，计数数据用[n（%）]表示，采用χ²检验比较，验证水准α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

本项目研究的68例肾结石患者均成功实施输尿管软镜碎石术，一次性进镜率为91.18%（62/68），6例中有1例为孤立肾患者，5例为非孤立肾患者，后直接将输尿管软镜顺着导丝顺利进入，完成手术。孤立组和非孤立组肾结石患者术后1月共有16例仍有残留结石，孤立组4例，结石直径基本都 < 6 mm，建议随访观察；非孤立组12例，有7例结石直径 < 6 mm，建议随访观察，有5例结石直径在7～9 mm，后期行体外碎石治疗，术后复查效果明显。孤立组患者手术平均时间（72.10±8.20） min，住院平均天数（3.40±1.04） d，SFR（治疗1月后）为80%（16/20），并发症为20.00%（4/20），非孤立组患者手术平均时间（71.93±10.00） min，住院平均天数（3.35±1.06） d，SFR（治疗1月后）为75%（36/48），并发症为14.58%（7/48），两组患者在手术时间、住院天数、SFR（1月后）、并发症差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  两组手术指标比较（$\bar x \pm s $）

Table  1.  Comparison of surgical indexes between the two groups （$ \bar x \pm s$）

项目	合计	孤立组	非孤立组	t/χ2	P
例数（n）	68	20	48
手术时间（min）	71.98 ± 9.45	72.10 ± 8.20	71.93 ± 10.00	0.06	0.94
住院天数（d）	3.36 ± 1.04	3.40 ± 1.04	3.35 ± 1.06	0.16	0.87
SFR术后1月（%）	76.47（52/68）	80（16/20）	75（36/48）	1.65	0.10
并发症（%）	16.17（11/68）	20.00（4/20）	14.58（7/48）	0.78	0.08

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两组患者围手术期无输尿管穿孔、粘膜撕脱及肾周血肿等相关并发症，主要并发症为术后发热和肾绞痛，孤立组4例均为发热，最高体温达39.8 ℃，非孤立组5例发热，最高体温达38.9 ℃，加强抗生素级别后感染控制住，另外非孤立组有2例出现术后第1天肾绞痛，行KUB检查，未发现明显异常，对症处理后好转。孤立组患者术后1月的肾功能与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05），术前10例肾功能不全患者肌酐明显下降，有6例患者术后肌酐达正常水平，非孤立组患者术后肾功能较术前变化，差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

表  2  两组术前、术后1月肌酐比较（$\bar x \pm s $）

Table  2.  Comparison of pre-operative，post-operative 1 month creatinine between the two groups （$\bar x \pm s $）

组别	术前	术后1月	t	P
两组合计平均值（μmol/L）	98.7 ± 44.21	85.75 ± 11.47	1.78	0.127
孤立组平均值（μmol/L）	133.55 ± 69.90	94.35 ± 15.64	9.98	0.002
非孤立组平均值（μmol/L）	84.25 ± 16.02	82.16 ± 6.65	0.69	0.423

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3.   讨论

泌尿系结石在国内西南地区发病率偏高，可能与地区的人群、饮食及环境等多种因素相关。随着微创时代来临，微创手术追求的是创伤小、并发症少和术后恢复快等指标^[5]。目前体外碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）、输尿管镜碎石术（ureteroscope lithotripsy，URL）及输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）基本取代了传统的开刀取石手术，近年来硕通镜碎石术（Shuo tong jing lithotripsy，STL）也在泌尿系结石中运用并取得了好的疗效^[2]。孤立肾结石是临床上较难处理的疾病，从孤立肾的病理生理角度分析，孤立肾肩负起对侧肾的代偿功能，皮质相对增厚，而且一旦发生梗阻后，高钾血症和肾功能不全都是对患者的致命打击^[6]。输尿管软镜具有柔韧性和弯曲角度大等特点，可到达各个肾盏，治疗肾盏结石非常有优势，同时创伤小、并发症少和SFR较高，目前相关研究显示FURL在治疗孤立肾结石中取得非常好的疗效^[7]。钱冲等^[4]通过输尿管软镜治孤立肾结石患者54例，结果SFR为87.0%，提出输尿管软镜在治疗孤立肾结石方面具体创伤小、并发症少和术后恢复快等三大明显的优势，值得推广。

本项研究成功完成了孤立肾结石患者20例和非孤立肾结石患者48例的输尿管软镜碎石术，孤立组患者手术平均时间（72.10±8.20） min，住院平均天数（3.40±1.04） d，SFR（治疗1月后）为80%（16/20），并发症为20.00%（4/20），非孤立组患者手术平均时间（71.93±10.00） min，住院平均天数（3.35±1.06） d，SFR（治疗1月后）为75%（36/48），并发症为14.58%（7/48），两组患者在手术时间、住院天数、SFR（1月后）、并发症方面基本无统计学差异，说明了输尿管软镜在孤立肾结石中的疗效是较满意的。评判疗效最重要的指标是SFR，相关研究人员指出SFR与结石的大小数目及位置息息相关^[8]，建议术前应认真评估结石的大小位置及负荷等一般情况，术中尽量使用高频低能，避免激光对粘膜的损伤，控制肾盂压力，尽量保持进出水平衡，有效的避免手术时间过长，减少手术并发症的发生^[9]。

术中出血和感染是常见的并发症，本研究中的68例中有9例患者术后有出血或高热，术中出血较少见，高热患者经加强抗感染治疗后好转。感染的发生可能与患者术前尿路感染有关，同时术中为了保持视野清楚，不停的灌注冲水，使肾盂压力增加，容易导致细菌逆流至血液^[10]，严重时可诱发感染性休克，也会引起急性肾功能不全，对于孤立肾患者而言就十分危险^[11]。俞惠琴等^[12]研究输尿管软镜术后感染的危险因素时，提出术前尿路感染和术中感染性结石击碎时释放的细菌都可能成为术后发热的直接因素，而且感染性结石击碎时释放细菌的类毒素更加危险。陈松宁等^[13]提出了术中高压灌洗后，当肾盂压力超过35 mmHg时，会引起肾盂静脉的反流，导致大量细菌进入血液或者淋巴循环系统，术后发热的概率明显增加。所以笔者可采取如下方法来预防感染：（1）术前可根据尿培养选择敏感抗生素，对于高龄或者糖尿病等高位人群，可术前预防使用抗生素；（2）术中控制灌注压力，在注水时可采取点推法，既满足了视野清晰，同时避免了肾盂压力过度升高；（3）控制手术时间，手术时间的长短也是增加了细菌进入循环系统的风险。另外本研究中出现了2例患者术后肾绞痛，观察后患者有所缓解，分析原因可能是双J管刺激引起，也有可能是碎石堵塞支架管，引起急性梗阻，为排除急性梗阻科监测患者术后肾功能及尿量变化。2例患者尿量和肾功能均可，考虑为支架管刺激引起，对于孤立肾患者术后观察患者尿量及肾功能尤为重要。一些研究结果表明，放置输 尿管扩张鞘产生的过度扩张可能会导致输尿管壁缺 血和损伤，最终可能导致输尿管狭窄和穿孔^[14]。为尽可能降低这种情况的发生，本研究我们在放置输尿管扩张鞘时，首先将输尿管扩张鞘亲水涂层充分湿润；其次，进鞘过程中根据患者输尿管解剖结构，勿过度用力推送输尿管扩张鞘。一旦推送困难，可以更换较小号的外鞘。若出现外鞘无法置入，可以在无外鞘下直接入镜或置入输尿管支架管以实现输 尿管被动扩张，2周后再行FURL治疗。此外，手术 结束输尿管镜退出上尿路时，应检查输尿管的完整性，同时留置输尿管支架管，避免输尿管狭窄。本研究中无输尿管狭窄和穿孔的病例。

综上所述，输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石是一种安全有效的手术方式，具有创伤小、并发症少和恢复快等特点，同时术前分析结石的位置和负荷、术前控制感染、术中控制手术时间和灌注压是提高SFR和感染的重要手段。