颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是指累及颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）和（或）咀嚼肌系统，具有一些相同临床症状（如关节区疼痛、关节弹响、下颌运动异常及功能障碍等），但目前病因尚不完全清楚的一组疾病的总称^[1]。资料显示国外患病率在28%～88%之间^[2]，多见于20～40岁人群^[3]。其中，颞下颌关节盘移位最为常见，约占TMD患者的70%^[4]，关节盘移位将严重破坏颞下颌关节正常的生理环境，患者逐渐出现关节区疼痛、弹响、张口受限等症状。针对关节盘移位的治疗方法与策略越来越受到人们的关注。

TMD的病因机制仍未完全阐明，目前公认的与疾病相关的危险因素包括年龄、性别、遗传、物理化学刺激、心理精神、关节解剖、咬合、不良咀嚼习惯、关节负荷过重、免疫等。针对多致病因素疾病，单一学科难以对TMD病患者进行系统、全面的治疗。多学科联合诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）在颞下颌关节紊乱病的诊疗中具有明显优势。多学科联合诊疗是指由多个相关学科专家组成的医疗团队，通过对一种或多种相关疾病开展临床会诊讨论，进而提出对该疾病具有针对性诊疗意见的新型疾病诊疗模式^[5]。该诊疗模式在许多医疗中心相对集中的地区已经得到广泛开展并日趋完善，逐渐成为国家医疗体系的重要部分^[6]。与传统疾病诊疗模式不同，MDT不是简单的将几种治疗方法进行机械地组合，而是一种以患者作为中心，依托MDT团队，对疾病进行多维度诊疗的新模式。目前，我国多学科诊疗模式的探索与研究主要集中于一些全身性以及多致病因素疾病，目前缺乏在此诊疗模式下TMD疗效的研究。云南大学附属医院于2018年将MDT诊疗模式运用到颞下颌关节疾病的治疗中，本研究拟探究此诊疗模式在治疗颞下颌关节紊乱病中的治疗效果。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取2018年9月至2021年3月就诊于云南大学附属医院口腔颌面外科的颞下颌关节不可复性盘前移位患者。本研究经过云南大学附属医院伦理委员会审核，批准开展。纳入标准^[7-8]：（1）依据病史、临床症状、锥形束CT及核磁共振检查确诊为颞下颌关节不可复性盘前移位的患者；（2）根据Wilkes分期为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的患者（满足关节盘复位锚固手术适应症）；（3）患者临床资料完整；（4）患者签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：（1）合并严重髁突骨关节疾病，需行关节置换手术的患者；（2）无手术指征的患者。本研究共纳入病例60例，将患者完全随机分为MDT组和非MDT组。纳入病例中，男性患者25例，女性患者35例。其中MDT组男13例，女17例，年龄15～48岁，年龄（25.85±7.41）岁，Wilkes Ⅲ类18例，Wilkes Ⅳ类10例，Wilkes Ⅴ类2例；非MDT组男12例，女18例，年龄16～52岁，年龄（28.25±7.95）岁，Wilkes Ⅲ类19例，Wilkes Ⅳ类9例，Wilkes Ⅴ类 2例，见表1。

表  1  患者基本信息及病情的Wilkes分期统计[n（%）]

Table  1.  Statistics of basic information and Wilkes staging of patients’condition[n（%）]

项目	性别			Wilkes分期			平均年龄 [（$ \bar x \pm s $）岁]
	男	女		Wilkes III	Wilkes IV	Wilkes V
MDT组（n = 30）	13（43.33）	17（56.67）		18（60.00）	10（33.33）	2（6.67）	（25.85 ± 7.41）
非MDT组（n = 30）	12（40.00）	18（60.00）		19（63.33）	9（30.00）	2（6.67）	（28.25 ± 7.95）
P	0.834			0.246			0.584

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1.2   研究方法

1.2.1   诊疗方法

非MDT组按照传统诊疗模式进行，此模式以口腔颌面外科治疗为主，首诊医生接诊后根据患者的临床症状以及检查指标作出诊断和制定治疗方案，必要时请相关科室会诊。MDT组采取MDT诊疗模式，由口腔颌面外科牵头，联合口腔修复科，口腔正畸科，放射科、麻醉，运动康复及护理等专家同时对患者进行相关检查，依据临床症状以及潜在危险因素，共同制定合适的治疗方案，见图1。

1.2.2   护理方法

非MDT组患者给予常规护理；MDT组给予MDT护理模式。MDT护理模式：（1）组织并建立MDT护理团队，由口腔颌面外科护士长担任MDT护理团队组长，联合心理科、康复科、营养科、麻醉科护理人员组成护理团队；（2）各科护士联合制作通俗易懂的健康宣教视频，向患者进行循环播放；（3）对MDT护理团队成员进行定期培训，包括患者膳食、相关疾病知识、术前术后注意事项以及术后功能锻炼等培训；（4）建立MDT的护理微信群，方便各成员对其所负责的病例进行讨论，及时给予所遇问题的解决措施以及后续护理的延伸。

图  1  传统诊疗模式与MDT诊疗模式流程图

Figure  1.  Flow chart of traditional diagnosis and treatment model and MDT diagnosis and treatment model

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1.3   Wilkes分期

Wilkes ^[9]的影像学标准，Ⅰ期：关节盘可复性轻度前移，前间隙增宽，无骨关节炎（osteoarthrosis，OA）；Ⅱ期：关节盘可复性前移，早期关节盘变形，可伴 OA；Ⅲ期：关节盘不可复性前移，轻至中度关节盘形态异常，可伴 OA；Ⅳ期：关节盘不可复性前移，重度关节盘变形，关节盘后带增厚，伴 OA；Ⅴ期：关节盘不可复性前移位，明显关节盘形态异常，伴有关节盘穿孔，骨退行性改变。

1.4   观察指标

本研究观察指标包括近期疗效评价以及患者满意度评价2方面，比较MDT组和非MDT组在TMD疗效与患者治疗体验的差异。

1.4.1   时间成本比较

包括患者治疗前等待时间及平均住院时间。

1.4.2   近期疗效评价

包括完全缓解、部分缓解以及无变化。完全缓解指经治疗后关节盘复位，患者下颌运动正常，张口度正常，关节区无疼痛，无弹响。部分缓解指经治疗后关节盘复位，患者张口受限情况缓解，≥Ⅱ度张口受限，关节区疼痛缓解，无弹响。无变化指经治疗后关节盘复位，临床症状无改善。有效率为完全缓解以及部分缓解占本组全部患者的比率。评估时间为术后6个月。

1.4.3   患者满意度评价

患者出院前，通过MDT团队设计的《关节术后满意度调查表》对患者进行调查，包括时间安排、治疗效果、护理技术及医护态度等内容，满分100分，< 60分为不满意，60～89分为基本满意，≥90分为非常满意，满意率为基本满意以及非常满意占本组全部患者的比率。

1.5   统计学处理

采用SPSS 22.0软件包进行数据分析，计量资料采用均数和标准差进行描述，计数资料用率（%）描述。配对t检验分析计量资料，卡方（χ²）检验分析计数资料，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   MDT组与非MDT组治疗前等待时间及平均住院时间比较

MDT组治疗前等待时间及平均住院时间均短于非MDT组（P < 0.05），见表2。

表  2  2组患者时间成本比较（$ \bar x \pm s $）

Table  2.  Comparison of time cost between the two groups

分组	治疗前等待时间（d）	平均住院时间（d）
MDT组（n = 30）	2.65 ± 0.79	5.25 ± 1.00
非MDT组（n = 30）	4.35 ± 1.02	9.85 ± 1.18
t	3.046	2.486
P	0.005*	0.035*
*P < 0.05。

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2.2   MDT组与非MDT组患者近期疗效比较

MDT组近期疗效总有效率为96.67%，高于非MDT组的86.67%（P < 0.05），见表3。

表  3  2组患者近期临床疗效比较[n（%）]

Table  3.  Comparison of short-term clinical efficacy between the two groups[n（%）]

分组	完全缓解	部分缓解	无变化	有效率（%）
MDT组 （n=30）	20（66.67 ）	9（30.00 ）	1（3.33 ）	96.67
非MDT组 （n = 30）	15（50.00 ）	11（36.67 ）	4（13.33 ）	86.67
P				0.042*
*P < 0.05。

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2.3   MDT组与非MDT组患者满意率比较

MDT患者满意率为96.66%，高于非MDT组的83.33%（P < 0.05），见表4。

表  4  2组患者满意度比较[n（%）]

Table  4.  Comparison of patient satisfaction between the two groups[n（%）]

分组	非常满意	基本满意	不满意	有效率（%）
MDT组 （n = 30）	16（53.33 ）	13（43.33 ）	1（3.33 ）	96.66
非MDT组 （n = 30）	10（33.33 ）	15（50.00 ）	4（13.33 ）	83.33
P				0.008*
*P < 0.05。

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3.   讨论

颞下颌关节紊乱病发病率较高，临床表现主要以关节区疼痛、弹响、张口受限为主，严重影响患者的身心健康。关节盘移位是颞下颌关节紊乱病中最常见的类型之一^[10]，在16～19岁的青少年中发生率相对较高^[11]。引起颞下颌关节盘移位的危险因素包括咀嚼肌痉挛、咬颌干扰、外伤、精神心理异常等。髁突是下颌骨重要生长中心之一，一些研究表明关节盘移位后导致髁突生物力学改变，变化的机械力学信号与相关生物因子共同调控髁突骨质与软骨的吸收和形成，进而引起髁突病理性改建^[12]。张晓虎等^[13]学者的研究也证实了关节盘移位与下颌骨不对称畸形的发生密切相关。关节盘移位若发生在成年患者身上，会引起退行性关节病变，造成髁突的吸收。若发生在青春发育期患者身上，除了导致髁突骨质吸收外，还可引起下颌支高度不足，导致颜面部不对称畸形，从而进一步影响患者的身心健康^[14]。对此类患者进行及时、系统、全面的治疗具有重要临床意义。

传统颞下颌关节紊乱病患者入院诊疗流程往往存在不合理之处：患者入院先由口腔颌面外科医生接诊，医生根据患者临床症状开具相关检查，用以辅助评估患者病情，以明确是否有本专业治疗的指征，大多医师多采用自己熟悉的治疗方式作为首选治疗，这些治疗方法包括红外理疗、激光治疗、关节腔灌洗、咀嚼肌封闭以及关节手术等。若患者不具备入院或手术指征，或者医师对病情的判断不准确，或者患者同时合并有其他学科问题，那么患者可能被转诊至其他科室，导致患者几经周折，反复挂号，甚至不能获得有效的治疗。此外，还可由于不同科室的经诊医师治疗方案不统一， 让患者面对众多诊治方案的选择无所适从。在此种诊疗模式下，即使患者最终得到治疗，并有放射、护理等多团队的参与，但几种治疗模式往往只是简单地机械叠加，不能称其为MDT诊疗模式。传统诊疗模式下的颞下颌关节紊乱病患者，往往存在等待时间长，诊疗过程复杂，诊疗费用高等弊端，本研究数据表明在该模式下患者治疗有效率和满意率较低，一定程度增加了发生医患纠纷的风险。

随着医疗专业化水平的不断提高，各临床学科逐渐细分，医疗技术逐渐进步，各学科的前沿发展是其他学科所不了解的，传统的单一学科诊疗模式已经无法满足患者整体综合治疗需求^[15]，故笔者认为需要进一步完善相关诊疗模式。针对颞下颌关节紊乱病的多因素发病机制的特点，云南大学附属医院成立MDT诊疗团队，并应用MDT诊疗模式，对该类患者进行诊疗，该模式的诊治流程为：患者经首诊医生拟诊为颞下颌关节紊乱病，收集并整理患者完整信息后，经MDT诊疗团队进行多学科专家联合会诊讨论，分析可能的致病因素，根据临床指南、共识及专家的临床经验，制定全面、综合的诊疗和随访方案，使患者得到符合病情的最佳治疗，治疗过程中多角度全程密切关注患者，及时评估临床治疗效果及患者的心理健康需求，同时发现诊疗方案中的不当之处，及时进行调整完善，加强治疗中各环节的紧密衔接，更好的保障患者围手术期安全性，增强临床治疗效果^[16]。

本研究选取颞下颌关节不可复性盘前移位的手术治疗患者，通过传统诊疗模式与MDT诊疗模式进行诊疗（各30例），比较研究后显示MDT诊疗模式可制定更加准确的治疗方案，针对患者存在的危险因素进行全面综合的干预。让本该接受手术治疗的患者能够及时得到治疗。本研究显示MDT组患者治疗前等待时间及平均住院时间均缩短，表明MDT诊疗模式能有效优化患者的入院流程，将医院的优势医疗资源有效整合，增强了各个相关科室之间的合作，在确保医疗质量的情况下，缩短患者术前的等待时间，及缩短患者住院时间均可降低治疗费用，减轻患者的经济负担，同时节约医疗成本，实现经济效益最大化^[17-19]。Loizzo等^[20]的研究也证实，多学科协作诊疗减少术前等待时间的同时可以有效减少患者并发症的发生率。本研究结果还表明，在MDT诊疗模式下显著改善了患者的心理状况，提高了近期临床疗效总效率以及患者的满意率。

MDT诊疗模式的核心是以患者为中心，使不同学科专家医生能够在同一时间得到患者完整的临床资料，对患者病情、诉求有一个全面的了解，除了治疗颞下颌关节器质性病变外，更加注重患者心理需求及人文关怀。由生物模式转换为心理-生物模式，一方面给予患者最大化的帮助，有效缓解患者抑郁焦虑的情绪，利于患者身心健康^[21]；另一方面MDT诊疗模式使不同科室的医生对患者的病例进行联合讨论，促进各学科间的交流和了解，发挥其多学科优势，集中各个学科专家的知识与经验，保障患者最佳治疗方案的实施。研究显示，初次体验MDT诊疗模式的患者，满意率更高^[22]。

对医生来说，MDT模式加强了各科室之间的交流、医护人员临床思维的培养，开拓了医护人员的专业视野，促进诊疗团队专业技术的提升，重要的是规范了TMD疾病的诊疗过程。

综上所述，建立以患者为中心，MDT为依托的多学科诊疗模式，将成为多致病因素的疾病（例如颞下颌关节紊乱等疾病）诊疗的发展方向。