儿童重症肺炎所导致的急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是造成儿童死亡的最重要原因之一^[1]。机械通气是治疗儿童ARDS主要手段。目前俯卧位通气作为PICU机械通气患儿的常用辅助手段，日益普及。同时，支气管镜肺泡灌洗因其可以在ARDS治疗中促进肺部炎症恢复，保持气道通畅，有效改善通气、换气，有利于病情恢复，也逐渐在儿童ARDS的治疗中得到推广^[2]。本研究在传统俯卧位通气基础上结合儿童ARDS特点进一步改进俯卧位通气方案，同时联合支气管镜肺泡灌洗，探索两种技术联合应用对ARDS患儿氧合、呼吸力学、血流动力学、疗效、并发症的影响，并与传统单一俯卧位通气方案进行比较。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2021年1月至2023年12月昆明市儿童医院急诊重症监护病房收住的因重症肺炎导致ARDS实施机械通气的患儿96例。纳入标准:（1）年龄：≥28 d，≤14岁；（2）符合《儿科学》第9版儿童重症肺炎的诊断标准^[3]；（3）符合《儿科急诊医学》第4版儿童呼吸衰竭诊断标准^[4]；（4）使用机械通气患儿；（5）入院时儿童危重病例评分 < 70分^[5]；（6）无俯卧位通气以及支气管镜肺泡灌洗禁忌症；（7）患儿家属签署知情同意书。排除标准:（1）患儿腹部有开放性损伤；（2）患儿合并骨盆、脊柱、股骨骨折；（3）患儿脑灌注压较低及存在颅内高压、脑外伤；（4）开胸及气管手术术后；（5）合并大咯血；（6）气胸。共有96例患儿纳入本研究。按随机数字法分为A、B、C 3组，每组32例。A组为传统俯卧位通气组，B组为改良式俯卧位通气组，C组为改良式俯卧位通气联合支气管镜肺泡灌洗组。本研究经昆明市儿童医院伦理委员会批准通过（2023-03-234-K），所有患儿家长均已被告知研究内容及研究目的，并已签署知情同意书。

1.2   干预方法

1.2.1   A组（传统俯卧位通气组）

给予机械通气（呼吸机：西门子servo- i，压力控制模式）、抗感染、雾化、营养支持治疗。采取传统俯卧位通气。具体方法如下：将患者移向一侧，面向对侧呈90°侧卧→去除胸前电极片，在背部重新粘贴电极片连接心电监护仪→“C”型凝胶减压垫垫于患者头部位置→将患者顺势翻成俯卧位，头部侧枕于凝胶垫上，气管插管放于开口处→胸部垫凝胶垫→4个软枕顺着患者纵轴方向（垂直轴）分别置于两侧肩下、髋部，患者呈水平俯卧位。每天俯卧位时间12 h。

1.2.2   B组（改良式俯卧位通气组）

机械通气，抗感染，雾化，营养支持方案同A组。改良式俯卧位通气方案对比A组有如下改变：（1）采取有倾斜角度的俯卧位姿势：采取一侧高于另外一侧的侧向倾斜角度。例如：患儿右肺部病变较左肺严重，则右侧选用比左侧更厚的软枕置于肩下及髋部 ，使人体向左侧倾斜，有利于右侧分泌物在重力作用下流向支气管及主支气管，侧向倾斜30度；（2）俯卧位时间分配： 改良后的俯卧位时间采用14+10方案，每天总计俯卧位通气14 h，仰卧位10 h。例如：右肺病变重的患儿每天时间分配方案为：右侧抬高的俯卧位6 h，水平俯卧位8 h，仰卧位10 h。以利于病变重一侧的分泌物引流，改善该侧的通气和换气。每2～4 h更换体位，避免压疮；（3）结合叩击法（肺部物理治疗）。由护理人员对患儿背部和侧胸进行叩击或拍打，帮助松动和排出较为粘稠的痰液。每日3～4次，每次10～15 min。

1.2.3   C组 （改良式俯卧位通气联合支气管镜肺泡灌洗组）

在B组的基础上根据病情给予支气管镜肺泡灌洗1～2次。具体操作如下：支气管镜使用日本O1ympus BF.xP260F或 BF.3c30。术前禁饮禁食，2%利多卡因雾化。同时静脉应用咪达唑仑镇静，阿托品减少气道分泌物，预防迷走神经相关性心动过缓；局部应用1∶10000肾上腺素1～2 mL，减轻粘膜水肿及出血。从患儿气管插管连接管进镜逐级进入气管、主支气管、叶、段、亚段支气管，观察胸部影像检查结果所提示的炎症或肺不张部位，灌洗相应受累肺段。每次灌洗量20 mL，以13.5～20.0 kPa负压吸出，反复3～4次，灌洗液送病原学检查。

1.3   观察指标

氧合参数：于通气前（T0）及通气12 h（T1）测定3组的动脉血氧分压（PaO₂）、动脉氧合指数（PaO₂/FiO₂）。呼吸力学指标：于通气前（T0）及通气12 h（T1）测定3组的肺顺应性、气道平均压、气道平台压、气道总阻力。血流动力学指标：于通气前（T0）及通气12 h（T1），用NICOM无创心输出量监测仪测定心输出量（cardiac output，CO）、心指数（cardiac index，CI）、 总外周阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。临床疗效指标：肺部啰音消失时间、机械通气时间、住院时间。并发症发生率指标：心律失常、气道阻塞、 压力性损伤、导管脱落总发生率、胃内容物反流。

1.4   统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行分析，计数资料用率n（%）表示，行χ²检验。计量资料符合正态分布且方差相同，以均数±标准差（$ \bar x \pm s $）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料比较

3组患者年龄、性别、体重、入院时儿童危重病例评分、合并症比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；所有患者既往身体健康，无基础性疾病，3组患儿基线资料具有均衡性和可比性，见表1。

表  1  A、B和C组患儿基线资料比较[（$ \bar x \pm s $）/n（%）]

Table  1.  Comparison of general data in the three groups[（$ \bar x \pm s $）/n（%）]

基线资料	A组（n = 32）	B组（n = 32）	C组（n = 32）	χ2/F	P
年龄（岁）	5.81 ± 1.54	6.05 ± 0.63	5.91 ± 1.85	0.046	0.913
性别				1.228	0.711
男	16（50.0）	17（53.13）	14（43.75）
女	16（50.0）	15（46.88）	18（56.25）
体重（kg）	18.93 ± 2.15	19.01 ± 2.33	18.32 ± 2.17	0.418	0.734
儿童危重病例评分（分）	63.93 ± 2.15	60.63 ± 3.15	61.27 ± 2.89	0.392	0.593
合并症
心功能不全	6（18.75）	4（12.5）	8（25.0）	0.432	0.807
脓毒症	3（9.38）	5（15.63）	2（6.25）	0.554	0.721

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2.2   氧合指数比较

3组治疗前（T0）PaO₂、PaO₂/FiO₂比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后12 h（T1）3组PaO₂、PaO₂/FiO₂明显升高，且3组PaO₂、PaO₂/FiO₂组间比较，C组 > B组 > A组（P < 0.05），见表2。

表  2  A、B和C组患儿氧合参数比较（$ \bar x \pm s $）

Table  2.  Comparison of oxygenation indicators in the three groups（$ \bar x \pm s $）

组别	n	PaO2（mmHg）			PaO2/FiO2（mmHg）
		T0	T1		T0	T1
A组	32	53.81 ± 7.69	91.90 ± 5.33		237.98 ± 12.16	301.35 ± 18.19
B组	32	54.23 ± 8.16	92.33 ± 4.57		235.89 ± 13.15	313 ± 17.64
C组	32	52.33 ± 7.22	97.67 ± 4.55		236 ± 14.89	364.43 ± 18.90
F		0.029	143.820		0.032	133.123
P		0.989	0.033*		0.916	0.041*
*P < 0.05 。

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2.3   呼吸力学指标

3组患儿治疗前（T0）肺顺应性、气道平均压、气道平台压、气道总阻力比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组治疗后12 h（T1）肺顺应性明显升高，气道平均压、气道平台压、气道总阻力下降。肺顺应性组间比较：C组 > B组 > A组（P < 0.05）；气道平均压、气道平台压、气道总阻力组间比较：C组 < B组 < A组（P < 0.05），见表3。

表  3  A、B和C组患儿呼吸力学指标比较（$ \bar x \pm s $）

Table  3.  Comparison of respiratory mechanics indicators in the three groups （$ \bar x \pm s $）

组别	n	肺顺应性 （L/cmH2O）			气道平均压 （cmH2O）			气道平台压 （cmH2O）			气道总阻力 （cmH2O/L/s）
		T0	T1		T0	T1		T0	T1		T0	T1
A组	32	14.44 ± 3.2	26.5 ± 5.2		18.57 ± 2.4	14.7 ± 2.4		19.1 ± 3.5	13.1 ± 3.5		15.2 ± 4.1	14.2 ± 3.1
B组	32	13.98 ± 4.1	27.2 ± 6.1		18.36 ± 1.8	13.6 ± 1.9		20.3 ± 4.7	11.4 ± 3.1		14.7 ± 3.3	12.7 ± 2.6
C组	32	14.21 ± 5.7	31.8 ± 6.7		19.19 ± 3.6	11.8 ± 1.8		20.67 ± 5.2	10.5 ± 2.9		15.8 ± 4.6	9.3 ± 2.4
F		0.064	41.576		0.132	21.675		0.034	32.546		0.056	33.123
P		0.875	0.003*		0.768	0.014*		0.932	0.009*		0.901	0.007*
*P < 0.05。

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2.4   血流动力学比较

治疗前（T0）3组患儿心输出量（CO）、心指数（CI）、平均动脉压（MAP）、总外周阻力指数（SVRI）差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后12 h（T1）3组CO、CI、MAP指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后（T1） 3组SVRI指标下降，组间比较，C组 < B组 < A组（P < 0.05），见表4。

表  4  A、B和C组患儿血流动力学指标比较（$ \bar x \pm s $）

Table  4.  Comparison of hemodynamic indicators in the three groups （$ \bar x \pm s $）

组别	n	CO （L/min）			CI （min·m2）			MAP （mmHg）			SVRI dym/（s·cm5·m2）
		T0	T1		T0	T1		T0	T1		T0	T1
A组	32	2.5 ± 1.2	2.8 ± 0.7		3.6 ± 1.4	5.7 ± 2.4		55 ± 10	54.1 ± 3.5		1208 ± 23.1	1190 ± 41.5
B组	32	2.7 ± 0.8	3.0 ± 1.1		3.1 ± 0.4	5.3 ± 1.9		53 ± 8	58.74 ± 3.1		1320 ± 33.5	1087 ± 37.3
C组	32	2.6 ± 1.5	2.9 ± 1.3		3.3 ± 1.7	5.9 ± 1.7		57 ± 6	57.5 ± 2.9		1218 ± 28.5	803 ± 33.7
F		0.047	0.064		0.035	0.076		0.041	0.961		0.0354	52.016
P		0.973	0.886		0.987	0.745		0.993	0.351		0.93	0.005*
*P < 0.05。

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2.5   临床疗效

3组肺部啰音消失时间，机械通气时间，住院时间方面比较，C组 < B组 < A组（P < 0.05），见表5。

表  5  A、B和C组患儿临床疗效比较[（$ \bar x \pm s $），d]

Table  5.  Comparison of clinical efficacy in the three groups[（$ \bar x \pm s $），d]

组别	n	啰音消失时间	机械通气时间	住院时间
A组	32	9.19 ± 2.33	9.71 ± 1.21	16.56 ± 2.37
B组	32	7.76 ± 2.85	7.88 ± 1.47	13.34 ± 2.81
C组	32	5.14 ± 2.54	6.67 ± 1.33	11.09 ± 2.09
F		37.588	43.871	19.030
P		0.018*	0.013*	0.021*
*P < 0.05。

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2.6   并发症发生率比较

3组在心律失常、 气道阻塞、 压力性损伤、 导管脱落、 胃内容物反流五方面总发生率比较，差异无统计学意义（Ｐ > 0.05）。其中B组1例患儿入院时合并心功能衰竭，住院期间出现短暂室上性期前收缩，考虑与患儿自身心功能衰竭有关，见表6。

表  6  A、B和C组患儿并发症发生率比较 [n（%）]

Table  6.  Comparison of incidence of complications in the three groups [n（%）]

组别	n	气道阻塞	压力性损伤	导管脱落	胃内容物反流	心律失常	总发生率
A组	32	1（3.13）	2（6.25）	0（0）	2（6.25）	0（0）	5（15.63）
B组	32	0（0）	1（3.13）	0（0）	2（6.25）	1（3.13）	4（12.5）
C组	32	1（3.13）	2（6.25）	0（0）	1（3.13）	0（0）	4 （12.5）
χ2							0.003
P							0.950

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3.   讨论

3.1   氧合指数和呼吸力学

儿童ARDS治疗，在机械通气的基础上，肺部分泌物的有效引流也是治疗的重要环节^[6]。俯卧位通气不仅可以使肺前侧和背侧的顺应性趋于均衡，减轻腹腔对胸腔的压力，改善肺背侧通气的效果，同时心脏和纵隔对于肺部的压迫要比仰卧位时减轻15%～20%^[7]，胸骨承载了心脏和纵隔的重量，减少了受压于心脏下方的肺部气体交换面积，减轻了肺部背侧水肿，同时增加功能残气量，通气血流比例更加适宜^[8]。传统俯卧位通气，人体为水平俯卧位。改良后，充分注意到每个患儿不同肺部病变部位，实施个性化治疗方案，将病变重或有实变的一侧抬高；将传统俯卧位通气的12 h，延长至14 h，病变重一侧额外分配侧向引流时间，有利于该侧肺部分泌物在重力作用下流向支气管^[9]。另外，在改良式俯卧位通气方案过程中，引入了肺部物理治疗手段，由护理人员对患儿背部和侧胸进行叩击或拍打，促进粘稠痰液的振荡排出。其次，结合支气管镜肺泡灌洗可以更直接及快速的清理患儿肺部渗出及实变，清除肺内的黏液栓和其他阻塞物，恢复肺泡的弹性收缩功能^[10]，从而肺顺应性提高，气道阻力下降，氧合改善。C组暨改良式俯卧位通气联合支气管镜肺泡灌洗组患者的氧合参数：PaO₂、PaO₂/FiO₂；呼吸力学指标：肺顺应性、气道平均压、气道平台压、气道总阻力各项指标均显著优于A组和B组。更加符合机械通气时用最低的参数设置达到最佳治疗效果的目的^[11]。

3.2   血流动力学

血流动力学的稳定性也是实施俯卧位通气时医师高度关注的指标。采取俯卧位通气有可能会影响循环系统的稳定性，尤其是儿童患者较成人耐受性差^[12]。在本研究中，C组实施了更长时间的俯卧位通气方案，但对比传统俯卧位通气组患儿的心输出量、平均动脉压、心指数无明显差异。总外周阻力指数C组治疗后较A、B组有所改善（P < 0.05）。笔者分析这可能是因为C组更好地清除了阻碍通气的黏液和肺部分泌物，直接减轻了肺阻力，从而间接减轻了心脏负荷^[13]；同时患儿外周血氧合指数更好，缓解了因为低氧导致的乳酸堆积毛细血管收缩，外周微循环得到改善。

3.3   临床疗效

与传统的俯卧位通气方式相比，改良式俯卧位通气能够更合理的分配肺内压力，恢复肺部区域性萎陷^[14]。支气管镜肺泡灌洗能够直接针对受累的肺部区域进行粘液及痰栓的清理，有助于快速恢复通气和氧合功能^[15]。在治疗过程中，采取个性化治疗方案，根据患儿不同的病变部位调整适合该患儿的侧向倾斜角度，针对性治疗，取得良好效果。C组患儿在ICU住院时间、机械通气时间和肺部啰音吸收时间方面均优于A组和B组（P < 0.05）。

在研究中发现，改良式俯卧位通气联合支气管镜肺泡灌洗的患儿需要精心的监护和护理，以确保患者的安全性和治疗的有效性。另外，支气管镜肺泡灌洗的操作技术对ICU医师的要求较高，并需要专业设备支持。对于严重呼吸衰竭或身体虚弱的患儿，支气管肺泡灌洗有一定潜在风险，需要ICU医生充分权衡利弊^[16]。但综合来看，改良式俯卧位通气联合支气管镜肺泡灌洗作为一种儿童ARDS治疗策略，可以显著改善患者的氧合指数，呼吸力学指标、缩短治疗时间、机械通气时间，值得临床推广。