Effect of Different Shaping Angles on Endotracheal Intubation under Visual Laryngoscope for Beginners
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摘要:
目的 比较4种不同塑形角度导管对初学者气管插管成功率及术后咽部并发症的影响。 方法 选取全麻下行腹腔镜胆囊切除的患者160例，ASA分级Ⅰ～II级，无困难气道病史，根据导管形态及尖端塑形角度随机分为4组：35°蕉形弯管组（A组），50°蕉形弯管组（B组），35°直管组（C组），50°直管组（D组），每组40例。全麻诱导后，初学者采用可视喉镜进行气管插管。记录4组患者喉镜暴露分级（Cormack-Lehane分级）、喉外按压情况、插管一次成功率及插管时间；记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导药物注射结束（T1）、插管即刻（T2）、插管后1min（T3）患者的SPO2、HR、MAP；随访拔管后即刻及术后24 h咽部疼痛及声音嘶哑发生率。 结果 4组患者各时间点Cormack-Lehane分级、HR、MAP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。B组和D组需要喉外按压的例数、插管时间、插管1次成功率、术后即刻咽痛、术后即刻声音嘶哑发生率均低于A组和C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 使用可视喉镜进行气管插管时，50°蕉形弯管及50°直管可以缩短插管时间，术后并发症少，无明显血流动力学波动。 Abstract:Objective To compare the effects of 4 different shaping angle tubes on the success rate of tracheal intubation and postoperative pharyngeal complications among anesthetic beginners. Methods 160 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia, with ASA classification I to II, no history of difficult airway, were randomly divided into 4 groups according to the catheter shape and tip shaping angle: 35°banana-shaped elbow group（A Group）, 50°banana-shaped bent pipe group（Group B）, 35°straight pipe group（Group C）, 50°straight pipe group（Group D）, with 40 cases in each group. After induction of general anesthesia, tracheal intubation is performed using a video laryngoscope. The Cormack-Lehane grade of laryngoscope exposure, external laryngeal compression, one-time success rate of intubation and intubation time were recorded. SPO2, HR and MAP were recorded before anesthesia induction（T0）, at the end of anesthesia induction drug injection（T1）, immediately after intubation（T2） and 1min after intubation（T3）. The incidence of pharyngeal pain and hoarseness immediately after extubation and 24 hours after operation were followed up. Results There were no statistically significant differences in Cormack-Lehane classification, HR, and MAP among the four groups of patients at each time point（P > 0.05）. The number of cases requiring external laryngeal compression, intubation time, first-time intubation success rate, immediate postoperative sore throat, and immediate postoperative hoarseness rates in Groups B and D were all lower than those in Groups A and C, and the differences were statistically significant（P < 0.05）. Conclusion When using video laryngoscope for tracheal intubation, 50°banana-shaped curved tube and 50°straight tube can shorten the intubation time, reduce postoperative complications, and have no obvious hemodynamic fluctuations. -
气管插管广泛用于全身麻醉，快速完成气管内插管、建立人工气道是保障患者安全的重要环节。GlideScope可视喉镜结合了国人上气道结构设计的喉镜片及超过60° 的视角，可提高声门可视程度，使气管插管的成功率大大增加。临床实践中笔者发现，很多初学者即使声门暴露很好，但气管导管近端仍然够不到声门，导致导管无法成功插入气管，这与气管导管塑形不当有很大关系[1-3]。Hung等[4]在困难气道人体模型上使用不同塑形的导管进行插管，发现合适的导管塑形及导管远端的角度对气管插管成功率有较大影响。受上述研究启发，本试验拟选择预期无困难气道的患者，观察初学者使用临床上常用的4种不同塑形角度的导管对全麻下气管插管成功率及术后咽部并发症的影响，现研究报道如下。
1. 资料与方法
1.1 病例资料
本研究经昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准通过（审-PJ-2020-155） ，并与患者签署知情同意书。选择2022年1月～8月在昆明医科大学第二附属医院择期气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除的患者160例。纳入标准：年龄18～64岁，性别不限，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～II级，体质量指数（BMI）18～24 kg/m²。排除标准：已知或疑似困难气道、Mallampati气道分级大于Ⅲ级、甲颏距离小于6 cm、颈椎骨折、严重心肺疾病、胃食管反流计划行清醒插管以及行耳鼻喉科手术的患者。气管插管前，根据气管导管形态及尖端塑形角度，将患者分为4组，每组40例：A组（35° 蕉形弯管组，将导管塑形成类似香蕉形状，套囊水平的角度为35° ），B组（50° 蕉形弯管组，将导管塑形成类似香蕉形状，套囊水平的角度为50° ），C组（35° 直管组，将导管塑形成类似曲棍球球棍状，套囊水平的角度为35° ），D组（50° 直管组，将导管塑形成类似曲棍球球棍状，套囊水平的角度为50° ）。4组导管塑形及导管远端套囊处的角度设计，见图1。
图 1 不同气管导管塑形实物图A：35° 蕉形弯管；B：50° 蕉形弯管；C：35° 直管；D：50° 直管。Figure 1. Shape of different tracheal tubes1.2 麻醉方法
4组患者常规禁食6～8 h、禁清水2 h。进入手术室后连接氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、监测患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR），建立外周静脉通路，诱导前输注醋酸钠林格液500 mL。常规面罩吸纯氧8 L/min。采用静脉麻醉诱导：静注丙泊酚中长链脂肪乳2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg，4个成串刺激为0时行气管导管插管。所有初学者均在高年资麻醉医师指导下，使用Glide可视喉镜完成气管插管。使用套囊压力表给套囊充气至25 cmH2O，接呼末二氧化碳监测证实气管导管在气管内，接麻醉呼吸机进行控制通气，调整通气参数如下：潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳在32～42 mmHg。以2%七氟醚、1%丙泊酚10 mL/h、瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）维持麻醉深度。手术结束前15 min静脉注射地佐辛10 mg，多拉司琼12.5 mg。手术结束带管送患者到麻醉恢复室继续监测，达拔管指证后拔除气管导管。初学者定义为麻醉学专业的本科实习生，在进入临床实习前均通过了麻醉临床技能课群，在模拟人身上进行了气管插管操作训练并考核合格，同时这些学生均在麻醉科见习过。进入临床实习后，必须在带教老师的指导下完成至少20例外科手术患者的气管插管。
1.3 插管方法
打开喉镜电源开关，左手握住喉镜柄，右手拇指与食指交错打开口腔，喉镜从患者的正中位进入口咽部，经喉镜屏幕确认镜片到达会厌根部，向前、向上提起会厌暴露声门，将已按不同方法塑形并且涂抹达克罗宁胶浆润滑气管导管，采用执笔式握持已塑形的导管中部，沿喉镜片右侧的间隙将导管推进声门，导管通过声门后，助手拔除管芯，操作者顺时针旋转导管约90°继续推进入气管。男、女插管深度分别为22 cm、24 cm，之后退出喉镜。如果导管尖端不能达声门或者声门没有完全暴露，可让高年资麻醉医师进行喉外按压以改善声门暴露程度。如果第1次插管失败，初学者可采用同样的方法再一次插管。如果第2次仍然不能顺利插管，则认为是插管失败，需改为有5 a以上麻醉经验的麻醉医师完成插管。
1.4 观察指标
记录喉镜检查分级（Cormack-Lehane分级，C-L分级）：Ⅰ级:可以充分看到声门；Ⅱ级:只能看到杓状软骨和声门后半部分；Ⅲ级:只能看到会厌；Ⅳ级:不可见会厌[5]。记录4组患者插管1次成功率（插管一次成功率定义为插管时间小于60 s且气管插入成功）、气管插管时间（从喉镜片通过门齿到首次监护仪上出现呼气末二氧化碳波形的时间）、喉外按压情况；记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导药物注射结束（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）患者的HR、MAP、SPO2。随访拔管后即刻及术后24 h咽部疼痛及声音嘶哑等并发症的发生情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS26.0软件对收集数据进行统计分析。正态分布的连续变量以均数±标准差（$\bar x \pm s $）表示，4组间计量资料比较采用可重复测量方差分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α = 0.05，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料比较
4组患者的性别、年龄、BMI、Mallampati气道分级、麻醉时间、手术时间等比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表 1 4组患者一般资料比较（n = 40）Table 1. Comparison of the general data among the four groups of patients（n = 40）项目 A组 B组 C组 D组 F/χ2 P 男/女（例） 22/18 16/24 18/22 22/18 2.702 0.440 年龄（岁） 43.7±10.2 46.4±10.1 44.6±12.1 44.2±11.8 0.455 0.714 BMI（kg/m2） 22.8±1.8 23.0±2.8 23.0±2.7 22.6±2.1 0.195 0.899 Mallampati分级（Ⅰ/Ⅱ） 12/28 13/27 10/30 11/29 0.610 0.894 麻醉时间（min） 90.0±21.3 85.5±22.6 86.6±24.0 89.2.±27.0 0.317 0.813 手术时间（min） 79.0±17.4 74.7±20.1 73.1±21.2 76.2±22.4 0.609 0.610 2.2 4组患者C-L分级、喉外辅助按压、插管时间、一次插管次数比较
A、B、C、D 4组分别有14例、5例、16例、3例患者因导管尖端不能达声门或者声门没有完全暴露需要行喉外按压，差异具有统计学意义（P < 0.05），B组和D组最少；4组患者的插管时间比较，差异具有统计学意义（P < 0.05），B组和D组插管时间最短，分别为（45.5±8.7） s和（48.1±8.4）s；B组和D组插管成功率分别为87.5%（35/40）和92.5%（37/40），与A组和C组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；4组患者C-L分级均没有超过Ⅱ级，4组间比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），见表2。
表 2 4组患者C-L分级、辅助喉外按压、一次插管次数、插管时间比较（n = 40）Table 2. Comparison of CL classification，auxiliary external laryngeal compression，number of intubations at one time，and intubation time among the four groups of patients（n = 40）项目 A组 B组 C组 D组 F/χ2 P C-L[Ⅰ/Ⅱ（n）] 8/32 4/36 5/35 7/33 1.961 0.581 辅助喉外按压[n（%）] 14（35.0） 5（12.5） 16（40.0） 3（7.5） 17.256 < 0.001* 插管时间（s） 65.6±11.4 45.5±8.7 64.8±10.1 48.1±8.4 47.389 < 0.001* 一次插管成功[n（%）] 17（42.5） 35（87.5） 15（37.5） 37（92.5） 44.396 < 0.001* *P < 0.05。 2.3 4组不同时点MAP、HR比较
4组患者在T0、T1、T2、T3时间点患者的MAP、HR组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表3～表4。
表 3 4组患者不同时间点MAP的比较（$\bar x \pm s$，mmHg）Table 3. Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients （$ \bar x \pm s $，mmHg）组别 T0 T1 T2 T3 A组（n=40） 91.1±8.0 80.5±7.9 87.3±8.1 76.2±7.8 B组（n=40） 91.1±7.5 81.7±11.9 84.8±9.7 78.2±10.2 C组（n=40） 89.9±11.1 85.0±10.5 83.6±10.1 78.8±10.3 D组（n=40） 91.4±9.8 84.6±10.2 85.5±9.0 80.1±9.2 F 1.077 1.875 1.165 1.187 P 0.361 0.136 0.325 0.317 表 4 4组患者不同时间点的HR比较（$ \bar x \pm s $，次/min）Table 4. Comparison of HR at different time points among the four groups of patients （$ \bar x \pm s $，times/min）组别 T0 T1 T2 T3 A组（n=40） 72.6±9.9 72.5±6.8 83.5±8.0 73.1±7.3 B组（n=40） 72.1±12.3 74.1±10.3 83.4±7.6 69.8±7.3 C组（n=40） 74.7±11.0 76.5±9.4 85.9±8.1 72.2±10.3 D组（n=40） 75.4±10.9 75.8±9.8 84.3±9.1 75.1±10.2 F 0.841 1.511 0.668 2.428 P 0.473 0.214 0.573 0.068 2.4 拔管后即刻及术后24 h咽部并发症发生情况
B组和D组拔管后即刻咽痛的发生率分别为15.0%（6/40）、12.5%（5/40），与A组和C组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；B组和D组拔管后即刻声音嘶哑的发生率分别为5.0%（2/40）、7.5%（3/40），与A组和C组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表5。
表 5 4组患者术后咽痛发生情况比较[n（%）]Table 5. Comparison of the occurrence of postoperative sore throat among the four groups of patients [n（%）]时间点 A组（n=40） B组（n=40） C组（n=40） D组（n=40） χ2 P 拔管后即刻咽痛 19（47.5） 6（15.0） 16（40.0） 5（12.5） 18.185 < 0.001* 拔管后24 h咽痛 4（10.0） 1（2.5） 2（5.0） 1（2.5） 3.158 0.368 拔管后即刻声音嘶哑 10（25.0） 2（5.0） 9（22.5） 3（7.5） 9.804 0.020* 拔管后即刻声音嘶哑 2（5.0） 0（0.0） 1（2.5） 1（2.5） 2.051 0.562 *P < 0.05。 3. 讨论
过去麻醉工具比较单一，气管插管常借助直接喉镜，插管时需要直视下观察声门，插管并发症如咽部损伤、气道痉挛、血压升高、心率增快等相对较高[6-8]。随着医疗技术的发展，全身麻醉下气管插管的技术也有了很大的提高，可视化技术应运而生。可视喉镜是一种通过视频技术看到声门的新型插管工具，于2001年由加拿大外科医师John A.Pacey发明。目前国内使用较多的是Glide可视喉镜，可以明显提高声门暴露等级，近99%的患者可达到声门暴露I～II级（Cormack-Lehane分级），而且插管时需要用力更轻、损伤更小、血流动力学更稳定[6，9-10]。本研究中也发现，所有麻醉前评估无预期困难气道的患者，使用可视喉镜插管，喉镜暴露为Ⅰ级或Ⅱ级，都能够看到声门，没有患者的Cormack-Lehane分级达Ⅲ级或以上。采用可视喉镜插管，可在喉镜的屏幕上清晰显示患者口腔内解剖结构，还可以录制和保存插管过程中出现的一些异常解剖图像，方便临床教学和科研，特别适用于初学者，尤其是实习医生。
可视喉镜虽然有其自身的优点，但是在临床实践中也发现了不足。声门暴露得很好，但气管导管的尖端不能够到声门，使用厂家配套的硬质管芯虽然通过了声门，但拔除管芯会有相当大的困难，甚至会将已插入的导管一起退出声门，最终导致插管失败。这样就使操作者处在了一个看得见声门，却插不进管的窘境。许多研究[11-13]也表明，与普通喉镜相比，可视喉镜在困难气道插管时能更好的提升会厌，提高声门可视程度，改善困难气道插管成功率、缩短插管时间。然而，在无明显困难气道的前提下，普通喉镜与可视喉镜在插管成功率及插管时间上却无显著差异。插管时握持导管的方法对插管成功和时间有一定的影响，执笔式握持导管中部，可以更灵活地调整导管的方向和位置，这是目前插管时最常采用的技术。然而，更重要的是，气管导管的塑形角度及形状可能是声门可见却导管不能插的主要原因[12-14]。因此，能顺利的插入气管导管，又不出现明显的插管并发症，对于麻醉初学者来说尤为重要。
受Hung等[4]研究启发，本研究采用临床最为常用的4种导管塑形方法，所有患者采用执笔式握持导管进行插管，结果显示采用50° 蕉形弯管及50° 直管在喉外按压、插管时间、一次插管成功率等方面均优于35° 蕉形弯管及35° 直管，这与Hung等研究中初学者在困难气道模型上插管的结论一致，说明气管导管角度的塑形确实会影响初学者插管的成功率。同时，可能由于50° 蕉形弯管及50° 直管的角度更贴合喉咽的解剖形态，2组需要喉外按压较少，术后声音嘶哑及咽痛发生例数也少于另外两组。气管插管时，喉镜和导管对口咽、会厌、喉口、声带、气管黏膜等部位的机械性刺激，都可引起剧烈的应激反应，出现血压升高、心率增快以及心律失常等不良反应，但本研究中4组患者插管时均无明显血流动力学波动，各个时间点比较差异也无统计学意义，这可能是由于使用可视喉镜插管时不需要用力提起会厌，并且所有的患者都使用了达克罗宁胶浆润滑了气管导管，气管导管能快速顺利通过声门，加上达克罗宁的局部麻醉作用，减少了气管插管引起的不良反应[15-16]。
综上所述，使用可视喉镜进行气管插管时，50° 蕉形弯管及50° 直管均可以减少插管时间，减少术后咽部并发症的发生率，且无明显血流动力学变化。初学者使用可视喉镜插管，建议气管导管塑形成50° 蕉形弯管或50° 直管。
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图 1 不同气管导管塑形实物图
A：35° 蕉形弯管；B：50° 蕉形弯管；C：35° 直管；D：50° 直管。
Figure 1. Shape of different tracheal tubes
表 1 4组患者一般资料比较（n = 40）
Table 1. Comparison of the general data among the four groups of patients（n = 40）
项目 A组 B组 C组 D组 F/χ2 P 男/女（例） 22/18 16/24 18/22 22/18 2.702 0.440 年龄（岁） 43.7±10.2 46.4±10.1 44.6±12.1 44.2±11.8 0.455 0.714 BMI（kg/m2） 22.8±1.8 23.0±2.8 23.0±2.7 22.6±2.1 0.195 0.899 Mallampati分级（Ⅰ/Ⅱ） 12/28 13/27 10/30 11/29 0.610 0.894 麻醉时间（min） 90.0±21.3 85.5±22.6 86.6±24.0 89.2.±27.0 0.317 0.813 手术时间（min） 79.0±17.4 74.7±20.1 73.1±21.2 76.2±22.4 0.609 0.610 
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表 2 4组患者C-L分级、辅助喉外按压、一次插管次数、插管时间比较（n = 40）
Table 2. Comparison of CL classification，auxiliary external laryngeal compression，number of intubations at one time，and intubation time among the four groups of patients（n = 40）
项目 A组 B组 C组 D组 F/χ2 P C-L[Ⅰ/Ⅱ（n）] 8/32 4/36 5/35 7/33 1.961 0.581 辅助喉外按压[n（%）] 14（35.0） 5（12.5） 16（40.0） 3（7.5） 17.256 < 0.001* 插管时间（s） 65.6±11.4 45.5±8.7 64.8±10.1 48.1±8.4 47.389 < 0.001* 一次插管成功[n（%）] 17（42.5） 35（87.5） 15（37.5） 37（92.5） 44.396 < 0.001* *P < 0.05。
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表 3 4组患者不同时间点MAP的比较（$\bar x \pm s$，mmHg）
Table 3. Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients （$ \bar x \pm s $，mmHg）
组别 T0 T1 T2 T3 A组（n=40） 91.1±8.0 80.5±7.9 87.3±8.1 76.2±7.8 B组（n=40） 91.1±7.5 81.7±11.9 84.8±9.7 78.2±10.2 C组（n=40） 89.9±11.1 85.0±10.5 83.6±10.1 78.8±10.3 D组（n=40） 91.4±9.8 84.6±10.2 85.5±9.0 80.1±9.2 F 1.077 1.875 1.165 1.187 P 0.361 0.136 0.325 0.317
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表 4 4组患者不同时间点的HR比较（$ \bar x \pm s $，次/min）
Table 4. Comparison of HR at different time points among the four groups of patients （$ \bar x \pm s $，times/min）
组别 T0 T1 T2 T3 A组（n=40） 72.6±9.9 72.5±6.8 83.5±8.0 73.1±7.3 B组（n=40） 72.1±12.3 74.1±10.3 83.4±7.6 69.8±7.3 C组（n=40） 74.7±11.0 76.5±9.4 85.9±8.1 72.2±10.3 D组（n=40） 75.4±10.9 75.8±9.8 84.3±9.1 75.1±10.2 F 0.841 1.511 0.668 2.428 P 0.473 0.214 0.573 0.068
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表 5 4组患者术后咽痛发生情况比较[n（%）]
Table 5. Comparison of the occurrence of postoperative sore throat among the four groups of patients [n（%）]
时间点 A组（n=40） B组（n=40） C组（n=40） D组（n=40） χ2 P 拔管后即刻咽痛 19（47.5） 6（15.0） 16（40.0） 5（12.5） 18.185 < 0.001* 拔管后24 h咽痛 4（10.0） 1（2.5） 2（5.0） 1（2.5） 3.158 0.368 拔管后即刻声音嘶哑 10（25.0） 2（5.0） 9（22.5） 3（7.5） 9.804 0.020* 拔管后即刻声音嘶哑 2（5.0） 0（0.0） 1（2.5） 1（2.5） 2.051 0.562 *P < 0.05。
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