我国把艾滋病防治作为卫生工作的一个重点，目前，我国艾滋病主要是经性行为传播^[1]。艾滋病已从高危人群向一般人群扩散，云南省所处的地理位置金三角，又是国际贩毒通道之一，人员结构复杂，人口流动性大，艾滋病病毒（human immunedeficiency virus，HIV）感染高发。艾滋病早期治疗可以促进CD4+T细胞计数的恢复，同时HIV病毒库数量得以减少^[2]。WHO于2015年提出确诊HIV感染后，不管CD4+T细胞数量如何，都建议立即进行抗病毒治疗^[3]，因此，艾滋感染者的及时诊断至关重要。HIV确证最常用的方法是蛋白印迹法（western blotting，WB），假阳性率低，但是不确定结果也很多^[4]。《全国艾滋病检测技术规范》（2015修订版）^[5]指出，核酸检测作为补充实验可用于艾滋抗体确证试验不确定样本的判定。本文通过对102例首次WB带型结果不确定样本进行病毒载量VL试验及随访，探讨核酸检测在HIV抗体不确定样本诊断中的应用价值，为艾滋病患者精准临床诊疗提供一定的数据支持。

1.   资料与方法

1.1   样本来源

2016年1月至2019年12月，昆明市第三人民医院艾滋病确证实验室WB检测的102例HIV抗体不确定病例，病例来源于普通门诊、自愿咨询检测（voluntary counseling and testing，VCT）的门诊及住院病例。

1.2   主要仪器和试剂

免疫印迹法：采用TECAN PROFIBLOT48全自动蛋白印迹仪和新加坡MP生物医学亚太有限公司HIV l+2型抗体检测试剂盒，严格按照试剂盒说明书进行操作，根据《全国艾滋病检测技术规范》（2015年修订版）^[5]和试剂盒说明书对检测结果进行判读。

病毒载量检测：采用Roche公司的COBAS Ampli Prep /COBAS Taq Man全自动核酸扩增与检测系统。检测灵敏度20拷贝/mL。

CD4细胞计数：检测使用美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪及相关的试剂。

1.3   方法

采集入组的102例HIV抗体不确定病例血液1周内进行CD4细胞计数及病毒载量VL试验，根据《全国艾滋病检测技术规范》（2015修订版）^[5]的要求，对102例不确定样本于2～4周后进行随访，血浆采集进行WB检测，随访期间若带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性，若出现阳性反应，即报告阳性。

1.4   统计学处理

采用SPSS15.0统计软件进行分析，计数资料用[n（%）]表示。

2.   结果

2.1   HIV抗体不确定人群分布特征

102例HIV抗体不确定受检者男性占比（64.8%）高于女性，其中男男性行为者12例。不同年龄段中，以20～60岁受检者所占比例最高（67.6%），20岁以下及60岁以上人群都出现一定的占比。HIV抗体不确定受检者CD4+T淋巴细胞计数多大于400 /μL，见表1。

表  1  HIV抗体不确定人群分布特征[n（%）]

Table  1.  The distribution characteristics of indeterminate HIV antibody population [n（%）]

特征	例数
性别
男	66（64.8）
女	36（35.1）
年龄段（岁）
< 20	22（21.6）
20～60	69（67.6）
> 60	11（10.8）
CD4+T淋巴细胞计数（cells/μL）
≤ 200	8（4.9）
201～400	26（25.5）
≥ 400	68（69.6）

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2.2   HIV抗体不确定样本首次检测WB带型分布情况

102例HIV抗体不确定样本共有12种WB带型模式，其中独立带型模式共计27例，以p24、gp160占比最高，分别为15.7%、7.8%。混合带型模式中，gp160 + P24、gp160 + gp120 + p24占比最高，分别为27.5%、18.6%，见表2。

表  2  HIV抗体不确定样本首次检测WB带型分布情况[n（%）]

Table  2.  First detection of WB band distribution in indeterminate HIV antibody specimens [n（%）]

带型	例数
p66	1（1.0）
p17	1（1.0）
p24	16（15.7）
gp41	1（1.0）
gp160	8（7.8）
gp160 + P24	28（27.5）
gp120 + P24	4（3.9）
gp160 + gp120	5（4.9）
p24 + p66	5（4.9）
gp160 + gp120 + gp41	8（7.8）
gp160 + gp120 + p24	19（18.6）
gp160 + p17 + p24	6（5.9）

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2.3   HIV不确定样本实验室检测及随访结果

102例HIV抗体不确定受检者VL值大于5 000者占比最高（71/102）。病毒载量检测结果大于20 IU/mL的84例样本随访均转阳，2例病毒载量检测结果低于检测下限20 IU/mL，最终随访结果为阳性，16例病毒载量检测结果为TND，随访检测后诊断为“HIV抗体阴性”，排除感染，其中7名检测者为进行母婴阻断治疗小于18个月龄婴幼儿，5名检测者为梅毒感染的孕产妇，2名受检者为HBV感染者，另外2名受检者为TB感染者，见表3。

表  3  HIV不确定样本实验室检测及随访结果（n）

Table  3.  Laboratory tests and follow up results in indeterminate HIV antibody specimens（n）

VL（IU/mL）	（n）	随访结果
		阳性	阴性
> 5000	71	71	0
20～5000	13	13	0
< 20	2	2	0
TND	16	0	16

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3.   讨论

国内关于HIV不确定带型与临床转归的研究较多。彭瑾瑜等^[6]对106例“HIV抗体不确定”病例研究后发现20种WB带型模式，以gp160 +P24，p24，gp160 + p51 + p24 + p66三种带型模式为主。冯霞等^[7]的研究发现了HIV不确定带型模式10种，p24、gp160、gp160 + P24三种带型模式占比最多，单一带型p24、p17、gp160阳转率最低（p24带型阳转率尤为低下），3条带带型gp160 + gp120 + gp41、gp160 + p17 + p24阳转率均为100%。黄丹梅等^[8]对71例“HIV抗体不确定”病例研究后发现HIV不确定带型模式10种，主要集中于p24、gp160、gp160 + P24三种带型模式，gp160 + p66 + p51 + p24、gp160 + p66 + p24、gp160 + gp120p + p24 + p17、gp160 + gp120 + gp41、gp160 + p24 + gp41五种带型模式阳转率均为100%。HIV不确定样本的WB带型分布非常复杂，各种带型临床转归的研究结果也不尽相同。本研究中发现HIV不确定带型模式12种，不确定结果条带构成主要为p24、gp160、gp160 + P24、gp160 + gp120 + p24，与尤佳女等^[9]的研究结果相一致。但是不管WB带型如何分布，最终都能通过病毒载量的检测，提早对HIV抗体不确定受检者病情进行了准确判断，提示核酸检测可以作为HIV抗体不确定样本免疫检测的有效补充。

HIV抗体不确定结果主要见于HIV早期、晚期或终末期艾滋病、其他逆转录病毒感染及受检者病理生理性改变（自身免疫性疾病、怀孕等）引起生物学因素变化而导致的非特异性反应^[10]，给实验室检查和艾滋病防治工作带来诸多问题，受检者工作、生活及学习也会受到严重影响。从随访复检的结果中发现，本研究共收集WB不确定样本102例，核酸检测阳性的86例样本随访均转阳，核酸检测结果与WB结果一致。79例通过流行病学方面的调查，CD4+T淋巴细胞和核酸检测，以及随访复检等，最终被证实为HIV感染早期患者，HIV病毒载量检测均大于5 000 IU/mL。HIV感染早期，体内抗体产生较少，漏检风险较大，仅1～2条WB带型，但早期感染的HIV患者体内病毒量大，检测病毒载量时高阳性结果易出现^[11]，病毒载量检测可用于窗口期感染者的鉴别诊断。5例检测者CD4+T淋巴细胞计数结果分别为21 cells/μL、45 cells/μL、51 cells/μL、68 cells/μL和72 cells/μL，根据其流行病学史调查和临床症状推断为晚期感染的HIV患者，HIV病毒载量检测结果分别为2.69×10⁶ IU/mL、4.54×10⁵ IU/mL、5.74×10³ IU/mL、4.26×10⁴ IU/mL和8.70×10⁵ IU/mL。艾滋病晚期患者，体内CD4+T淋巴细胞被HIV病毒破坏，免疫功能降低导致抗体产生功能受损，大量复制的病毒使血液中原有的抗体被中和^[12]，抗体检测是诊断的一个盲区，致使WB检测时不确定结果的出现，而核酸实验正好弥补了这个缺陷。核酸检测可以确定其感染状况并尽快提供抗病毒治疗，以免病情延误。2例病毒载量检测结果低于检测下限20 IU/mL，最终随访结果为阳性，提示只要有核酸检出，都应谨慎对待，HIV-RNA载量的高精度检测对病情的准确判断具有重要意义。

16例随访结果为阴性的受检者，病毒载量检测结果为TND，随访检测后诊断为“HIV抗体阴性”，说明核酸检测结果与WB结果一致。其中5例梅毒感染的孕产妇，2例HBV感染者和2例TB感染者，可能因为这部分感染者血液中的某些成分或病原体与WB试验标记的HIV抗原中共同抗原的存在，使交叉免疫反应发生，造成WB试验出现条带，干扰HIV感染的诊断。此外，7例随访结果为阴性的受检者为进行母婴阻断治疗大于18个月龄婴幼儿。阻止婴儿由血液途径感染HIV可以通过有效的母婴阻断措施实现，但母亲HIV抗体阳性，所生婴幼儿会从母亲处通过胎盘或哺乳获得HIV抗体，使WB试验出现条带，不过抗体持续存在时间最长不超过18个月^[13]。病毒载量检测有助于提前明确诊断非感染者。

综上所述，病毒载量高精度检测意义重大，能快速准确鉴别不确定结果，缩短随访复查的时间，作为HIV抗体不确定样本的有效辅助检测手段，提早对病情准确判断，同时对18个月以内HIV抗体阳性的婴幼儿、处于HIV抗体窗口期、晚期或终末期艾滋病以及其他逆转录病毒感染等特殊免疫性的个体，在其鉴别诊断中发挥着重要作用。《全国艾滋病检测技术规范》（2015年修订版）^[5]也指出，核酸检测作为补充实验可用于艾滋抗体确证试验不确定样本的判定。因此，对WB不确定样本应尽早进行核酸检测，积极应用HIV核酸检测技术实现艾滋病及早诊断治疗，为实现世卫组织提出的“2030全球消除艾滋病计划”提供技术支撑。