Rare Cases of Hepatitis B Virus Infection Combined with Severe Cholinesterase Deficiency not Caused by Liver Dysfunction: Two Case Reports and Literature Review
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摘要:
目的 分析乙肝病毒感染合并非肝脏合成功能障碍所致的胆碱酯酶（CHE）极度降低的罕见病例，探讨其临床意义。 方法 收集2021年7月和2022年2月在昆明市第三人民医院住院的2例罕见病例的临床资料，包括肝功能、凝血功能、乙肝标记物、乙肝病毒量、全外显子测序等进行分析，并作文献复习。 结果 2例乙肝病毒感染患者均长期CHE极度降低，肝脏合成功能良好，全外显子测序均显示存在血清胆碱酯酶（BCHE）基因突变。 结论 案例CHE极度低下并非是肝脏合成功能障碍所致。全外显子测序检出了2例患者的BCHE基因突变，非肝脏合成功能障碍所致的胆碱酯酶极度降低患者，进行BCHE基因突变筛查可能是必要的。 Abstract:Objective To analyze the hepatitis B virus infection with extreme reduction of cholinesterase（CHE） not caused by liver synthesis dysfunction, and to explore its clinical significance. Methods The clinical data of 2 rare cases hospitalized in the 3rd people’ s hospital of Kunming in July 2021 and February 2022, including liver function, coagulation function, hepatitis B markers, hepatitis B virus volume, and whole exon sequencing, were collected and analyzed, and literature was reviewed. Results CHE was extremely reduced in 2 patients with HBV infection, liver synthesis function was good, and whole exon sequencing showed the presence of butyrylcholinesterase（BCHE） gene mutation. Conclusion The extremely low CHE in this case is not due to liver function disorder. Exon sequencing detected mutations in the BCHE gene in two patients. Screening for BCHE mutations may be necessary in patients with extremely low cholinesterase levels not due to liver dysfunction. -
胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）是1种糖蛋白，以同工酶的形式存在于人体内，主要包括2大类[1-2]：1类为真性或特异性胆碱酯酶，又称全血胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，ACHE），来源于神经细胞与骨髓红细胞系，储存在神经灰质、神经肌肉接头、交感神经节及红细胞等处，对乙酰胆碱作用最强，特异性高；另1类为假性或非特异性胆碱酯酶，又称血清胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶（butyrylcholinesterase，BCHE），由肝脏合成，分布于血浆、肝脏及神经系统白质中，能水解乙酰胆碱、琥珀胆碱等，但对乙酰胆碱特异性较低。丁酰胆碱酯酶缺乏症（butyrylcholinesterase deficiency，BCHED）是1种罕见的获得性或遗传性缺陷疾病[3]。该病患者可由于CHE缺乏导致琥珀酰胆碱类麻醉药物代谢障碍，最终引起术后难以苏醒[4]、甚至呼吸暂停[5]等麻醉意外。本文对2例在慢乙肝基础上合并了遗传性BCHED的案例进行报道，同时结合相关文献梳理该病的诊治措施。
1. 临床资料
1.1 病例1
男性，27岁，2017年11月常规体检发现CHE极度降低（253 U/L，正常值为
5000 U/L～12000 U/L），同时发现“乙肝小三阳”，无任何不适症状。患者从事油漆工和粉刷匠工作10余a，无有机磷农药、毒物或化学物品接触史，无膳食补充剂、中草药等在内的药物及特殊食物服用史，无放射线接触史，家中无新装修情况，从不养花草及宠物，无新换洗发水等化妆品情况，无吸烟饮酒史。因当地医院担心“CHE极度降低系乙肝肝衰竭所致”，遂于2021年2月转昆明市第三人民医院进一步诊治。查体可见患者为中等体型，精神状态好，行走自如，步态稳定，对答切题，无慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，未见肝脏及蜘蛛痣，心肺体检未见异常体征，腹部体检亦无特殊发现（肝脾未触及、肝浊音界正常、移动性浊音阴性、肝区无叩痛等）。昆明市第三人民医院予采集晨起空腹静脉血复查CHE仅202 U/L。进一步化验检查发现：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBsAb、HBeAg、HBcAb-IgM均阴性，HBV-DNA1.24E+03 IU/mL，基因亚型为B型。肝穿刺活检HE染色显示“炎症和纤维化分级为G1S0-1”、免疫组化显示“慢性病毒性肝炎，乙型”。
为明确CHE极度降低的病因，笔者还对患者进行了如下详细的检查：肝脏生化指标（TBIL、DBIL、AST、ALT、GGT、ALP、PALB、ALB、GLB、白球比值）、凝血机制（PT、PTA、INR）、血常规（白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板）均正常；其他嗜肝病毒或非嗜肝病毒相关病原学（EB病毒、巨细胞病毒、甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝）、梅毒、HIV均无阳性发现；肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA211、CA153、CA724、PIVCA-II等）均正常，结缔组织病相关自身抗体（抗核抗体、ENA分型、抗中性粒细胞胞浆抗体等）均阴性；头颅磁共振（下丘脑、垂体等）、胸部CT增强（纵隔等）、腹部影像学（超声及MRI增强）、胃肠镜检查均正常；外周血细胞形态和骨髓象也无异常发现。
经过上述筛查，患者胆碱酯酶极度降低的原因依然不明确，是否与油漆工和粉刷匠工作、以及乙肝病毒感染有关也需要进一步观察。嘱患者改变职业以脱离粉刷及油漆环境，同时给予“富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg，Po Qn”长期抗病毒治疗。3个月后患者复查HBV-DNA已检测不到（< 12 IU/mL），但CHE仍极度低下（仅276 U/L），复查肝功能、凝血机制等其他相关检测依然无异常。遂对患者及其父母亲进行了全外显子测序以明确是否为遗传代谢性肝病，结果检出患者BCHE基因的2个复合杂合突变，分别为BCHE:NM_000055:exon2: c.1240C>T: p.Arg414Cys和BCHE:NM_000055:exon2:c.401dup: p.Asn134LysfsTer24，家系验证显示前者突变来自父亲，后者突变来自母亲，见图1。
图 1 病例1的全外显子测序及家系验证图谱BCHE基因发生2个突变，分别为NM_000055:exon2: c.1240C>T: p.Arg414Cys和NM_000055:exon2:c.401dup: p.Asn134LysfsTer24。蓝色阴影为发生基因突变的位点。Figure 1. Whole exon sequencing and family verification of case 11.2 病例2
患者男性，27岁，公司职员，无特殊家族史、个人史、毒物及放射线接触史等情况。有慢性乙型肝炎病史20余a，但一直未治疗。直至2022年4月在当地医院进行入职体检时发现“肝功能异常；胆碱酯酶极低”，自诉当时HBV-DNA为1.0E+08 IU/mL，其余化验数据不详，随即开始“恩替卡韦分散片 0.5 mg，Po Qn”抗病毒治疗。
2022年7月在昆明市第三人民医院复查CHE仅828 U/L。但患者无乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等任何症状，皮肤巩膜无黄染、未见肝掌及蜘蛛痣、肝浊音界正常、肝脾未触及、肝肾区无叩痛、移动性浊音阴性、双下肢无水肿。肝功能显示：AST 59 U/L、ALT 121 U/L，但其余肝功能生化指标均正常（TBIL 22.9 μmol/L、DBIL 5.8 μmol/L、TP 66.5 g/L、ALB 40.0 g/L、GLB 26.5 g/L、PALB 239.1 mg/L、GGT 22.0 U/L、ALP 69 U/L）；乙肝两对半：HBsAg
92335.00 U/mL、HBeAg1364.00 U/mL、核心抗体阳性，HBsAb及HBeAb均阴性；HBV-DNA 2.43E+05 IU/mL。FibroScan显示肝硬度仅5.0 kPa；凝血功能显示：PT 13.6秒、PTA 95%、INR 1.03；血常规、肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA125、CA15-3、CA211）无异常；甲、丙、丁、戊肝病毒及EB病毒相关病原学均阴性；免疫球蛋白、RF、ASO、淋巴细胞亚群、抗核抗体谱、ENA分型、腹部B超、胸部X线、腹部CT增强均未发现异常。为明确CHE极度降低的原因于2022年8月进行了全外显子测序，结果显示检测到BCHE基因的2个变异，即：c.1699G>A纯合变异和c.1177G>C杂合变异，见表1。因患者父母已故，未进行家系验证。
表 1 病例2全外显子测序检出的BCHE基因突变情况Table 1. BCHE gene mutations detected by whole exon sequencing in case 2基因（参考序列） 变异 染色体位置 变异频率 BCHE（NM_000055.2） c.1699G>A（p.A567T）纯合变异 Chr3: 165491280 0.1137 BCHE（NM_000055.2） c.1177G>C（p.G393R）杂合变异 Chr3: 165547645 0.0017 2022年12月复查CHE仍严重低下，仅为
1026 U/L。复查HBV-DNA已降至3.86E+04 IU/mL，肝功能检测显示转氨酶已完全恢复正常（AST 26 U/L、ALT 37 U/L），其余肝功能生化指标依然正常（TBIL 14.2 μmol/L、DBIL 4.0 μmol/L、TP 75.4 g/L、ALB 41.8 g/L、GLB 28.6 g/L、PALB 229.9 mg/L、GGT 20.0 U/L、ALP 73 U/L）。1.3 2例个案的最终诊断及处理建议
上述2例患者均长期CHE极度降低，肝脏合成功能良好，全外显子测序均显示存在BCHE基因突变，最终2例患者确诊“丁酰胆碱酯酶缺乏症；慢性乙型肝炎”。嘱患者“如果因某种特殊原因需要进行手术麻醉、或电休克治疗、或使用肌松药及琥珀酰胆碱类药物时，需警惕麻醉意外等不良事件的发生”。
2. 讨论
CHE降低在终末期肝病[6]或脓毒症[7]等危重病患者中是十分常见的，但这些情况往往属于肝脏合成功能障碍[8]或营养不良[9]所致。本报道中的2例患者虽均存在乙肝病毒感染，且HBV-DNA阳性提示病毒复制，需高度警惕乙型肝炎后肝硬化或肝衰竭引起肝脏合成功能障碍导致的CHE降低，但经过详细排查发现2例患者的肝脏合成功能均十分良好，无肝硬化或肝衰竭的依据，更关键的是，使用口服抗病毒药物将HBV-DNA降低或转阴后，患者CHE并未得到改善，说明他们极低的CHE水平降低并非肝脏合成功能障碍导致的。
有机磷农药等一些特殊的化学物质或药物也是导致CHE降低的常见原因之一。有机磷属于CHE抑制剂，血清CHE测定是诊断有机磷中毒和评价其病情严重程度的重要生化指标[10-11]，物种保护领域也常常通过检测CHE活性来识别有机磷和氨基甲酸酯类农药暴露[12]。本文中的2例患者从未接触过有机磷农药（包括误服、农作物种植等容易忽略的情形均被患者否认），有机磷中毒的可能性不大；并否认了雌激素、皮质醇、奎宁、吗啡、可待因、可可碱、氨茶碱、巴比妥、苦参碱类制剂等可能抑制CHE[13]的药物服用史，而且这些药物引起的CHE下降往往只是一过性的，这与本文中2例患者的CHE长期持续低水平不相符。另外，甲醛也可导致人体ChE水平降低[14]，本报道中的第1例患者曾从事油漆工和粉刷匠工作10余a，的确存在暴露于甲醛环境的风险，但其更换职业脱离甲醛暴露环境超过半年后，复查血清CHE依然没有得到恢复，说明本案例中的CHE降低并非甲醛中毒所致。
本文中的2例患者均通过全外显子测序及分析确诊了BCHED，该病可导致神经肌肉阻断药物琥珀酰胆碱或甲基异氰尿酸无法在血浆中正常代谢[15]，另外，米维氯铵[3]、咪唑安定及酯类局麻药的代谢也严重受到影响[16]，这些药物是气管插管或外科手术过程中常用的肌松药，主要是通过BCHE所代谢，所以BCHED患者在常规剂量使用这些药物时便可能出现长时间的肌肉麻痹[3]，严重者导致麻醉后不易苏醒、或自主呼吸恢复延迟等麻醉意外[4]，甚至可直接导致呼吸暂停[5]，有BCHED患者在使用琥珀胆碱后出现长期瘫痪的报道[17-18]，另外，为这类患者进行电休克治疗后出现严重不良反应的情况也时有发生[19]。令人惊讶的是，我国陆军军医大学还报道了1例BCHED表现为智力障碍的新表型[20]。所以，BCHED主要危害是BCHE缺乏导致一些琥珀酰胆碱类物质代谢障碍所引起的严重后果，这一点不同于肝脏合成功能障碍导致的CHE降低，后者除了CHE缺乏本身的危害之外，还存在导致CHE降低的疾病（如终末期肝病）本身对机体的影响，容易引起患者或临床工作者的关注。
BCHED与其他疾病并存是可能的，比如，有文献报道[4]了Wilson病合并BCHED的情况，临床上需注意识别以防漏诊，但迄今为止国内外尚未见BCHED合并乙肝病毒感染的案例报道。本文中的2个案例均为母婴传播所致的慢乙肝患者，自幼便携带乙肝病毒，他们的BCHE基因突变与乙肝病毒之间是否存在关联性目前尚不清楚。Yang等[21]采用ELISA的方法检测43例乙型肝炎后肝硬化患者的BuChE，其活性在健康人群、肝硬化和MHE患者中的是逐渐降低的，血清BuChE与NCT-A和DST评分之间呈线性相关，这可能是MHE背景下疾病演变的潜在生物标志物，BuChE活性的改变可能有助于MHE患者的认知障碍。但这种情况并非BCHE基因突变所致的BCHE降低，一方面，本文2例患者的乙肝病毒感染极有可能使人们误认为CHE极度低下是肝脏合成功能障碍所致，引起患者不必要的心理负担，另一方面，该案例也提示，慢性肝病（尤其是肝硬化）患者如若合并了BCHE基因突变，麻醉意外的风险就可能大大增加，术前对慢性肝病伴CHE降低的患者进行BCHE基因突变检测可能是必要的。
笔者通过全外显子测序检出了2例患者的BCHE基因突变，确诊BCHED，丰富了笔者对BCHED突变基因的认识，所检出的4种突变模式包括：（1）c.1240C>T: p.Arg414Cys；（2）c.401dup: p.Asn134LysfsTer24；（3）c.1699G>A（p.A567T）纯合变异；（4）c.1177G>C（p.G393R）杂合变异。Nicholas等[22]对
40769 例在密歇根医学院接受手术治疗的成年患者进行调查，发现25例（0.1%）存在BCHED相关的纯合子变异，1918例（4.7%）存在杂合子变异。说明BCHED的基因突变率并不少见，尤其是杂合子变异，但基因突变有可能只是携带状态，并不一定导致最终的临床表型发生。目前至少已发现65种不同的基因变异模式与BCHED有关[16]，但85%左右的人仅属于5种最常见的变异之一，见图2[5]，这5种基因包括：抗-地布卡因（A）等位基因（对地布卡因起100%的抑制作用）、抗-氟化物等位基因（F1和F2）、沉默（S）等位基因和Kalow （K）等位基因。
图 2 人类BCHE基因图谱及常见的物种突变情况[5]Figure 2. Human BCHE gene map and common species mutations针对BCHED目前尚无特殊的治疗方法，但从该病的发生机制来看，临床上对这类患者进行肌肉松弛或麻醉处理的时候，笔者可能需要考虑使用琥珀酰胆碱的替代物罗库溴铵[23]，因为琥珀酰胆碱类物质在BCHED患者体内存在代谢受限而蓄积的潜在风险，这种风险甚至有可能是致命的。另外，有研究显示秋水仙碱能显著增加慢性肝病患者的BCHE水平[24]，但对于BCHE基因突变所致的BCHED是否可以用秋水仙碱治疗有待进一步深入研究。可以肯定的是，当临床上发现患者因BCHE基因突变导致BCHED时，十分有必要告知患者“如果因某种特殊原因需要进行麻醉、或电休克治疗、或使用肌松药及琥珀酰胆碱类药物时，需警惕麻醉意外等不良事件的发生”。
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图 1 病例1的全外显子测序及家系验证图谱
BCHE基因发生2个突变，分别为NM_000055:exon2: c.1240C>T: p.Arg414Cys和NM_000055:exon2:c.401dup: p.Asn134LysfsTer24。蓝色阴影为发生基因突变的位点。
Figure 1. Whole exon sequencing and family verification of case 1
图 2 人类BCHE基因图谱及常见的物种突变情况[5]
Figure 2. Human BCHE gene map and common species mutations
表 1 病例2全外显子测序检出的BCHE基因突变情况
Table 1. BCHE gene mutations detected by whole exon sequencing in case 2
基因（参考序列） 变异 染色体位置 变异频率 BCHE（NM_000055.2） c.1699G>A（p.A567T）纯合变异 Chr3: 165491280 0.1137 BCHE（NM_000055.2） c.1177G>C（p.G393R）杂合变异 Chr3: 165547645 0.0017 
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