下颌骨位于面下1/3处，受到外力冲击时可导致颞下颌关节区域骨组织和软组织的急性创伤。由于先进技术和设备的普及，颞下颌关节的诊断能力得到了加强：通过曲面体层X线，螺旋CT和锥形束CT等方法能准确的诊断髁突骨折。但是，对颞下颌关节区软组织损伤的检查和诊断方法目前报道较少，特别是针对无髁突骨折的病例中关节软组织的间接损伤等问题常常被临床医生所忽略。一些学者^[1]指出，急性颞下颌关节损伤疾患往往存在关节周围软组织损伤，并且随时间推移，这种损伤所导致的后果有时比骨折更加严重。遗憾的是，关节软组织的即刻损伤难以通过X线和CT发现而易被忽视。随着核磁共振成像（MRI）的普及，其拥有对软组织分辨率高等优点，不但能显示颞下颌关节的骨性结构，对颞下颌关节的附属结构和周围组织也能有效显示，并可通过张、闭口位等关节动态状况来检查颞下颌关节动态及静态的改变，也能检测关节盘的位置、形态及长度等细微变化，因此它是颞下颌关节的重要影像检查手段之一，为颞下颌关节疾病的诊断提供了影像学支持。研究表明^[2]面部特别是颏部的急性创伤可导致关节囊充血、关节腔内出血、滑膜瘀斑、关节盘破碎、骨髓水肿等严重的损伤，尤其是关节盘的急性创伤性前移位，是较严重的损害之一^[3-4]。髁突虽有一定的生长、改建能力，但如果髁突失去了周围软组织的覆盖保护后，髁突可能会发生进行性吸收、硬化，从而出现骨关节病的改变。故及早发现关节区的软组织损伤，密切干预和及时治疗，尽快的恢复髁突周围软组织的正常解剖形态，复位移位的关节盘，修补破损的关节囊^[5]具有十分重要的意义。研究发现在无髁突骨折的关节软组织损伤，MRI成像表现为骨髓水肿、关节盘后区损伤撕裂、关节盘移位（关节盘的形态可以无明显的变化，关节盘长度也暂无改变）、伴有或不伴有关节上、下腔的积血、积液。这类关节区软组织损伤的患者在无髁突骨折病例中的发生率为18.2%～66%^[6-7]。本研究通过MRI的影像学检查，以明确无髁突骨折的颞下颌关节急性间接创伤后软组织的损伤情况，为此类患者早期的临床诊治方案提供参考。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

选取2018年6月至2021年3月，因面部外伤出现颞下颌关节区疼痛、张口受限后就诊于云南大学附属医院口腔医学中心的患者。本研究经过云南大学附属医院伦理委员会审核，批准开展。纳入标准为^[8]（1）颞下颌关节损伤1～3 d的患者；（2）经锥形束CT检查，髁突及关节凹无骨折影像；（3）患者相关病史资料完整，无重大疾病；（4）患者签署知情同意书，自愿参与。排除标准为（1）存在髁突骨折的患者；（2）受伤前有关节疾病的患者。本研究共纳入病例36例，共72侧关节。36例患者的受伤部位中30例为颏部；3例在颧骨颧弓区；3例为耳区，伴有外耳道出血。所有患者均表现为关节区的疼痛，耳前区肿胀，张口受限及咬合紊乱。其中男性21例，女性15例。年龄16～52岁，平均（29.58±.61）岁。受伤原因为高坠伤3例，摔伤12例，车祸12例，运动9例。就诊时间为伤后1～3 d，开口度为10～15 mm，平均（12.00±1.33）mm。其中3例为高坠伤全面部骨折（无髁突骨折），3例为同侧颧骨颧弓骨折，3例为同侧耳区鼓板骨折，外耳道出血，其余27例均伴有颏部裂伤或下颌正中骨折，见表1。

表  1  患者的基本资料

Table  1.  Basic information of the patients

项目	性别			致伤因素					面部相关损伤
	男	女		摔伤	车祸	运动	高坠伤		伴有颏部裂伤或 下颌正中骨折	全面部 骨折	同侧颧骨 颧弓骨折	同侧耳区鼓板 骨折，外耳道出血
病例数（n）	21	15		12	12	9	3		27	3	3	3
构成比（%）	58.33	41.67		33.33	33.33	25.00	8.33		75.00	8.33	8.33	8.33

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1.2   MRI检查

本研究使用飞利浦公司 Lngenia DNA 3.0T进行扫描。采用双侧颞下颌关节表面线圈（HEAD NECK COIL），常规行双侧颞下颌关节张、闭口位检查。先扫描闭口位，再扫描张口位（张口度 < 10 mm者不行张口位检查）。因患者有不同程度的张口受限，张口位扫描时辅以自制开口器固定，以保证图像的质量。由两位资深放射科医师共同读片，对颞下颌关节骨性结构，关节盘后区损伤情况，关节盘位置及关节囊出血、关节腔积液等方面进行分析。

1.3   统计学处理

采用 SPSS23.0 软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用均数和标准差进行描述，计数资料用率（%）描述。对骨髓水肿、关节盘后区损伤撕裂、关节盘移位、关节腔积血（液）的发生率进行比较。采用组内相关系数（ICC）检验检查者内部一致性与检查者间一致性。 P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   MRI扫描结果

MRI扫描结果显示48侧关节出现不同程度的损伤，笔者将这些损伤分为髁突骨髓水肿、关节盘后区损伤撕裂、关节盘移位、关节腔积血（液）4种情况。其中髁突骨髓水肿表现为PDW像髁状突见片状高信号影像，见图1；关节盘后区损伤撕裂表现为盘后区信号增高，关节后间隙增宽，见图2；关节腔积血（液）表现为PDW像关节上下腔出现片状高信号影像，而T₁WI呈低信号影像，见图3；关节盘移位表现为PDW像斜矢状位关节盘位于髁突前方，见图4。

图  1  髁突骨髓水肿

白色箭头为水肿处。

Figure  1.  Marrow edema of condyle

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图  2  关节盘后区损伤撕裂

白色箭头为损伤撕裂区域。

Figure  2.  Laceration in the posterior area of the articular disc

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图  3  关节上下腔积液

黑色箭头为关节腔积液。

Figure  3.  Joint effusion

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图  4  关节盘移位

黑色箭头为移位的关节盘。

Figure  4.  Disc displacement

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2.2   颞下颌关节即刻损伤的MRI评价

MRI扫描结果显示36例72侧关节中，共发现“病变”关节48侧，阳性率为66.7%，其中12例为双侧病变，24例为单侧病变。12侧关节发现髁突骨髓水肿（25%）；27侧出现关节盘后区损伤撕裂伤（56.25%）；33侧关节出现关节盘移位（68.75%），其中可复性前移位6侧，不可复性前移位15侧，内侧移位12个；36侧关节有不同程度的关节上腔积血（积液），关节上、下腔同时积液6侧，其中关节积液表现为T1WI低信号，PDW高信号，共21侧；而T1WI、PDW高信号提示关节腔内出血，共15侧。在72侧颞下颌关节即刻损伤中，关节盘后区损伤撕裂，关节盘移位，关节腔积血（积液）与骨髓水肿的发生率相比较，前3者发病率明显高于骨髓水肿，差异有统计学意义（ P < 0.05），见表2。

表  2  颞下颌关节即刻损伤的MRI评价

Table  2.  MRI evaluation of immediate injury of temporomandibular joint

MRI评价	损伤侧数（侧）	发生率（%）
骨髓水肿（A）	12/48	25.00
关节盘后区损伤撕裂（B）	27/48	56.25*
关节盘移位（C）	33/48	68.75*
关节腔积血（液）（D）	36/48	75.00*
与A组比较，*P < 0.05。

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3.   讨论

颞下颌关节是人体较为复杂的关节之一，在咀嚼、言语、表情等方面发挥着重要的作用^[9]。下颌骨急性创伤易导致髁突骨折，其发生率较高，占下颌骨骨折的25.50%^[10]。髁突作为下颌骨的生长中心之一，髁突的损伤会对下颌骨的生长发育造成不良的影响^[11]。目前对髁突骨折的相关研究较多，但对于无髁突骨折的颞下颌关节软组织损伤研究却较少，此类患者常常有相似的临床症状：关节区的疼痛，肿胀，张口受限及咬合紊乱等，但因无明显骨折和临床症状不严重，易被临床医生忽视。笔者在大量临床工作中发现无髁突骨折的关节软组织损伤有时比伴有髁突骨折者还要严重，这可能由于髁突骨折造成外伤性应力中断，从而减少了对关节软组织的损伤。LuZ等^[12]指出关节的间接损伤，可导致关节盘形态位置及关节液的变化。笔者对大量病例随访后发现伤后短期内表面“完整”的髁突有87.5%在1～6月内逐渐出现骨质破坏，而这类患者早期均出现不同程度的关节软组织损伤。可见，当下颌骨发生急性创伤时，口腔医师不仅需检查有无骨折发生，更应该重视关节软组织的损伤情况。

目前针对颞下颌关节损伤的影像学检查多以X线片，曲面体层X线以及CT扫描等为主，特别是冠状位CT扫描，使髁突骨折尤其是囊内骨折的诊断更加准确、直观，降低了漏诊率^[13-14]。但是对于早期无明显骨折的颞下颌关节损伤，MRI具有明显优势，学者认为MRI是诊断颞下颌关节软组织损伤的金标准^[15-17]：它能从多个层面和多个角度对关节的软、硬组织成像，清晰的显示关节周围的软组织、关节盘、关节囊、关节盘后区以及关节腔积液等情况，可以全面的反映出颞下颌关节在急性创伤后的骨组织、软组织变化，为此类患者早期诊断与治疗提供可靠的依据。

在本研究中的36例72侧关节在伤后即刻（1～3 d）内行锥形束CT扫描排除髁突骨折后，行张、闭口位MRI检查，扫描结果显示72侧关节中有48侧出现关节软组织损伤，发生率为66.7%。患者的致伤原因主要为车祸、摔伤、运动及高坠伤，受伤部位多为颏部裂伤及下颌骨正中联合骨折。依据受力分析（颏部裂伤及下颌正中骨折正是导致关节软组织损伤的对冲力，着力点位于双侧关节区）间接性关节损伤其着力点往往位于颏部或下颌骨，外力经过下颌骨传导至髁突，并使髁突直接挤压关节盘，应力释放引起关节表面骨组织和关节盘等周围软组织的损伤。关节盘是位于髁突与关节凹之间的双凹形的纤维软骨组织，其将关节分为上、下2个腔，腔内有少量的关节液。当关节受到由髁突传递来的力量后，关节盘极易发生移位（早期关节盘形态无明显改变），并出现关节盘后区的损伤撕裂和关节腔内的出血、关节囊的肿胀等。本研究从骨髓水肿、关节盘后区损伤撕裂、关节盘移位及关节腔积血（积液）4个方面进行研究比较：骨髓水肿发生率为25%（12侧），关节盘后区损伤撕裂伤占56.25%（27侧），关节盘移位占68.75%（33侧），关节腔积血、积液占75%（36侧）。将这些数据进行分析发现关节盘后区损伤撕裂，关节盘移位，关节腔积血（积液）与骨髓水肿的发生率相比较，前3者发病率明显高于骨髓水肿。骨髓水肿的发生率较低的原因推测在急性创伤后，外力随着受力点（颏部）沿下颌升支向上传至髁突并在关节盘处得以应力释放，髁突仅仅起到应力传递的作用，故对骨髓的影响最低，而力量的释放点位于关节盘，关节囊，进而导致关节盘移位（无变形），关节盘后区损伤撕裂以及关节腔内出血（积血、积液）等。由于MIR扫描时间较早（伤后1～3 d），此时骨髓的损伤是否达到最大效应，需要更多的研究证实。此外，统计结果提示，此类关节损伤易发生关节盘移位，而关节盘移位是关节紊乱病常见的临床表现之一^[18-20]。关节盘前移位后，盘后区作为应力释放点，加之盘后区结构薄弱，出现盘后区撕裂伤，同时伴发关节腔内的出血，进而发生积血、积液。而关节腔受到的力量不足以使髁突发生骨折，其仅仅只作为外力传递的作用，故表现为骨髓水肿。损伤早期无骨折的髁突，在关节盘的移位，关节盘后区的损伤撕裂伤以及关节腔内的积血积液等因素的作用下，关节腔内环境稳态发生变化，最终出现髁突的骨质破坏，进而演变为骨关节病，甚至关节强直。学者指出局部应力增高导致髁突软骨出现相应的组织学反应，并可以成为病理性改建的诱因^[21],有学者也发现急性创伤性关节盘前移位后，45%的患者出现纤维性或骨性强直，45%发展为骨关节病^[22]。可见，对于急性关节创伤但无骨折的患者，需长期随访，密切观察疾病的变化。

总之，无髁突骨折的间接颞下颌关节创伤，可导致髁突骨髓水肿，关节盘后区损伤撕裂伤，关节盘移位及关节腔积血、积液等不良后果，MRI能够在骨质发生病变前显示软组织损伤的部位及类型，为患者在此类疾病的早期诊断与治疗提供依据，值得临床推广。