目前口腔医学院课程教学手段多样、丰富，多媒体教学手段和现代模拟教具广泛应用，促进学生全方位发展，突出“以学生为中心”，混合课程（Blending course）指在教学中，将线下教学与线上学习两者优势融合，借助网络共享平台，利用教学资源达到更好学习效果的一种教学模式^[1]。目前四手操作技术已是国际通用的诊疗模式^[2] ，开展规范的四手操作能够使口腔诊疗中的各项感染控制措施得到充分落实，对于医、患双向保护，免受传染有重要意义^[3-4]。2020年新冠肺炎疫情发生后，鉴于“新冠病毒”的传播特点对口腔诊疗的感染控制提出了更高的要求，普及和规范四手操作技术在口腔诊疗安全中显得更加重要^[5]。四手操作的开展不仅需要护士掌握，更需要医生作为操作者掌握规范和标准才能真正达到技术质量的提升，本研究通过对本科医学生进行线上线下四手操作技能混合课程的建设与实施取得良好效果，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

以2020年至2021年在云南省口腔医院实习的医学生为研究对象，2020年30名学生为对照组、2021年30名学生实验组，临床实习前均未接触过专科四手操作教学，学习背景相似。其中，对照组男11名，女19名，年龄（22.15±1.23）岁；实验组男10名，女20名，年龄（21，45±1.64）岁。2组实习同学一般资料比较，差异无统计学意义（P < 0.05）。

1.2   研究方法

对照组2020年实习期间按临床实习大纲进行传统椅旁带教，实验组2021年实习期间在传统带教的基础上同时予以混合课程教学，根据口腔常见专科技术，精选6项“专科四手操作技术”作为核心技能课程培训，内容涵盖口腔修复、牙体牙髓、牙周、口腔颌面外科4个专业，从不同维度进行技术解刨，线上理论、线下实操相结合为学生掌握专科四手操作技术打下夯实基础。教学内容在钉钉APP线上理论学习11课时；线下在口腔仿真头模上进行情景模拟训练21课时。教学内容及评分标准均参考人民卫生出版社《实用口腔护理技术》^[6]及云南科技出版社《实用口腔专科护理操作流程》^[7]。2组教学模式师资相同、理论考核试卷、操作考核标准、教学满意度问卷内容相同。

职业暴露是指因职业原因而暴露在危险因素中，病原体通过各种途径进入人体，从而导致健康损害甚至危及生命的一种状态^[8]。 医学生在实习期间因口腔器械复杂且小而尖锐，容易发生职业暴露风险，混合课程教学在线下情景模拟训练期间，针对专科四手操作技术特点讲解术中感控要求及尖锐器械的正确处理方法，指导医学生通过默契的四手操作技术和正确的锐器处理规避职业暴露的发生并将职业暴露处理流程穿插在情景模拟训练中，如发生职业暴露，需严格按照医院职业暴露处理流程，进行伤口应急处理，并登记上报感控办。实习结束后，统计2组医学生职业暴露上报表数据，对比2组职业暴露发生率。

1.3   效果评价

（1）培训结束后对2组学生理论考核成绩、操作考核成绩及诊疗时长进行对比；（2）实习结束前使用自行设计的学生四手操作教学满意度调查表和带习教师四手操作满意度调查表调研，并将数据进行组间对比，内容包括教学内容、教学方式、教师能力等10个方面，总分为100分，分值越高表明满意度越高；（3）2组医学生实习结束后统计各组职业暴露上报表，对2组医学生实习期间职业暴露发生率进行对比，职业暴露率 = 职业暴露例数/总例数×100%。

1.4   统计学处理

利用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（$ \bar x \pm s $）表示，采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，采用χ²检验， P < 0.05 为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组操作技能考核结果与理论考核结果比较

6项核心技能考核结果，实验组优于对照组，2组差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。

2.2   2组培训后的操作时间比较

6项核心技能诊疗时长实验组均少于对照组，2组差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.3   2组本科生教学满意度与带教老师教学满意度评分比较

混合课程教学总满意度实验组高于对照组，2组差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。

2.4   2组医学生职业暴露率对比

职业暴露发生率实验组与对照组比较下降23.3%，2组差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。

表  1  2组考核结果比较[（$ \bar x \pm s $），分]

Table  1.  Comparison of assessment results between the two groups[（$ \bar x \pm s $），scores]

组别	n	印模制取及 材料调拌	龈下刮治术 四手操作	橡皮障隔离术的 四手操作	前牙一次性 根管治疗术	桩核冠修复 四手操作	松动牙拔除术 四手操作	理论考核 成绩
对照组	30	86.53 ± 4.26	88.10 ± 5.16	84.83 ± 3.16	84.87 ± 3.67	82.83 ± 4.62	82.83 ± 4.62	87.67 ± 5.13
实验组	30	94.67 ± 2.60	95.50 ± 2.74	92.67 ± 11.35	92.93 ± 3.97	92.67 ± 9.63	94.33 ± 3.14	97.07 ± 3.47
t	−	− 8.927	− 6.936	− 3.641	− 8.172	− 5.044	− 7.367	− 8.305
P	−	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*
*P < 0.05。

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表  2  2组诊疗时长比较[（$ \bar x \pm s $），s]

Table  2.  Comparison of diagnosis and treatment duration between the two groups[（ $ \bar x \pm s $），s]

组别	n	印模制取及 材料调拌	龈下刮治术 四手操作	橡皮障隔离术的 四手操作	前牙一次性 根管治疗术	桩核冠修复 四手操作	松动牙拔除术的 四手操作
对照组	30	31.07 ± 4.92	55.95 ± 5.42	6.70 ± 1.34	98.69 ± 17.73	61.39 ± 13.06	38.33 ± 5.23
实验组	30	26.72 ± 4.25	50.61 ± 6.72	5.59 ± 0.71	64.38 ± 5.31	47.73 ± 6.61	29.56 ± 8.79
t	−	3.666	3.390	3.963	10.154	5.077	4.696
P	−	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*
*P < 0.05。

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表  3  2组教学满意度评分比较[（$ \bar x \pm s $），分]

Table  3.  Comparison of teaching satisfaction scores between the two groups[（$ \bar x \pm s $），scores]

组别	n	学生对四手操作技能培训满意度	带教老师对四手操作技能培训满意度
对照组	30	75.23 ± 10.68	70.25 ± 11.59
实验组	30	84.50 ± 10.34	91.50 ± 6.30
t	−	− 3.414	− 4.557
P	−	< 0.001*	< 0.001*
*P < 0.05。

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表  4  2组医学生职业暴露率比较[n，%]

Table  4.  Comparison of occupational exposure rates between two groups of medical students[n，%]

组别	人数（n）	职业暴露（n）	职业暴露率（%）	χ2	P
对照组	30	9	30.0	5.455	0.02*
实验组	30	2	6.7	−	−
*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   规范化专科四手操作技术培训的应用价值

新冠疫情背景下，对医学生进行规范化专科四手操作技术培训的应用价值，目前大多院校使用传统观摩的带教模式，优点是结合实际临床，缺点是观摩比较抽象，不利于调动学生积极性，也不容易与实操有机结合。研究表明^[9-11]，口腔专业本科生第五年进入临床实习由于没有四手操作的课程及技术培训，导致易出现进入临床角色慢；没有掌握传递口腔器械、材料的要点，医护无法做到协调传递；坐姿不合理导致疲劳影响操作质量，降低了口腔医生的工作效率；医助配合时易发生职业暴露等问题，已经成为口腔医疗质量安全中的风险与隐患。四手操作是看似简单但要求专业知识与实操能力有效结合极高的技术，如缺少将理论与实践结合的训练，口腔医学生容易出现心会手不会的尴尬局面，故在临床操作中难以上手。教学改革应将教学与临床职业需求紧密联系在一起，李彤、高歌等^[12]研究中表述，在后疫情时代，有近70%的学生表示愿意接受线上线下混合教学模式 。为改进口腔医学生进入临床实践前四手操作技能培训不足的现状，云南省某专科口腔医院变革临床实习教育思维，针对口腔医学本科生进行规范化专科四手操作技能线上线下混合课程建设，精选常见专科技术线上理论授课，解决疫情期间人员聚集问题，线下实操培训结合情景模拟训练，两两搭档的实训让学生真正将理论与实操有机结合，提高临床掌控能力。通过培训结果看出，线上理论授课能夯实理论基础，线下实训让医学生一对一互为四手训练，为临床实操模式打下良好基础，通过结果分析看出，培训后能有效降低实习期间医学生职业暴露风险，规范了诊疗中的感染控制行为，真正掌握专科四手操作技术，配合默契才能缩短诊疗操作时间 ^[13-14]。这一结果与国内外研究显示，线上线下相结合的教育模式可以提高学生的学习积极性，经过四手操作培训，可达到提升医生综合能力、规范感染控制行为、增进医患沟通技巧、增强信心和团队合作、提高岗位胜任能力等诸多目的一致^[15-18] 。

3.2   混合课程模式提高师生四手操作培训满意度

四手操作技术在控制医院感染中发挥着重要作用，其原因为，口腔诊疗存在传染源不确定、锐器种类多、气溶胶污染物品、空气及环境等，只有开展规范的四手操作才能够使在口腔诊疗中的各项感染控制措施得到充分落实，对于保护医护患免受传染有重要意义，而在以往的四手操作培训中，只注重对口腔护士的培养，忽略了对口腔医生的培训^[19-21]。四手操作技能混合课程可线上理论授课为线下仿真模拟练习打下夯实基础，让医学生理论与实践结合，达到一体化训练，快速掌握四手操作技术并真正了解四手操的内涵，有助于强化医学生在实习期间提升角色意识和责任感，提高感控意识^[22]。医学生在培训后集中反馈学习四手操作技能可提升术前用物准备能力、术中感控意识，提高配合默契程度，促进同学之间团结合作等效果。

综上，四手操作技能混合课程可以帮助口腔医学生夯实四手操作技术，带动口腔医学生进入临床角色和提高综合能力，有助于推广和开展国际通用的口腔诊疗标准化模式，对培养云南省口腔医师实用型人才和提高口腔医学本科毕业生综合能力有临床意义。但线上教学不能“录像”化，应重视内容更新、质量评价及理论与实操结合等多方面的需求不断改进^[23]。受招生规模的限制，此次样本量偏少，故更大批量的本科口腔医学生“四手操作”技能混合课程教学效果有待进一步研究。