支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷和（或）咳嗽等症状^[1]。据报道，全球哮喘患病人数达3.58亿，导致死亡人数达4000万^[2]，哮喘已成为严重威胁人类健康，并亟须解决的公共卫生问题之一。在我国，由王辰院士牵头的 “中国成人肺部健康研究”（the China pulmonary health study，CPH）的结果显示，我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，患病总人数高达4570万^[3]，揭示了我国哮喘的患病状况不容乐观，其防控工作亟待加强。然而，导致哮喘发病的危险因素多种多样，且它们之间存在着相互作用，识别并控制相关危险因素是哮喘防治的关键^[4]。结构方程模型（structural equation model，SEM）融合了因素分析与路径分析2种统计技术，可同时进行多个变量的关系探讨及变量间因果模型的路径分析，以此全面分析各因素对哮喘患病的密切关系程度^[5]。目前，关于云南省农村哮喘患病现状的研究较少，其相关影响因素尚不十分清楚。本研究通过对云南农村哮喘的患病现状进行调查，并采用结构方程模型分析其影响因素，旨在为云南省农村地区哮喘的防治工作提供科学依据。

1.   资料与方法

1.1   资料来源

资料来源于2020年11月至2021年11月云南省农村地区罗平县、富民县和玉龙县≥35岁常住居民的现场问卷调查。

1.2   研究方法

1.2.1   抽样方法

采用多阶段分层随机抽样方法。第1阶段，将云南省129个县按云南GDP水平^[6]划分为经济好、经济中等和经济差3层，从每层中随机抽取1个县，共抽取3个县；第2阶段，将抽中的3个县辖内的乡镇按GDP水平划分为经济好和经济差2层，从3个县的每层中随机抽取1个乡镇，共6个乡镇；第3阶段，采用比例概率抽样法，从抽中的6个乡镇中随机抽取3个村，共18个村；第4阶段，采用单纯随机抽样法，从抽中的18个村中随机抽取≥35岁常住农村居民作为研究对象。

1.2.2   问卷调查

在获取所有研究对象的知情同意之后，由培训合格的调查员采用自行设计的问卷对所有研究对象进行一对一的问卷调查。问卷内容包括基本人口学特征（性别、年龄、民族、文化程度等）、家庭经济情况（家庭总收入、家庭人口数、人均年收入、住房类型）、哮喘家族史、吸烟和被动吸烟情况、哮喘患病情况[诊断机构、患病时长（a）]。

1.2.3   哮喘诊断标准及相关定义

（1）哮喘:以调查对象出具在乡镇卫生院及以上医疗机构的哮喘诊断证明为依据^[7]；（2）哮喘患病率 = 本次调查中的哮喘患者例数/总调查人数×100%；（3）家庭人均年收入：以本次调查人群家庭人均年收入的中位数（6700元）划分为人均年收入高和低，≥6700元为高， < 6700元为低；（4）医疗服务可及性：以居民步行到达最近的医疗卫生机构的时间是否超过30 min划分为医疗服务可及性好和差， < 30 min为好，≥30 min为差；（5）吸烟：现场调查进行前30 d内吸烟≥100支或者烟叶≥150 g； （6）被动吸烟：世界卫生组织定义为不吸烟者每周至少有1 d以上，吸入吸烟者呼出的烟雾超过15 min/d。

1.3   统计学处理

应用 Epidata3.1软件对问卷进行双录入核查比对，建立数据库；应用SPSS24.0软件对问卷数据进行统计描述和统计分析，计数资料用频数（n）和百分比（%）进行描述，不同性别、年龄、民族、文化程度等特征之间的哮喘患病率比较用χ²检验；应用Amos24.0软件进行哮喘患病影响因素结构方程模型的拟合、修正和评价，模型中以椭圆形表示潜变量，长方形表示观测变量，单向箭头表示外源性潜变量及观测变量对内源性观测变量的路径关系，双向箭头表示2个变量间的相关关系，模型的参数估计采用极大似然法（ML法）。检验水准为α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   调查人群基本情况

本次调查共发放问卷7700份，获得有效问卷7572份，问卷有效率为98.34%。7572名≥35岁云南省农村居民中，男性3739名（占49.38%），女性3833名（占50.62%）；调查人群的年龄范围为35～94岁，平均为58.20岁。

2.2   不同特征人群哮喘的患病情况

云南农村居民的哮喘患病率为1.61%，其中男性患病率为1.98 %，高于女性1.25%；（χ² = 6.308，P = 0.012）；哮喘的患病率呈现随年龄的增加而升高的趋势（χ²_趋势 = 65.558，P < 0.001）；少数民族居民的哮喘患病率高于汉族居民（P = 0.008）；住房类型为石头土坯人群的哮喘患病率高于住房类型为砖木砖混人群（P=0.011）；有哮喘家族史人群的哮喘患病率明显高于无哮喘家族史人群（15.96%和1.43% P < 0.001）；吸烟和被动吸烟人群的哮喘患病率高于不吸烟和非被动吸烟人群（均有P < 0.001）。不同文化程度、人均年收入和医疗服务可及性人群的哮喘患病率，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  云南农村不同特征人群哮喘的患病情况[n（%）]

Table  1.  Prevalence of asthma among rural residents in Yunnan Province，according to socioeconomic and lifestyle factors [n（%）]

特征	调查人数（n）	哮喘	χ2	P
性别
男	3739	74（1.98）	6.308	0.012*
女	3833	48（1.25）
年龄组（岁）
35～	1256	6（0.48）	74.972	< 0.001*
45～	1905	11（0.58）
55～	1856	25（1.35）
65～	1670	41（2.46）
民族
汉族	4124	52（1.26）	7.010	0.008*
少数民族	3448	70（2.03）
文化程度
小学及以下	4952	75（1.51）	0.843	0.358
初中及以上	2620	47（1.79）
人均年收入（元）
< 6700	3844	62（1.61）	0.000	0.990
≥6700	3728	60（1.61）
医疗服务可及性
好	5138	85（1.65）	0.188	0.665
差	2434	37（1.52）
住房类型
石头土坯	1025	26（2.53）	6.404	0.011*
砖木砖混	6547	96（1.47）
哮喘家族史
是	94	15（15.96）	123.576	< 0.001*
否	7478	107（1.43）
吸烟
是	2855	85（2.98）	53.948	< 0.001*
否	4717	37（0.78）
被动吸烟
是	1463	49（3.35）	34.557	< 0.001*
否	6109	73（1.19）
合计	7572	122（1.61）
*P < 0.05。

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2.3   哮喘患病影响因素的结构方程模型的拟合、修正、评价和分析

2.3.1   结构方程模型的拟合

结合相关专业知识，本研究以社会人口学特征（民族、人均年收入、文化程度、医疗服务可及性和住房类型） 为外源性潜变量，性别、年龄组、哮喘家族史、吸烟和被动吸烟为外源性观测变量，哮喘的患病情况为内源性观测变量，共同拟合云南农村居民哮喘患病影响因素的初始结构方程模型，初始结构方程模型的标准化路径系数、变量残差，见图1。

图  1  云南农村居民哮喘患病影响因素的初始结构方程模型

Figure  1.  Initial structural equation model of associated factors of asthma among rural residents in Yunnan Province

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2.3.2   结构方程模型的修正与评价

根据AMOS输出的修正指数和最大似然法的估计结果，对初始模型进行修正，删除无统计学意义的路径，最终模型的标准化路径系数、变量残差，见图2。最终修正的结构方程模型的各项适配指标均优于初始模型，说明最终模型拟合较好，见表2。

图  2  云南农村居民哮喘患病影响因素的最终结构方程模型

Figure  2.  Final structural equation model of associated factors of asthma among rural residents in Yunnan Province

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表  2  云南省农村居民哮喘患病影响因素的结构方程模型的拟合指数

Table  2.  Goodness-of-fit index of the structural equation model for associated factors of asthma in rural yunnan province

统计检验量	适配标准或临界值	初始模型	最终模型
绝对适配度指数
GFI	> 0.90	0.986	0.998
AGFI	> 0.90	0.977	0.995
RMSEA	< 0.08（适配合理） < 0.05（适配良好）	0.044	0.020
RMR	< 0.05	0.015	0.005
增值适配度指数
NFI	> 0.90	0.923	0.992
RFI	> 0.90	0.894	0.985
IFI	> 0.90	0.928	0.994
TLI	> 0.90	0.901	0.989
CFI	> 0.90	0.928	0.994
简约适配度指数
CN值	> 200	683	3177
PNFI值	> 0.50	0.671	0.531
CAIC值	理论模型小于独立模型，且小于饱和模型	不符合	符合

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2.3.3   结构方程模型的路径分析

最终结构方程模型的结果显示，对云南省农村哮喘患病直接影响作用最大的是吸烟，其标准化路径系数为0.15，表示当其他变量一定时，人群中吸烟增加1个单位时，哮喘患病情况相应的增加0.15。其他影响因素作用大小依次为有哮喘家族史（0.13）、年龄（0.09）、被动吸烟（0.08）、性别（0.06）、民族（0.03）和住房类型（-0.02），见表3。

表  3  各变量对哮喘患病的作用路径及路径系数

Table  3.  Effect and coefficient of variables on asthma

测量变量	作用路径	标准化路径系数	P
性别	性别→哮喘	0.06	< 0.001*
年龄	年龄→哮喘	0.09	< 0.001*
民族	社会人口学特征→哮喘	0.03	< 0.001*
住房类型	社会人口学特征→哮喘	−0.02	< 0.001*
	社会人口学特征→哮喘	−0.06	0.010*
哮喘家族史	哮喘家族史→哮喘	0.13	< 0.001*
吸烟	吸烟→哮喘	0.15	< 0.001*
被动吸烟	被动吸烟→哮喘	0.08	< 0.001*
*P < 0.05。

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3.   讨论

本次调查结果显示，云南省农村地区35岁及以上居民的哮喘患病率为1.61%，高于我国农村总体哮喘患病率（1.01%）^[8]，提示云南农村地区的哮喘患病情况不容忽视。与全国其他地区相比，其哮喘患病率高于我国广东（1.13%）、河南（0.87%）等地区^[9]，低于上海（2.05%）^[10]、江苏（5.19%）^[11]等部分地区，这可能与各研究纳入的调查人群和采用的研究方法不同，以及各地区的工业化水平、地理自然环境和生产生活方式差异有关^[9]。另外，本次调查的云南农村的哮喘患病率（1.61%）远高于2008年赵芝焕等^[12]的调查结果（0.85%），这与我国哮喘的患病率呈现上升的趋势一致^[13]，提示未来哮喘导致的疾病负担将越来越重。因此，应制定针对性的哮喘防治策略，降低哮喘对人群健康的危害。

有研究指出，在青春期以后，由于女性分泌雌激素的作用，其哮喘的患病率逐渐高于男性^[4]，但本研究中男性的哮喘患病率高于女性（1.98 %和1.25%），这可能与调查地区男性的吸烟率远高于女性有关（74.06%和2.24%），而吸烟是哮喘患病的危险因素之一^[11]，提示应加强对男性人群的健康宣教和戒烟干预，以减少哮喘的发生。调查地区的哮喘患病率呈现出随年龄的增加而升高的趋势，这与既往研究一致^[3]，提示亟需加强对高龄人群的健康管理，从而降低哮喘的患病风险。

结构方程模型分析结果显示，在社会人口学特征中，民族和住房类型均是哮喘患病的影响因素。其中少数民族人群的哮喘患病率高于汉族，这可能与不同民族之间的社会经济地位、环境暴露和遗传学等差异有关^[14]，具体原因还需进一步探究。住房类型为石头土坯人群的哮喘患病率高于砖木砖混人群，提示改善居住环境有助于预防哮喘的发生。

多项研究表明，哮喘发病具有一定的遗传倾向，其遗传因素是由多个作用微小但有累积效应的致病基因构成^{[15- 16]}。笔者的研究中，有哮喘家族史人群的哮喘患病率显著高于无哮喘家族史人群（15.96%和1.43%），且结构方程模型分析结果中，调查地区人群的哮喘家族史每增加1个单位时，哮喘患病情况可增加0.13个单位，因此建议对有哮喘家族史的高危人群开展早期筛查工作，做到早诊早治，从而降低哮喘对人群健康的危害。

结构方程模型分析结果显示，吸烟和被动吸烟对调查地区人群哮喘患病的直接影响作用均较大，这与既往研究一致^[7]。另外，既往研究表明，吸烟和被动吸烟是哮喘发病的独立危险因素，并且吸烟还对哮喘的控制水平、治疗效果及预后均有不良影响^[17-18]。提示加大控烟工作力度可对调查地区的哮喘防治发挥重要作用。