鼻咽癌是我国常见的头颈恶性肿瘤之一，放化疗是鼻咽癌的主要治疗方法^[1]。鼻咽癌放化疗患者在放疗过程中发生放射性口腔黏膜炎、食管炎，口腔疼痛等副反应影响进食；化疗引起的恶心、呕吐导致患者厌食、恐惧进食及营养知识缺乏导致患者长期摄入不足，由于抗肿瘤治疗及自身疾病消耗，出现营养不良。研究表明，鼻咽癌患者治疗结束后，营养不良发生率高至88%^[2]，营养不良已成为鼻咽癌放化疗患者常见的临床症状，严重影响患者的治疗和预后^[3]。营养治疗是患者的一线治疗^[4]，规范的营养治疗干预对于鼻咽癌患者的生活质量和预后有积极的影响^[5]。目前，鼻咽癌临床营养干预方式多样，而在实践中常存在临床护理内容不全面，护理频次随意、护理流程无序，缺乏有限评价、反馈与护理质量持续改进方案。临床护理路径^[6]以目标、方式及效果评价为横轴，以固定的时间为1个周期，详细制订出每个周期具体的工作，是针对某特定疾病的一种标准化护理工作管理模式，有利于改善护理质量^[7]。本研究实施鼻咽癌同期放化疗患者营养临床护理路径，取得一定效果，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取2022年1月至12月入住某省级肿瘤医院放疗科的鼻咽癌同期放化疗患者作为研究对象，采用便利抽样法将纳入的162例鼻咽癌放化疗患者按随机数字表法，将其分为对照组81例与实验组81例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

表  1  2组一般资料比较 [n（%）]

Table  1.  Comparison of general information between two groups of patients [n（%）]

分组	n	性别			年龄（岁）			分期
		男	女		18～35	36～65		II期及以下	III期	IVA期
对照组	81	46（56.8）	35（43.2）		31（38.3）	50（61.7）		30（37.0）	30（37.0）	21（25.9）
实验组	81	36（44.4）	45（55.6）		34（42.0）	47（58.0）		29（35.8）	32（39.5）	20（24.7）
χ2		2.47			0.231			0.106
P		0.116			0.631			0.948

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纳入标准为^[8]：（1）病检确诊为鼻咽癌，需行首次同期放化疗治疗；（2）患者意识清醒，无精神疾病；（3）KPS评分80分以上；（4）患者自愿参加，签署知情同意书。排除标准为：（1）鼻咽癌合并其他恶液质或严重器质性病变；（2）存在沟通障碍，不配合，中途退出者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2   研究方法

1.2.1   对照组

给予常规营养护理：责任护士于患者入院后采用NRS-2002进行营养筛查，统一进行集体饮食指导；治疗期间，若患者出现进食变差，体重下降，与主管医生沟通，有必要时请营养科会诊，给予口服肠内营养补充或静脉肠外营养。定期举行营养相关知识讲座，及时解答患者及家属的疑问。

1.2.2   实验组

在对照组基础上实施营养临床护理路径：（1）成立多学科营养管理团队，由护士长，主管医生4名，责任护士5名，营养师2名，医院营养专科小组成员1名，心理咨询师1名组成（共14名）。护士长统筹、协调病区营养管理及质控；主管医生、责任护士负责医患沟通，治疗护理、营养管理及实施。营养专科小组成员与营养师共同进行患者的营养评估、指导，营养支持方案调整及评价；心理咨询师给予心理干预；（2）建立营养临床护理路径：参考欧洲、美国肠外肠内营养学会（ESPEN、ASPEN）新的肿瘤营养治疗指南，根据肿瘤放疗营养专家共识^[9]，临床营养专家《营养不良的三级诊断》^[10]、《营养不良的五阶梯治疗》^[11]（图1）、《营养治疗的疗效评价》^[12]，结合鼻咽癌放化疗患者营养、症状管理，护理现状，制定营养临床护理路径初稿，营养管理流程见图2。由多学科营养管理团队专家进行修改、审核，再经选取8名鼻咽癌放化疗患者，预实验后形成终稿营养临床护理路径见表2；（3）质量控制与持续改进：营养临床护理路径中责任护士每日营养能量摄入监测和每周体重监测，动态评估患者营养状况，每个时间周期按“营养评估，营养监测，营养干预”循环，根据患者营养状况动态、灵活调整营养干预，检验干预措施的效果。其实也是按美国统计学家戴明博士的PDCA循环进行质控。护士长定期巡视检查与随机抽查，协助并督促责任护士完成营养相关护理工作。科室每周四进行医护沟通会，由团队成员主管医生、责任护士汇报患者病情、体能、营养状况问题，大家学习讨论，集思广益，不断总结，积累经验，团队共同把好质量关；（4）创建营养示范病房：医生、护士、营养师联合，开展营养专题讲座，举行腾讯线上会议，学习借鉴营养管理先进典范。建立标准化肿瘤放疗营养规范化治疗工作流程和工作制度。实行营养三级诊断：一级诊断：营养筛查，每周至少1次的NRS-2002营养筛查率100%；二级诊断：营养状况评估；三级诊断：营养综合测定。规范营养治疗：严格按照五阶梯原则进行营养治疗，做到三级控制、全程管理的质量控制，患者出院期间及出院后进行营养监测及随访。积极参加临床营养教育，申报临床营养课题，撰写发表学术论文，创建全国放疗营养示范病房并获得审批。

图  1  营养治疗的五阶梯原则

Figure  1.  The five step principle of nutritional therapy

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表  2  鼻咽癌同期放化疗患者营养临床护理路径表

Table  2.  Nutrition clinical nursing pathway of nasopharyngeal carcinoma patients concurrent radiotherapy and chemotherapy

时间	项目	护理内容
放疗前	营养筛查	由护士采用NRS-2002[13]对所有患者进行营养风险筛查，发放营养健康教育处方。NRS-2002<3分，无营养风险，每周筛查1次。NRS-2002≥3分，有营养风险，与主管医生沟通，联系营养师进行营养评估会诊。
	饮食宣教	（1）提前告知患者在放化疗过程中会出现口腔黏膜炎，口腔破溃疼痛，吞咽困难，影响进食，强调营养的重要性，改变不良饮食习惯，提高认识； （2）食物多样化：以高热量（面包、馒头等）、高蛋白（瘦肉、鸡蛋等）、高维生素食物为主，少量多餐； （3）食物烹调方式以蒸、煮、炖为主； （4）多饮水，每日3000 mL以上。
放疗第1周	营养评估	每周一次营养筛查NRS-2002，对于有营养风险的患者，进一步由营养师根据PG-SGA给予营养评估，饮食调整及指导。
	营养监测	责任护士进行每日营养摄入监测和每周体重监测： （1）每日营养摄入监测：放疗第1天，教会患者及家属记录每日进食情况：进食时间、食物名称和量。根据能量摄入需 求[13]：能量：25～30 kcal/kg，脂肪：0.7～1.9 g/kg，蛋白质：1.0～1.5 g/kg，计算患者能量摄入； （2）每周体重监测：每周四早晨07:00-08:00，患者穿相同衣服到护士站同一体重秤测量体重，同一护士记录并与之前体重进行比较。
	营养干预	经口进食： （1）鼓励患者经口摄入优质、高热量的软食或流质食物； （2）口腔护理，勤刷牙，注意口腔卫生； （3）根据能量表，计算患者能量摄入情况，对摄入不足患者，查找原因，出现问题及时处理，给予针对性的个体化饮食 指导。
	营养评估	每周1次营养筛查NRS-2002，护士与医生、营养师、心理咨询师动态营养评估并干预。
放 疗第2～3周	营养监测	监测每日营养摄入、每周体重和上周营养干预效果，若效果不明显，调整干预措施。
	营养干预	口服肠内营养： （1）对于经口进食存在摄入不足的，根据患者能量需求、口味和肠内营养制剂[14]特点选择：肠内营养乳剂（TP、TPF-T）、肠内营养混悬液（TPF）； （2）进食温热的肠内营养制剂，注意观察有无腹胀、腹泻、呕吐等并发症并采取相应预防处理措施； （3）放射性口腔黏膜炎护理：除常规清洁口腔外，使用漱口水：口含康复新液或配制的0.9% NS 500 mL+糜蛋白酶4 000 U+VitB12 10 mg。[15] 鼻饲或造瘘肠内营养： （1）对于出现明显的放化疗不良反应：口腔黏膜炎、口干、疼痛，吞咽困难或不能进食者采用鼻饲或空肠营养管供给肠内营养； （2）肠内营养管的护理：固定妥善，保持通畅，防止脱管和堵管； （3）放射性口腔黏膜炎及疼痛护理：配制的漱口液0.9% NS 500 mL+糜蛋白酶4 000 U+Vit B12 10 mg中加用盐酸利多卡因0.5 g在进食和睡前口含，减轻疼痛，必要时口服盐酸羟烤酮、吗啡缓释片[15]。 心理干预： 此期不良反应较重，患者容易出现抑郁、低落情绪，心理咨询师进行沟通，正确认识癌症和放化疗治疗，与病友交流，寻求家属支持。
放 疗第4～5周	营养评估	每周1次营养筛查NRS-2002，团队成员共同评估患者口腔黏膜状况（表3），进食情况、营养指标及心理状况。
	营养监测	监测每日营养摄入、每周体重和上两周营养干预措施效果。根据能量摄入需求，当下一阶梯不能满足，选择上一阶梯营养支持方式。
	营养干预	肠内外营养： （1）对于不能耐受肠内营养患者，适当进行肠外营养，通过外周或中央静脉输入营养物质，注意控制输注速度； （2）当患者恢复肠道功能时，由肠外营养逐步过渡到肠内营养，对尚有胃肠功能的患者，尽量给予肠内营养。 出院指导： 指导患者院外饮食和自我营养观察（测量体重、记录进食情况、学会使用NRS-2002进行自评，出现营养不良自我应对方法）
放疗后	多形式随访	采用电话、微信群、微信小程序等多种形式进行患者跟踪随访及营养指导，随访患者进食、营养状况及不良反应。随访频率：第1月，每周1次，第2月，每2周1次，第3月，随访1次，持续6月以上。

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图  2  营养管理流程

Figure  2.  Nutrition management process flowchart

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表  3  RTOG（美国放射协作组织）放射性口腔黏膜炎分级标准

Table  3.  RTOG radiation induced oral mucositis grading criteria

器官组织	I度	Ⅱ度	Ⅲ度	Ⅳ度	Ⅴ度
口腔黏膜	黏膜充血、水肿，轻度疼痛	黏膜充血、水肿，斑点状溃疡或假膜形成，中度疼痛	黏膜充血、水肿，融合性溃疡或假膜形成；非小创伤导致的出血，疼痛严重影响进食	黏膜大面积的溃疡，组织坏死；剧痛，不能进食，明显的自发性出血；危及生命的并发症	死亡

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1.3   观察指标

生活质量采用公认，具有较好信效度的头颈部肿瘤患者生命质量测评量表（ FACT-H＆N）^[2]中的恶性肿瘤共性模块评价。测评量表由生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况共4个领域组成，分正向条目和逆向条目，正向条目为0～4分，逆向条目为4分减去原始分，患者自评分为原始得分。总分为4个领域的总分相加，每个领域的总分为该领域所含条目的得分相加。总分越高，代表患者的生活质量越好。量表总分的Cronbachα系数为0.899，具有较好的信度。

1.4   统计学处理

所有资料数据由双人录入，统计分析采用SPSS 26.0软件，计量资料符合正态分布采用$\bar x \pm s $表示，2样本比较采用t检验；计数资料使用例数和百分比[n（%）]进行描述，统计学方法采用χ²检验，检验水准α = 0.05。

2.   结果

干预前，2组患者生活质量在情感状况评分、功能状况评分及附加关注评分方面无统计学差异，生理状况评分及社会家庭情况评分有统计学差异，实验组有更高的生理状况评分，社会家庭情况评分稍高于对照组。干预后,实验组患者功能状态评分及附加关注评分差异具有统计学意义（P < 0.001），实验组与对照组的生理状况评分差距缩小，差异无统计学意义（P = 0.245），同时，实验组的社会家庭情况评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.001），情感状况评分差异无统计学意义（P = 0.191），见表4。

表  4  2组患者干预前后生活质量评分比较[（$\bar x \pm s $），分]

Table  4.  Comparison of quality of life between two groups before and after intervention [（$\bar x \pm s $），points]

组别	时间	生理状况评分	社会家庭情况评分	情感状况评分	功能状况评分	附加关注评分
对照组	干预前	25.19 ± 2.03	21.36 ± 2.41	18.15 ± 2.44	22.69 ± 2.16	30.58 ± 2.41
	干预后	18.06 ± 2.61	15.63 ± 3.35	15.22 ± 1.90	12.02 ± 4.15	14.09 ± 5.69
实验组	干预前	23.93 ± 2.69	22.72 ± 2.74	18.10 ± 3.91	22.02 ± 2.61	30.73 ± 3.56
	干预后	18.63 ± 3.52	18.70 ± 4.31	14.80 ± 2.16	15.69 ± 4.57	18.26 ± 6.78
t组间	干预前	3.368	−3.35	0.096	1.772	−0.31
	干预后	−1.167	−5.068	1.314	−5.347	−4.245
P组间	干预前	0.001*	0.001*	0.923	0.078	0.757
	干预后	0.245	< 0.001*	0.191	< 0.001*	< 0.001*
*P < 0.05。

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3.   讨论

鼻咽癌同期放化疗患者由于疾病、治疗及饮食相关因素导致营养不良。营养不良的后果会加大放疗摆位误差，影响放疗精确度，降低放化疗敏感性和耐受性^[16]，严重者治疗中断，影响患者的治疗疗效、生活质量及生存预后^[17-19]。生活质量^[20]是一个多维的概念，是一种主观体验，包括身体机能、心理情感功能及社会功能等。本研究采用（FACT-H&N）头颈肿瘤特异性量表评价患者的生活质量。经实施营养临床护理路径干预后，实验组在改善患者生活质量中的功能状态评分及附加关注评分中有明显效果，对患者的情感状态评分没有改善。值得注意的是，虽然干预前：两组患者在生理状况评分及社会家庭情况评分的比较中有统计学差异，表现为对照组有更高的生理状况评分，干预后：两组的生理状况评分差距缩小，差异变得无统计学意义，而社会家庭情况评分也进一步拉开了与对照组的差距，从侧面说明实验组在改善患者生理状况评分及社会家庭情况评分上也有一定作用。实验组的生活质量优于对照组，这与相关研究，护士主导的多学科协作营养管理^[21]，全程营养支持治疗^[22]，临床路径在健康教育中^[23]、在鼻咽癌放疗患者中的应用^[24]能提高鼻咽癌放疗患者生活质量的结果相一致。此营养临床护理路径通过个体化饮食指导，改变患者饮食误区及不良饮食习惯，重视营养，提高自我营养管理意识。通过团队多学科协作，动态营养评估、监测及干预，对于鼻咽癌放化疗患者的营养筛查评估和干预进行规范化和同质化，保证患者营养摄取科学、安全、有效、持续，解决营养问题，提高患者生活质量。

综上所述，营养临床护理路径能改善鼻咽癌同期放化疗患者营养状况和提高生活质量，值得临床推广运用。