Clinical Effects on Sternoclavicular Joint Dislocation with Bridge-link Combined Fixation System
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摘要:
目的 观察桥接组合式内固定系统（BCFS）治疗胸锁关节脱位 （SCD） 的临床疗效。 方法 2016年10月至2021年9月，BCFS治疗急性闭合性 SCD 患者29例，27例为前方脱位，2例后脱位，无血管、神经损伤。采用Rockwood评分法评价术后疗效。 结果 手术时间 39～62 min，平均41 min。术中出血量 22～46 mL，平均29 mL。所有患者均获随访，随访时间 6～36个月，取出内固定取出时间6～18个月，单纯脱位6月取出内固定，合并骨折的12～18个月取出。Rockwood 评分法评价疗效，优25例、良4例，与相似临床研究（T形锁定板治疗胸锁关节脱位）结果比较，Rockwood评分差异无统计学意义（P > 0.05）。合并骨折的全部愈合，无切口感染、内固定断裂及血管、神经、胸膜损伤等并发症发生。 结论 采用BCFS治疗胸锁关节脱位，手术简单，操作时间短，损伤小，可以作为胸锁关节脱位的内固定方式之一。 Abstract:Objective To observe the clinical effect of Bridge-link Combined Fixation System （BCFS） in the treatment of Sternoclavicular dislocations （SCD） . Methods From October 2016 to September 2021, 29 patients with acute closed SCD were treated with BCFS, in which 27 cases were anterior dislocation, and 2 were posterior dislocation with no vascular and nerve injuries. All patients were treated with BCFS for open reduction and internal fixation. Rockwood score was used to evaluate the curative effects. Results The operation time was 39-62 min （mean, 41 min/per operation）, intraoperative blood loss was 22-46 ml （mean, 29 ml/per operation）. All patients were followed up for 6 to 36 months. The BCFS was removed in 6-18 months postoperation for all of cases, in which simple SCD were removed BCFS 6 months, and SCD combined with fractures removed 12-18 months postoperation. According to Rockwood score, 25 cases were shown to be excellent and 4 cases good, and there was no significant difference in Rockwood scores compared with the results of similar clinical studies （T-shaped locking plate for the treatment of SCD ） （P＞0.05）. All fractures healed without wound infection, internal fixation breakage and vascular, nerve, or pleural injuries and other complications. Conclusion BCFS is a good treatment option for SCD with short operation times and small damages, which can be used as one of the internal fixation methods for SCD . -
随着社会的发展，环境和生活方式的改变，生活环境和压力的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）的发病率逐年升高。女性CHD发病率较男性低，是因为雌激素（estrogen，E2）有抗动脉粥样硬化的作用，但女性在绝经后发病率迅速增加[1]。目前对冠心病的研究主要集中在对男性，对女性冠心病，尤其是女性急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）特点所做的研究较少。近年来临床工作中女性冠心病、急性心肌梗死患者逐渐增加，女性AMI患者有相对于男性AMI特点，本研究旨在对老年女性AMI患者的基本资料、临床特点、急性心肌梗死导致的内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ERS）相关蛋白热休克蛋白47（heat shock protein47，HSP47）、剪切型X-盒结合蛋白1（X-box binding protein，XBP-1S）、GRP78（glucose regulated protein78，GRP78）血清含量做出初步的探索研究。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
收集2017年6月至2019年10月昆明医科大学附属甘美医院、昆明理工大学附属昆华医院因AMI入院的患者356例，分为女性组（n = 116例），男性组（n = 240例）。
纳入标准[1]：⑴入院24 h内心电图、心肌标志物、临床症状、冠脉检查诊断为急性心肌梗死患者，包含ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死；⑵女性年龄 > 65岁，男性 > 45岁患者。排外标准：（1）合并严重脑血管意外；（2）合并严重肝、肾功能不全；（3）多器官功能衰竭患者。昆明医科大学附属甘美医院伦理审查通过，纳入病例均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 资料收集
收集受试对象的一般临床资料、实验室检测资料和影像资料。
1.2.2 HSP47、XBP-1s、GRP78血清浓度的检测
患者发病24 h内留取静脉血2～4 mL，将所有外周血样经高速离心后留取血清后放置于−20 ℃冰箱中。试剂：人HSP47 ELISA试剂盒（上海酶联提供）；人XBP-1s ELISA试剂盒（上海酶联提供）；人GRP78 ELISA试剂盒（上海酶联提供）。仪器：芬兰雷勃酶标仪345-90328（北京平利洋医疗设备有限公司）；电热恒温水槽SSW-600-2S（北京博迅实业有限公司医疗设备厂）。HSP47、XBP-1s、GRP78试剂盒（上海酶联提供）实验步骤进行操作。
1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料呈正态分析，采用（
$\bar x \pm {{s}}$ ）表示，采用t检验法比较组间差异；非正态分布用四分位数[M（P25，P75）]，组间比较采用秩和检验。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。2. 结果
2.1 一般资料的分析
女性组患者组年龄大于男性患者组（P < 0.05）；女性组患者吸烟、高血压患者占比小于男性组患者（P < 0.05）；男性患者中以前壁、下壁心肌梗死为主，女性患者中以非ST段抬高型心肌梗死为主（P < 0.05）。2组患者体重指数、糖尿病、血管病变支数占比，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表 1 两组一般资料的对比[n（%）]Table 1. Basic information of the two groups [n（%）]指标 男（n = 240） 女（n = 116） t/χ2 P 年龄（岁） 60.03 ± 12.56 71.21 ± 4.87 −5.947 0.000* 体重指数（kg/m2） 28.38 ± 2.41 28.53 ± 2.78 −0.232 0.817 糖尿病 2.771 0.096 否 47（68.1） 9（47.4） 是 22（31.9） 10（52.6） 吸烟 5.034 0.025* 否 13（18.8） 9（47.4） 是 56（81.2） 10（52.6） 高血压 13.796 0.000* 否 16（23.2） 13（68.4） 是 53（76.8） 6（31.6） 心梗类型 7.977 0.019* 下壁 30（44.8） 5（26.3） 前壁 26（38.8） 5（26.3） 非ST段抬高 11（16.4） 9（47.4） 支数 1.286 0.257 单支 8（11.9） 0（0） 双支 59（88.1） 19（100） 与男性AMI患者组相比较，*P < 0.05。 2.2 检验、临床资料的非参数秩和检验
女性患者组血清同型半胱氨酸HCY（mmol/L）水平、CREA（mmol/L）、尿酸（mmol/L）、eGFRm水平小于男性组（P < 0.05）；女性患者组GLU（mmol/L）、BNP（ng/mL）、XBP-1s（pg/mL）大于男性患者组（P < 0.05）；2组患者的三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、总胆固醇（TC）、糖化血红蛋白、门冬氨酸转移酶（ALT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酸转移酶（GGT）、肾小球滤过率（eGFR）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT）、血清热休克蛋白47（HSP47）、血清葡萄糖调节蛋白78（GRP78）等，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 两组患者之间检验、临床资料及血清HSP47、XBP-1S、GRP78的对比Table 2. Comparison of clinical data and serum HSP47，XBP-1S，and GRP78 between the two groups化验项目 男（n = 240） 女（n = 116） z P TC（mmol/L） 4.5（3.64～5.05） 4.11（3.31～5.64） 0.467 0.640 HCY（mmol/L） 12.65（10.6～15.8） 10.5（7.5～13.8） 2.621 0.009* HDL-C（mmol/L） 1.07（0.94～1.21） 1.17（0.93～1.35） −1.028 0.304 TG（mmol/L） 1.49（0.91～2.51） 1.32（0.89～1.75） 1.469 0.142 GLU（mmol/L） 6.49（5.43～7.46） 7.62（6.88～8.07） −2.733 0.006* 糖化血红蛋白（%） 5.7（5.5～6.5） 6.1（5.7～7.5） −1.250 0.211 AST（U/L） 159（47～226） 86（37～141） 1.095 0.273 ALT（U/L） 43（26～52） 28（16～63） 1.116 0.264 GGT（U/L） 32（25～84） 37（27～95） −0.127 0.899 CREA（μmol/L） 84.6（77.4～96） 73（56.8～89） 2.070 0.038* 尿酸（μmol/L） 353（292～438） 243（235～295） 4.549 0.000* eGFRm（mL/1.73 m2） 87（74～97） 68（29～92） 1.994 0.046* WBC（×109/L） 9.48（7.32～13.72） 10.8（9.34～12.94） 1.004 0.315 NEUT（%） 79.5（73.9～83.5） 77.9（70.3～83.8） 0.776 0.438 BNP（ng/mL） 663.2（130.2～1344） 1623（611.2～7138） −3.362 0.001* HSP47（pg/mL） 172.74（153.71～192.52） 170.99（156.02～179.12） 0.425 0.671 XBP～1S（pg/mL） 169.61（146.66～194.92） 152.26（131.01～166.58） −2.276 0.023* GRP78（pg/mL） 19.66（17.16～23.4） 18.84（17.45～20.8） 0.510 0.610 与男性AMI患者组比较，*P < 0.05。 3. 讨论
女性患者在绝经前CHD患病率低，但在绝经后CHD的患病率和AMI死亡率增高[2-3]，这种差异可能是由于绝经后E2减退所致。E2具有抗动脉粥样硬化作用，E2可在心肌缺血和缺血再灌注下防止心肌细胞凋亡[4]。雌激素的受体E2有抗动脉粥样硬化作用。既往研究表明，生理性雌激素对心血管系统的保护作用主要表现为：调节血脂水平，减少凝血因子及纤维蛋白原，抗氧化作用，增加胰岛素的敏感性，保护血管内皮系统，抑制血小板的粘附[5-6]。绝经前E2抗动脉粥样硬化的机制主要机制有：（1）直接作用，通过多条途径作用于血管内皮细胞，刺激内皮细胞分泌一氧化氮（NO），稳定血管内皮功能，抑制血小板聚集，抑制血管平滑肌细胞增殖，从而抑制冠状动脉硬化的发生和发展；（2）间接作用：调节脂蛋白代谢，降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，L-DLC），总胆固醇（total cholesterol，TC）和甘油三脂（triglyceride，TG），升高高密度脂蛋白胆固醇（H-DLC），从而对心血管系统产生保护作用[3]。
年龄是心血管疾病的重要危险因素，研究发现女性急性心肌梗死比男性大，平均发病年龄比男性晚7～10 a，在绝经后迅速超过男性，男性的高峰年龄是51～60岁，女性的高峰年龄是61～70岁[7-8]。在本研究中，女性急性心肌梗死患者年龄为（71.21±4.87）岁，大于男性组（P < 0.05），女性急性心肌梗死的平均年龄位于绝经以后，这与前期研究结论相一致。男性AMI组患者吸烟、高血压的占比高于女性组，这与男性的生活方式及生活习惯有关。
同型半胱氨酸（Hcy）与尿酸（UA）在一定程度上参加了AMI后的氧化应激及ERS[9]。女性AMI患者较男性患者同型半胱氨酸（Hcy）与尿酸（UA）水平低，女性的雌激素有降低Hcy的作用，且女性的雌激素有利于尿酸的排泄，故在本研究中女性组患者同型半胱氨酸HCY（mmol/L）水平、CREA（mmol/L）、尿酸（mmol/L）水平小于男性组（P < 0.05）。
在本研究中，女性AMI患者多合并糖尿病，心肌梗死类型多为非ST段抬高型心肌梗死，这可能与女性AMI患者多合并血糖异常，血糖异常的患者冠脉病变多为多根多段病变。女性急性心肌梗死患者发病后BNP值高于男性，这可能与女性患者以下特点有关：（1）女性AMI患者年龄大，对疼痛的刺激敏感度下降；（2）若合并糖尿病周围神经病变，导致疼痛阈值升高；（3）自主神经功能所致的心理感受和耐受性与男性有明显差异[10]。女性疼痛刺激的敏感度下降，可能导致就诊的延迟及心梗后心力衰竭的发生（heart failure，HF）。故老年女性发生AMI时，广泛心肌缺血、纤维化、心肌收缩力减弱、心室顺应性降低、心脏储备力下降，容易发生心力衰竭及休克。老年女性心脏传导系统的退行性改变，如发生淀粉样蛋白浸润，容易引起心律失常的发生。获得性QT间期延长女性高于男性，可能与女性性激素影响了复极电流导致复极储备功能不良有关。
AMI造成心肌缺血缺氧、能量耗竭、大量氧自由基及Ca离子稳态的破坏可引起内质网功能障碍，是触发ERS的诱因。HSP47是一个与胶原特异合成有关的分子伴侣。前期研究中，HSP47在血清中的浓度越高，心肌梗死后心肌重构的面积越大[11]。前期研究表明，GRP78可能与肥胖疾病相关[12]。在本研究中均未发现HSP47、GRP78与AMI纳入讨论因素相关（P > 0.05）。
X-盒结合蛋白（X-box binding protein，XBP-1）作为调节因子参与了ERS的折叠反应（unfolded protein response，UPR）[13]。XBP-1分为2种形式：剪切型的XBP-1（Spliced X-Box-blinding protein，XBP-1S）和非剪切型的XBP-1（Unspliced X-Box-blinding protein，XBP-1U）。在Zeng[14]冠心病研究中发现，持续的血流紊乱可以激活XBP-1S导致了血管内皮细胞的凋亡和冠状动脉硬化的发展[14]。在前期对乳腺癌的严重中，雌激素样受体α（ERα）与XBP-1有相互作用，XBP-1S和XBP-1U在体内外与ERα相结合，XBP-1S的结合能力大于XBP-1U[15]。在本研究中，XBP-1S血清浓度大于男性组，差异具有统计学意义（P < 0.05），说明XBP-1S可能与女性AMI患者特征的激素有一定的相关性，具体是否与女性患者ERα有相关关系有待进一步研究。此外XBP-1可以和B型尿钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）的启动子区域近端AP1/CRE样元件直接结合，使BNP表达增加，从而调节心脏功能[16]。在糖尿病患病率高的患者组中AMI起病急性期内血清中的XBP-1S表达明显增高[17]。在本研究中，女性AMI患者血清中XBP-1S、BNP、GLU含量均高于男性AMI患者组，这与前期研究结论相近，有一定的理论依据。
精神心理因素也是影响女性AMI患者预后的因素，女性患者是否更倾向于抑郁，在本研究中未对精神心理因素做研究，下一步研究可进一步对ERα和精神心理因素做进一步的探讨和研究。女性患者，尤其是女性AMI患者作为特殊的患者群体值得作进一步研究。
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表 1 患者一般资料（n）
Table 1. General information of patients （n）
性别 Allman分型 脱位类型 脱位合并骨折 致伤原因 男 女 Ⅱ型 Ⅲ型 前 后 单纯脱位 合并骨折 高处坠落 车祸 22 7 3 26 27 2 21 8 12 17 
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表 2 Rockwood评分法
Table 2. Rockwood scoring methods
Category指标 分值 总分 疼痛 优 13-15 无 3 良 10-12 轻度 2 一般 7-9 中度 1 差 < 7分 重度 0 关节活动度 正常 3 轻度受限（<25%） 2 中度受限（25%-50%） 1 重度受限（>50 %） 0 肌力 正常 3 轻度减弱（<25%） 2 中度减弱（25%-50%） 1 重度减弱（>50%） 0 活动受限 无 3 轻度 2 中度 1 重度 0 患者主观判断 优 3 良 2
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表 3 接组合式内固定与T形锁定板治疗胸锁关节前脱位Rockwood评分比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of Rockwood score between Bridge-link Combined Fixation System and T-shaped locking plate in the treatments of anterior dislocation of sternoclavicular joint（
$\bar x \pm s $ ）治疗方法 n Rockwood评分 P 桥接组合式内固定 27 12.48±1.58 0.417 T 形锁定板内固定 12 13.25±1.36 > 0.05
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