CBCT Imaging Study of the Correlation between the Anatomy of Greater Palatine Foramen and the Morphology of Palatal Vault in Adults
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摘要:
目的 研究成人腭大孔（ greater palatine foramen，GPF ）解剖位置及其与腭穹窿高低的相关性，为涉及上腭区域的临床操作提供理论依据。 方法 从昆明医科大学附属口腔医院影像科收集2020年1～6月符合纳入标准的180名成人患者的CBCT图像，评估双侧360例腭大孔相对于上颌磨牙的位置以及距上颌腭中缝线和釉牙骨质界的距离，并分析不同腭穹窿高低与腭大孔分布的关联。 结果 腭大孔在第2磨牙腭侧、第3磨牙近中腭侧、第3磨牙腭侧的分布率分别是21.39%、21.11%和57.50%。男性和女性腭大孔与腭中缝（ midsagittal suture，MMS ）的距离（GPF-MMS）分别为（16.31±1.18） mm和（15.82±1.32） mm，腭大孔至对应磨牙釉牙骨质界（enamelo-cemental junction，CEJ ）的距离（GPF-M）为（17.11±2.50） mm 和（15.79±2.57） mm，均显示男性大于女性（P < 0.05）。GPF-MMS在高腭组中略低于低腭组（P < 0.05）；然而，GPF-M在高腭组中明显高于低腭组（P < 0.05）。 结论 成人腭大孔位置与其性别和腭穹隆高低有关。 Abstract:Objective To explore the greater palatine foramen anatomical position and its relationship with the morphology of palatal vault in adults, so as to provide theoretical basis for the clinic operation related to palate. Methods We collected CBCT images of 180 adult patients, marked both 360 sides greater palatine foramen location, analyzed the relative position of greater palatine foramen to maxillary molar and the distance between the longitudinal suture of palate and longitudinal suture of palate and checked the relationship between different morphology of palatal vault and the distribution of greater palatine foramen. Results The distribution rates of the greater palatine foramen at the palatal side of second molar, third molar mesial side and palatal side of third molar were 21.39%, 21.11% and 57.50% respectively. The （GPF-MMS） distances of male and female were （16.31±1.18） mm and （15.82±1.32） mm, and the distance from the palatal foramen to the corresponding enamel cementum boundary （GPF-M） was （17.11±2.50） mm and （15.79±2.57） mm, All showed that male was larger than female （P < 0.05）. The distance of GPF-MMS in high palate group was lower than that in low palate group; On the contrary （P < 0.05）, GPF-M in high palate group was significantly higher than that in low palate group （P < 0.05）. Conclusion The position of the greater palatine foramen in adults patients is related to gender and the palatal vault arch. -
Key words:
- Cone beam computed tomography /
- Palatal vault /
- Greater palatine foramen
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脑出血是脑血管破裂的脑实质内出血，可能由各种原因引起，其中最常见的原因为高血压，高血压脑出血发病急，致死率、致残率高[1]。高血压脑出血的治疗通常有外科手术治疗和内科保守治疗2种方式，手术能够快速清除血肿，减轻对患者脑神经造成的损伤，保护脑功能，改善患者预后[2]。近年来，微创手术方式不断发展，立体定向颅内血肿清除术在临床治疗中取得了较好的治疗效果[3]。高血压脑出血发生后会对机体形成刺激，产生严重应激反应，加上手术刺激，应激反应更明显，适度的应激反应有利于机体运行，过度则会损伤重要器官功能，影响患者预后，甚至导致死亡[4]。目前有研究探讨老年人术中应激反应，却鲜有研究观察脑出血患者术中应激反应情况，但高血压脑出血发病急且病情危重，需要有效的方式控制其应激反应，改善患者预后[5]。因此本研究旨在探讨高血压脑出血立体定向颅内血肿清除术中不同麻醉方式对血流动力学及应激反应的影响，研究结果如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年4月至2021年12月在邯郸市中心医院及河北医科大学第二医院接受立体定向颅内血肿清除术的80例高血压脑出血患者纳入研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，各40例。2组患者的一般资料对比，见表1。本次研究开始前获得医院医学伦理委员会批准（2020-39号）。
表 1 2组一般资料比较[n（%）/$\bar x \pm s$ ]Table 1. Comparison of general data between the two groups [n（%）/$\bar x \pm s$ ]项目 观察组（n = 40） 对照组（n = 40） χ2/t P 性别（n） 男 23（57.50） 25（62.50） 0.208 0.648 女 17（42.50） 15（37.50） 年龄（岁） 56.49 ± 7.34 56.08 ± 7.60 0.245 0.807 发病至手术时间（h） 55.57 ± 6.44 55.22 ± 6.19 0.248 0.805 血肿部位（n） 基底调节区 17（42.50） 19（47.50） 0.402 0.940 小脑 3（7.50） 2（5.00） 脑叶 6（15.00） 5（12.50） 丘脑 14（35.00） 14（35.00） 血肿量（mL） 40.16 ± 3.24 40.68 ± 3.07 0.737 0.463 意识状态（n） 意识清醒 6（15.00） 4（10.00） 0.688 0.876 昏迷 3（7.50） 4（10.00） 昏睡 18（45.00） 20（50.00） 嗜睡 13（32.50） 12（30.00） GCS评分（分） 8.87 ± 1.38 8.99 ± 1.74 0.342 0.734 ASA分级（n） Ⅱ级 36（90.00） 35（87.50） 0.125 0.723 Ⅲ级 4（10.00） 5（12.50） 1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
（1）符合《神经病学》中关于高血压脑出血的诊断标准[6]；（2）经头颅CT首次确诊为高血压脑出血；（3）接受立体定向颅内血肿清除术；（4）格拉斯哥昏迷评分（GCS） > 5分；（5）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；（6）患者及家属签署知情同意书。
1.2.2 排除标准
（1）存在麻醉药物使用禁忌；（2）中重度昏迷；（3）脑干出血；（4）由凝血障碍、脑动脉瘤、血管畸形等引发的脑出血；（5）形成脑疝；（6）既往脑梗死、脑出血、创伤性脑病病史；（7）伴有恶性肿瘤；（8）合并糖尿病；（9）特殊人群无法配合本次研究，如精神异常、昏迷、嗜睡者。
1.3 研究方法
（1）观察组患者给予头皮神经阻滞麻醉，采用简易脑立体定向原理确定穿刺点，消毒后在枕大神经、枕小神经、双侧眶上神经、滑车上神经、耳颞神经等部位注射0.5%罗哌卡因（瑞典阿斯利康，批准文号：H20020251）2 mL，10 min后开始立体定向颅内血肿清除术，立体定向钻颅后在血肿中心通过导向器置入引流管，抽取30%血肿量，接颅脑引流袋引流；（2）对照组患者给予局部浸润麻醉，确定穿刺点消毒后给予0.5%罗哌卡因10～15 mL进行局部浸润麻醉，10 min后开始手术，立体定位方法、手术方式、引流方法均与观察组相同。
1.4 观察指标
（1）采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的T8监护仪监测患者在麻醉前（T0）、切头皮时（T1）、钻孔时（T2）、缝合时（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；（2）采集患者在T0、T1、T2、T3时点的静脉血4 mL，3500 r/min，离心5 min，分离出血清，采用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测患者的皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）；（3）在术后1 h、6 h、12 h采用疼痛数字评价量表（NRS）评估患者的疼痛程度，NRS评分范围0～10分，分数越高疼痛越严重；（4）在术前及术后3 d采用GCS评分评估患者的意识恢复情况，GCS评分范围3～15分，分数越高意识状态越好；采用神经功能缺损评分（CCS）评估患者的肢体活动障碍和言语能力，CCS评分范围0～42分，分数越高神经损伤越严重。
1.5 统计学处理
应用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（
$\bar x \pm s $ ）表示，2组间比较采用t检验，同组内比较采取配对样本t检验，不同时点行重复测量的方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组一般资料比较
2组患者性别、年龄、发病至手术时间、血肿部位、血肿量、意识状态、GCS评分、ASA分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
2.2 2组不同时点血流动力学比较
观察组在T0、T1、T2、T3时点MAP、HR比较，差异无统计学意义（P > 0.05），在T1、T2、T3时点MAP、HR显著低于对照组（P < 0.05）；对照组在T1、T2、T3时点MAP、HR显著高于T0时（P < 0.05），见表2。
表 2 2组不同时点血流动力学比较（$\bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of hemodynamics between the two groups at different time points （$\bar x \pm s $ ）指标 时点 观察组（n = 40） 对照组（n = 40） t P MAP（kPa） T0 13.89 ± 2.17 13.79 ± 2.33 0.198 0.843 T1 14.71 ± 2.28 17.56 ± 3.13# 4.660 < 0.001 T2 14.92 ± 2.62 19.42 ± 3.62# 6.364 < 0.001 T3 14.68 ± 2.55 18.31 ± 3.14# 5.683 < 0.001 F 1.409 24.996 P 0.242 < 0.001 HR（次/min） T0 69.18 ± 8.47 69.60 ± 8.44 0.225 0.823 T1 71.05 ± 8.32 87.25 ± 9.20# 8.259 < 0.001 T2 72.15 ± 8.63 90.35 ± 9.87# 8.780 < 0.001 T3 71.05 ± 8.05 89.43 ± 9.11# 9.558 < 0.001 F 0.868 45.617 P 0.459 < 0.001 与本组T0比较，#P < 0.05。 2.3 2组不同时点应激指标比较
观察组在T0时点Cor、NE、E比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组在T1、T2、T3时点Cor、NE、E显著低于对照组（P < 0.05）；对照组在T1、T2、T3时点Cor、NE、E显著高于T0时（P < 0.05），见表3。
表 3 2组不同时点应激指标比较（$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of stress indicators between the two groups at different time points （$\bar x \pm s $ ）指标 时点 观察组（n = 40） 对照组（n = 40） t P Cor（mmol/L） T0 361.08 ± 42.52 360.44 ± 39.87 0.069 0.945 T1 372.28 ± 43.16 461.34 ± 56.56# 7.917 < 0.001 T2 380.57 ± 47.61 475.15 ± 57.84# 7.985 < 0.001 T3 374.83 ± 44.29 467.69 ± 56.91# 8.144 < 0.001 F 1.355 41.184 P 0.259 < 0.001 NE（mmoL/L） T0 2.03 ± 0.31 1.95 ± 0.29 1.192 0.237 T1 2.06 ± 0.22 2.77 ± 0.34# 11.088 < 0.001 T2 2.17 ± 0.33 3.06 ± 0.40# 10.855 < 0.001 T3 2.08 ± 0.23 2.60 ± 0.38# 7.404 < 0.001 F 1.898 70.134 P 0.132 < 0.001 E（ng/mL） T0 0.85 ± 0.18 0.82 ± 0.16 0.788 0.433 T1 0.88 ± 0.15 1.20 ± 0.14# 9.864 < 0.001 T2 0.90 ± 0.19 1.25 ± 0.24# 7.231 < 0.001 T3 0.87 ± 0.13 1.23 ± 0.13# 12.384 < 0.001 F 0.643 55.828 P 0.589 < 0.001 与本组T0比较，#P < 0.05。 2.4 2组术后疼痛程度比较
观察组在术后1 h、6 h、12 h的NRS评分，均显著低于对照组（P < 0.05），见表4。
表 4 2组术后疼痛程度比较[（$\bar x \pm s $ ），分]Table 4. Comparison of postoperative pain degree between two groups [（$\bar x \pm s $ ），Points]时点 观察组（n = 40） 对照组（n = 40） t P n 40 40 术后1 h 4.30 ± 1.79 5.75 ± 2.26 3.182 0.002 术后6 h 2.98 ± 1.33# 4.63 ± 1.61# 4.993 < 0.001 术后12 h 2.03 ± 0.95#△ 3.18 ± 1.13#△ 4.934 < 0.001 F 25.543 22.195 P < 0.001 < 0.001 与本组术后1 h比较，#P < 0.05；与本组术后6 h比较，△P < 0.05。 2.5 2组手术前后GCS评分、CCS评分比较
2组在术前及术后3 d的GCS评分、CCS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；2组术后3 d的GCS评分显著高于术前，CCS评分显著低于术前（P < 0.05），见表5。
表 5 2组手术前后GCS评分、CCS评分比较[（$\bar x \pm s $ ），分]Table 5. Comparison of GCS score and CCS score before and after surgery between the two groups [（$\bar x \pm s $ ），Points]指标 时点 观察组（n = 40） 对照组（n = 40） t P GCS评分 术前 7.68 ± 1.12 7.33 ± 1.07 1.429 0.157 术后3 d 12.30 ± 1.42 11.78 ± 1.35 1.697 0.094 t 16.156 16.338 P < 0.001 < 0.001 CCS评分 术前 18.53 ± 3.29 19.03 ± 3.51 0.657 0.513 术后3 d 9.18 ± 2.27 10.05 ± 2.48 1.644 0.104 t 14.794 13.215 P < 0.001 < 0.001 3. 讨论
立体定向颅内血肿清除术作为一种新的微创手术方式，与传统颅内血肿清除术相比操作简单、手术创口小，能够快速减轻血肿对脑组织形成的压迫；采用脑立体定向原理结合CT图像进行定位，能够减少手术导致的组织损伤和功能障碍；局部麻醉即可手术，可以避免全身麻醉带来的一些并发症，高龄患者可更好耐受[7-9]。神经外科麻醉需保持术中血流动力学稳定，减少术中及术后并发症，减轻术后疼痛，但国内应用立体定向颅内血肿清除术的时间较短，麻醉方式一直采用局部浸润麻醉，该麻醉方式使患者术中疼痛明显，容易导致患者血流动力学不稳定，应激反应较强，需辅以镇静镇痛药物，且术后不良情绪明显，有术后再出血风险[10-11]。近年来提出了精准麻醉理念，神经阻滞麻醉在临床得到广泛应用，头皮神经阻滞麻醉在脑外科开颅血肿清除术中也取得了较好的效果[12]。本研究采用头皮神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉2种麻醉方式应用于高血压脑出血立体定向颅内血肿清除术中，观察不同麻醉方式的血流动力学变化及应激反应，希望为行立体定向颅内血肿清除术的高血压脑出血患者寻找更好的麻醉方式，降低过度应激反应，提高预后。
本次研究显示，对照组在T1、T2、T3时点MAP、HR显著高于T0时，观察组在T0、T1、T2、T3时点MAP、HR比较差异无统计学意义，在T1、T2、T3时点MAP、HR显著低于对照组，提示头皮神经阻滞麻醉能较好的保持术中血流动力学的稳定。局部浸润麻醉范围较小且麻醉深度较浅，在进行穿刺颅骨及抽吸血肿时容易产生明显的疼痛感，而术中疼痛程度会影响患者术中的血流动力学[13]。头皮神经阻滞麻醉能达到麻醉颅骨、颅骨膜及头皮下组织的效果，阻断向中枢传导伤害性刺激，从而减轻术中疼痛程度，降低MAP、HR的波动，有利于手术顺利进行[14]。
本次研究结果显示，观察组在T1、T2、T3时点Cor、NE、E显著低于对照组，提示头皮神经阻滞麻醉降低术中应激反应程度效果更好。Cor、NE、E可以评估机体应激反应程度，Cor、NE、E升高反映机体应激反应加重，手术作为持续性应激源能够持续增加机体应激反应，而头皮神经阻滞麻醉可以抑制疼痛刺激传导，减少伤害刺激，降低交感神经-下丘脑肾上腺轴的反应性，因此应激反应较轻[15-16]。
本次研究显示，观察组在术后1 h、6 h、12 h的NRS评分均显著低于对照组，提示头皮神经阻滞麻醉可以更好地减轻患者的术后疼痛感。患者术后的疼痛感来源于皮肤切口及肌肉反射，并非手术操作和脑内物切除，头皮中C纤维分布较为密集，头皮神经阻滞麻醉注射于枕大、枕小、双侧眶上、滑车上、耳颞等神经部位，而这些神经几乎遍布整个头皮，因此阻滞效果更为明显[17-18]。2组术后3 d的GCS评分显著高于术前，CCS评分显著低于术前，但2组间无明显差异，说明不同的麻醉方式并不会对高血压脑出血患者的意识、肢体、语言恢复情况产生较大影响，头皮神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉的临床治疗效果均较好，安全性较高。另外头皮神经阻滞麻醉操作复杂，且麻醉中的多点阻滞操作可能在一定程度上加剧患者的应激反应，但本次研究中观察组血流动力学稳定，应激反应程度更轻，分析原因可能与头皮神经阻滞麻醉所发挥的更好镇痛作用有关。
综上所述，高血压脑出血患者立体定向颅内血肿清除术中采用头皮神经阻滞麻醉能更好的保持术中血流动力学的稳定，降低术中应激反应程度，减轻术后疼痛感，临床治疗效果好，安全性高。
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图 1 上颌骨三维坐标系的建立
A：经双侧颧面孔连线建立X轴，过中点建立Y轴；B：矢状面旋转Y轴切于枕骨大孔前缘，经X轴Y轴交点（原点）垂直建立Z轴。
Figure 1. Establishment of the maxillary three-dimensional coordinate system
图 2 腭穹隆的高度（H）及宽度（W）测量
Figure 2. The height （H） and width （W） of the palatal vault were measured
图 3 腭大孔中心及腭大孔到腭中缝及磨牙CEJ的距离
Figure 3. The center of the greater palatal foramen and the distance from the greater palatal foramen to the midpalatal suture and the molar CEJ
图 4 腭大孔至腭中缝（GPF-MSS）、磨牙CEJ（GPF-M）的距离及比值（MSS/M）关系
*P < 0.05。
Figure 4. Distance and ratio （MSS/M） between the greater palatal foramen and midpalatal suture （GFF-MSS） and molar CEJ （GFF-M）
图 5 高、低腭组中男性、女性GPF-MSS、GPF-M的平均值及MSS/M的关系
与男性相比，*P < 0.05；与高腭组相比，●P < 0.05。
Figure 5. The mean values of PGF-MSS and PGF-M and the relationship between MSS/M in male and female in high and low palate groups
表 1 纳入影像资料的年龄统计 （
$\bar x \pm s $ ）Table 1. Age statistics of included image data （
$\bar x \pm s $ ）性别 n 年龄范围（岁） 年龄（岁） t P 男性 85 18～50 30.20 ± 7.82 1.316 0.192 女性 95 18～56 27.92 ± 7.62 总体 180 18～56 29.00 ± 7.78 
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表 2 腭大孔相对于磨牙的分布 [n（%）]
Table 2. Distribution of the great palatal foramen relative to the molar [n（%）]
项目 M2腭侧 M3近中 M3腭侧 男 左（n） 13 19 53 右（n） 16 17 52 合计 29（17.06） 36（21.18） 105（61.76） 女 左（n） 26 18 51 右（n） 22 22 51 合计 48（25.26） 40（21.05） 102（53.68） 总体 左（n） 39 37 104 右（n） 38 39 103 合计 77（21.39） 76（21.11） 207（57.50）
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表 3 腭穹隆形态 [（
$\bar x \pm s $ ），mm]Table 3. Morphology of palatal vault [（
$\bar x \pm s$ ），mm]项目 男 女 t P 高度 15.42 ± 2.67 14.42 ± 2.22 2.089 0.045* 宽度 37.74 ± 2.68 36.35 ± 2.58 3.023 0.03* 高度：宽度 0.41 ± 0.07 0.40 ± 0.06 0.279 0.781 *P < 0.05。
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表 4 腭大孔与腭中缝及磨牙CEJ的距离 [（
$\bar x \pm s $ ），mm]Table 4. Distance between greater palatal foramen and midpalatal suture and molar CEJ [（
$\bar x \pm s $ ），mm]项目 位置 男性 女性 t P GPF-MSS（mm） 左 16.34 ± 1.12 15.86 ± 1.30 右 16.29 ± 1.14 15.78 ± 1.35 合计 16.31 ± 1.18 15.82 ± 1.32* 3.558 < 0.001* GPF-M（mm） 左 17.12 ± 2.55 15.81 ± 2.65 右 17.10 ± 2.46 15.76 ± 2.50 合计 17.11 ± 2.50 15.79 ± 2.57* 3.482 0.001* MSS/M 左 0.98 ± 0.17 1.03 ± 0.19 右 0.97 ± 0.17 1.03 ± 0.18 合计 0.98 ± 0.17 1.03 ± 0.19* −2.807 0.04* *P < 0.05。
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表 5 高、低腭组腭大孔与腭中缝及磨牙CEJ的距离 [（
$\bar x \pm s $ ），mm]Table 5. The distance between the greater palatal foramen and the midpalatal suture and the CEJ of molars in the high and low palatal groups [（
$\bar x \pm s $ ），mm]项目 组别 男 女 GPF-MSS（mm） 高腭组 16.19 ± 1.11 15.77 ± 1.37* 低腭组 16.44 ± 1.06● 15.88 ± 1.25●* GPF-M（mm） 高腭组 17.90 ± 2.28 16.89 ± 2.20* 低腭组 16.22 ± 2.45● 14.94 ± 2.51●* MSS/M 高腭组 0.92 ± 0.15 0.94 ± 0.13* 低腭组 1.04 ± 0.17● 1.08 ± 0.20●* 与男性相比，*P < 0.05；与高腭组相比，●P < 0.05。
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