Effect of Nutrition Clinical Nursing Pathway for Nasopharyngeal Carcinoma Patients Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy
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摘要:
目的 探讨鼻咽癌同期放化疗患者实施营养临床护理路径对生活质量的影响情况。 方法 便利选取接受放化疗的162例NPC患者为研究对象，将患者随机分为对照组和实验组各81例。对照组实施常规鼻咽癌同期放化疗营养干预；实验组采用鼻咽癌同期放化疗营养临床护理路径。比较2组治疗前后生活质量中的生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况差异。 结果 实验组患者功能状况评分及附加关注评分高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.001），社会家庭情况评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.001）。 结论 该营养临床护理路径改善了患者的功能状况评分、头颈部肿瘤附加关注评分，在改善社会家庭状况上也有一定作用，在一定程度上，能有效提高鼻咽癌同期放化疗患者生活质量。 Abstract:Objective To explore the effect of nutrition clinical nursing pathway for nasopharyngeal carcinoma patients （NPC） undergoing concurrent radiotherapy and chemotherapy. Methods A total of 162 patients with NPC who received the concurrent radiotherapy and chemotherapy were randomly divided into the control group （n = 81） and experimental group （n = 81）. The control group was received routine nutrition management, while the exprimental group received nutrition clinical nursing pathway intervention. Physiological condition, social/family status, emotional status and functional status of quality of life between the two groups before and after the interven- tion were assessed and compared. Results The scores of functional status and additional attention in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P < 0.001）, The score of social/family statusin the experimental group was also significantly higher than that in the control group （P < 0.001）. Conclusion The nutritional clinical nursing pathway can improve the functional status scores and additional attention scores for head and neck tumors, and also played a certain role in improving social/family status scores. To a certain extent, it can effectively improve the quality of life of patients with NPC undergoing radiotherapy and chemotherapy. -
表 1 2组一般资料比较 [n（%）]
Table 1. Comparison of general information between two groups of patients [n（%）]
分组 n 性别 年龄（岁） 分期 男 女 18～35 36～65 II期及以下 III期 IVA期 对照组 81 46（56.8） 35（43.2） 31（38.3） 50（61.7） 30（37.0） 30（37.0） 21（25.9） 实验组 81 36（44.4） 45（55.6） 34（42.0） 47（58.0） 29（35.8） 32（39.5） 20（24.7） χ2 2.47 0.231 0.106 P 0.116 0.631 0.948 
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表 2 鼻咽癌同期放化疗患者营养临床护理路径表
Table 2. Nutrition clinical nursing pathway of nasopharyngeal carcinoma patients concurrent radiotherapy and chemotherapy
时间 项目 护理内容 放疗前 营养筛查 由护士采用NRS-2002[13]对所有患者进行营养风险筛查，发放营养健康教育处方。NRS-2002<3分，无营养风险，每周筛查1次。NRS-2002≥3分，有营养风险，与主管医生沟通，联系营养师进行营养评估会诊。 饮食宣教 （1）提前告知患者在放化疗过程中会出现口腔黏膜炎，口腔破溃疼痛，吞咽困难，影响进食，强调营养的重要性，改变不良饮食习惯，提高认识；
（2）食物多样化：以高热量（面包、馒头等）、高蛋白（瘦肉、鸡蛋等）、高维生素食物为主，少量多餐；
（3）食物烹调方式以蒸、煮、炖为主；
（4）多饮水，每日3000 mL以上。放疗第1周 营养评估 每周一次营养筛查NRS-2002，对于有营养风险的患者，进一步由营养师根据PG-SGA给予营养评估，饮食调整及指导。 营养监测 责任护士进行每日营养摄入监测和每周体重监测：
（1）每日营养摄入监测：放疗第1天，教会患者及家属记录每日进食情况：进食时间、食物名称和量。根据能量摄入需
求[13]：能量：25～30 kcal/kg，脂肪：0.7～1.9 g/kg，蛋白质：1.0～1.5 g/kg，计算患者能量摄入；
（2）每周体重监测：每周四早晨07:00-08:00，患者穿相同衣服到护士站同一体重秤测量体重，同一护士记录并与之前体重进行比较。营养干预 经口进食：
（1）鼓励患者经口摄入优质、高热量的软食或流质食物；
（2）口腔护理，勤刷牙，注意口腔卫生；
（3）根据能量表，计算患者能量摄入情况，对摄入不足患者，查找原因，出现问题及时处理，给予针对性的个体化饮食
指导。营养评估 每周1次营养筛查NRS-2002，护士与医生、营养师、心理咨询师动态营养评估并干预。 放 疗第2～3周 营养监测 监测每日营养摄入、每周体重和上周营养干预效果，若效果不明显，调整干预措施。 营养干预 口服肠内营养：
（1）对于经口进食存在摄入不足的，根据患者能量需求、口味和肠内营养制剂[14]特点选择：肠内营养乳剂（TP、TPF-T）、肠内营养混悬液（TPF）；
（2）进食温热的肠内营养制剂，注意观察有无腹胀、腹泻、呕吐等并发症并采取相应预防处理措施；
（3）放射性口腔黏膜炎护理：除常规清洁口腔外，使用漱口水：口含康复新液或配制的0.9% NS 500 mL+糜蛋白酶4 000 U+VitB12 10 mg。[15]
鼻饲或造瘘肠内营养：
（1）对于出现明显的放化疗不良反应：口腔黏膜炎、口干、疼痛，吞咽困难或不能进食者采用鼻饲或空肠营养管供给肠内营养；
（2）肠内营养管的护理：固定妥善，保持通畅，防止脱管和堵管；
（3）放射性口腔黏膜炎及疼痛护理：配制的漱口液0.9% NS 500 mL+糜蛋白酶4 000 U+Vit B12 10 mg中加用盐酸利多卡因0.5 g在进食和睡前口含，减轻疼痛，必要时口服盐酸羟烤酮、吗啡缓释片[15]。
心理干预：
此期不良反应较重，患者容易出现抑郁、低落情绪，心理咨询师进行沟通，正确认识癌症和放化疗治疗，与病友交流，寻求家属支持。放 疗第4～5周 营养评估 每周1次营养筛查NRS-2002，团队成员共同评估患者口腔黏膜状况（表3），进食情况、营养指标及心理状况。 营养监测 监测每日营养摄入、每周体重和上两周营养干预措施效果。根据能量摄入需求，当下一阶梯不能满足，选择上一阶梯营养支持方式。 营养干预 肠内外营养：
（1）对于不能耐受肠内营养患者，适当进行肠外营养，通过外周或中央静脉输入营养物质，注意控制输注速度；
（2）当患者恢复肠道功能时，由肠外营养逐步过渡到肠内营养，对尚有胃肠功能的患者，尽量给予肠内营养。
出院指导：
指导患者院外饮食和自我营养观察（测量体重、记录进食情况、学会使用NRS-2002进行自评，出现营养不良自我应对方法）放疗后 多形式随访 采用电话、微信群、微信小程序等多种形式进行患者跟踪随访及营养指导，随访患者进食、营养状况及不良反应。随访频率：第1月，每周1次，第2月，每2周1次，第3月，随访1次，持续6月以上。
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表 3 RTOG（美国放射协作组织）放射性口腔黏膜炎分级标准
Table 3. RTOG radiation induced oral mucositis grading criteria
器官组织 I度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 Ⅴ度 口腔黏膜 黏膜充血、水肿，轻度疼痛 黏膜充血、水肿，斑点状溃疡或假膜形成，中度疼痛 黏膜充血、水肿，融合性溃疡或假膜形成；非小创伤导致的出血，疼痛严重影响进食 黏膜大面积的溃疡，组织坏死；剧痛，不能进食，明显的自发性出血；危及生命的并发症 死亡
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表 4 2组患者干预前后生活质量评分比较[（
$\bar x \pm s $ ），分]Table 4. Comparison of quality of life between two groups before and after intervention [（
$\bar x \pm s $ ），points]组别 时间 生理状况评分 社会家庭情况评分 情感状况评分 功能状况评分 附加关注评分 对照组 干预前 25.19 ± 2.03 21.36 ± 2.41 18.15 ± 2.44 22.69 ± 2.16 30.58 ± 2.41 干预后 18.06 ± 2.61 15.63 ± 3.35 15.22 ± 1.90 12.02 ± 4.15 14.09 ± 5.69 实验组 干预前 23.93 ± 2.69 22.72 ± 2.74 18.10 ± 3.91 22.02 ± 2.61 30.73 ± 3.56 干预后 18.63 ± 3.52 18.70 ± 4.31 14.80 ± 2.16 15.69 ± 4.57 18.26 ± 6.78 t组间 干预前 3.368 −3.35 0.096 1.772 −0.31 干预后 −1.167 −5.068 1.314 −5.347 −4.245 P组间 干预前 0.001* 0.001* 0.923 0.078 0.757 干预后 0.245 < 0.001* 0.191 < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。
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