Effect of Nutrition Clinical Nursing Pathway for Nasopharyngeal Carcinoma Patients Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy
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摘要:
目的 探讨鼻咽癌同期放化疗患者实施营养临床护理路径对生活质量的影响情况。 方法 便利选取接受放化疗的162例NPC患者为研究对象，将患者随机分为对照组和实验组各81例。对照组实施常规鼻咽癌同期放化疗营养干预；实验组采用鼻咽癌同期放化疗营养临床护理路径。比较2组治疗前后生活质量中的生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况差异。 结果 实验组患者功能状况评分及附加关注评分高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.001），社会家庭情况评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.001）。 结论 该营养临床护理路径改善了患者的功能状况评分、头颈部肿瘤附加关注评分，在改善社会家庭状况上也有一定作用，在一定程度上，能有效提高鼻咽癌同期放化疗患者生活质量。 Abstract:Objective To explore the effect of nutrition clinical nursing pathway for nasopharyngeal carcinoma patients （NPC） undergoing concurrent radiotherapy and chemotherapy. Methods A total of 162 patients with NPC who received the concurrent radiotherapy and chemotherapy were randomly divided into the control group （n = 81） and experimental group （n = 81）. The control group was received routine nutrition management, while the exprimental group received nutrition clinical nursing pathway intervention. Physiological condition, social/family status, emotional status and functional status of quality of life between the two groups before and after the interven- tion were assessed and compared. Results The scores of functional status and additional attention in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P < 0.001）, The score of social/family statusin the experimental group was also significantly higher than that in the control group （P < 0.001）. Conclusion The nutritional clinical nursing pathway can improve the functional status scores and additional attention scores for head and neck tumors, and also played a certain role in improving social/family status scores. To a certain extent, it can effectively improve the quality of life of patients with NPC undergoing radiotherapy and chemotherapy. -
中耳炎是临床常见、多发病，咽鼓管结构异常和功能障碍是中耳炎发病机制中最常见的因素[1-2]。临床咽鼓管功能检测虽多，但目前评估困难，仍没有一种客观有效的方法精确判断咽鼓管功能，为寻求一种客观、有效并且具有动态直观效果的检查方法[3]。2019年4月至2020年5月昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科对慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤及外伤性鼓膜穿孔的40例患者采用咽鼓管SPECT-CT核素显像检查观察咽鼓管阻塞的部位、程度，籍以探讨SPECT-CT核素显像对中耳炎咽鼓管功能的临床诊断价值。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取2019年4月至2020年5月昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤及外伤性鼓膜穿孔患者的临床资料40例，分为3组。所有患者均在治疗前接受纯音听阈、声导抗、颞骨薄层CT、耳内镜及Valsalva检查。排除存在鼻咽部良恶性肿瘤、腺样体肥大或颌面部有畸形患者。所有患者均自愿接受咽鼓管SPECT-CT核素显像，并签署书面检查知情同意书。结合术中所见及术后病理分为：A组为慢性化脓性中耳炎患者，B组为中耳胆脂瘤患者，C组为外伤性鼓膜穿孔患者，3组基线临床资料类似，具有可比性。A组14例，其中男6例，女8例，左耳5例，右耳9例，年龄21～60岁，平均（44.7±11.7）岁。B组21例，其中男11例，女10例，左耳9例，右耳12例，年龄29～67岁，平均（47.3±10.9）岁。C组5例，其中男3例，女2例，左耳3例，右耳2例，年龄24 ～47岁，平均（35.8±9.2）岁。病史6月～30 a不等。所有患者均自愿接受检查，并签署知情同意书，已行伦理审核。
1.2 检查方法
咽鼓管SPECT-CT核素显像（观察组）：检查前告知患者行咽鼓管SPECT-CT核素显像检查的方法及注意事项。采用德国西门子双探头SPECT/CT Symbia T2及计算机处理系统。显像剂为高锝酸钠酸钠注射液（99 mTc）为37MBQ，能量141 kev，体积0.2～0.3 mL。显像的原理为示踪剂流经循环通路的原理，耳道无明显蠕动功能，因此显像剂依靠重力流动。动态显像时患者选择侧卧位，患耳向上，颈部向健侧倾斜30°，下颌内收，显像剂为高锝酸钠注射液（99 mTc），于患耳处外耳道口滴入，患者同时嚼口香糖，滴入后即刻显像，观察显像剂排空的时间和滞留的部位。采集参数为1 min一帧，采集30 min，探头选择双竖立位。断层融合显像时体位为仰卧位，外耳道口滴入显像剂（99 mTc）30 min后显像。采集参数为SPECT部分40 s一帧，每一帧图探头旋转11.25°；CT部分管电压130 KV，管电流为固定毫安秒，扫描层厚3 mm，重建层厚5 mm。
Valsalva检查（对照组）：将听诊管两端的橄榄头分别置于患者和检查者外耳道口，当患者作捏鼻鼓气动作时，检查者可听到轻柔的“嘘嘘”声。耳内镜下可观察到鼓膜随捏鼻鼓气动作而运动。
1.3 统计学处理
统计学处理应用 SPSS19.0 统计学分析软件。计量资料服从正态分布用均数±标准差（
$\bar x \pm s $ ）表示，计数资料以百分率（%） 表示，组间比较采用χ2 检验， P < 0.05 为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 咽鼓管SPECT-CT核素显像检查结果
咽鼓管通畅显像：患者经外耳道给药后，同时做连续吞咽动作（嚼口香糖）后，显像剂高锝酸钠注射液（99 mTc）迅速沿着正常解剖途径，经患者的外耳道，进入中耳的鼓室，流入咽鼓管鼓口、峡部进入咽口，最终到达鼻咽部，咽鼓管的走行区可见放射性浓聚，即核素动态显像为蝌蚪状的显像，核素断层融合显像为哑铃状显像（图1-图2）。咽鼓管阻塞显像：只出现中耳部位的放射性团状显影，经多次吞咽后仍然不出现咽鼓管走行区全程影像（图3-图4）。
图 1 核素动态显像 咽鼓管通畅Figure 1. Radionuclide dynamic imaging showed eustachian tube was unobstructed
图 2 核素断层融合显像 咽鼓管通畅Figure 2. The radionuclide fault fusion imaging showed that the eustaginal tube was unobstructed
图 3 核素动态显像 咽鼓管阻塞Figure 3. Radionuclide dynamic imaging showed eustachian tube obstruction
图 4 核素断层融合显像 咽鼓管阻塞Figure 4. The radionuclide fault fusion imaging showed eustachian tube obstruction2.2 咽鼓管SPECT-CT核素显像研究比较结果
表1为慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的患者（A组）、中耳胆脂瘤鼓膜穿孔的患者（B组）与外伤性鼓膜穿孔的患者（C组）行咽鼓管SPECT-CT核素显像咽鼓管阻塞的比较结果。采用χ2检验，χ2 = 7.924，P = 0.019，差异有统计学意义（P < 0.05），表明发病不同，阻塞程度不同。
表 1 3组行咽鼓管SPECT-CT核素显像检查咽鼓管阻塞的比较[n（%）]Table 1. Comparison of eustachian tube obstruction with SPECT-CT radionuclide imaging in groups A, B and C [n （%）]组别 阻塞 通畅 合计（n） 阻塞率（%） A组 11（78.6） 3（21.4） 14 78.6* B组 17（80.9） 4（19.1） 21 80.9* C组 1（20.0） 4（80.0） 5 20.0 与C组比较，*P < 0.05。 A组、B组与C组行咽鼓管SPECT-CT核素显像（观察组）与Valsalva检查（对照组）的比较结果。采用χ2检验，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 观察组与对照组咽鼓管阻塞率的比较[n（%）]Table 2. Comparison of eustachian tube obstruction between observation group and control group [n（%）]组别 A组（n = 14） B组（n = 21） C组（n = 5） 观察组 11（78.6） 17（80.9） 1（20.0） 对照组 5（35.7） 10（47.6） 3（60.0） χ2 5.250 5.081 0.417 P 0.022* 0.024* 0.519 *P < 0.05。 2.3 术后换药及随访
术后抗生素治疗，术后3～5 d出院，2周后换药，检查术腔恢复情况及鼓膜生长情况，每周换药直至术腔干耳及上皮化。同时通过随访及复查，所有患者行咽鼓管SPECT-CT核素显像均未发生任何不良反应及并发症。
3. 讨论
咽鼓管结构和功能异常在中耳炎的发生、发展、预后起重要作用。对临床中鼓室成形术、鼓室置管术、腺样体切除术等有指导作用[4-6]。临床上检查方法较多，然而由于咽鼓管结构深在，且结构变异大，静态与动态差异大，因此，寻找一种客观有效、直观简便的检查方法很有必要[7]。
SPECT-CT核素显像是将放射性同位素标记药物注射到人体内，利用同位素在不同细胞及组织中的摄取、分布与代谢速率不同，得到血流、生化、生理及代谢功能变化的图像，是一种“功能性”影像：CT则是利用X射线穿透人体后射线不同程度衰减，信息数据经过计算机处理，得到精细的解剖结构及组织密度差异的影像，是一种“结构性”影像。SPECT-CT核素显像最大的优势是在一次检查中同时完成核医学SPECT显像检查和放射学CT检查，将两种影像进行图像融合，使功能显像和结构显像优势互补，“强强联合”，拓宽了诊断内容，为临床医生提供更加全面、准确早期诊断疾病的依据[8]。
咽鼓管SPECT-CT核素显像国内报道很少[9-11]，本研究采用：患者侧卧位，于鼓膜穿孔的患耳滴入高锝酸钠显像剂（99 mTc），患者做连续吞咽动作（嚼口香糖）后，在咽鼓管通畅的情况下，核素注入鼓室后，呈潮涌式运动顺利通过，直达咽口后逐渐逸尽，即可在短时间内咽鼓管走行区显示放射性浓聚；而咽鼓管阻塞者，因解剖结构、纤毛的运动、压力等因素，核素通过的连续性较差，核素聚集于中耳不能排出，咽鼓管咽口不出现核素，只能获得鼓室团状显像。本组资料显示，与传统的碘-131显影剂相比，高锝酸钠酸钠注射液（99 mTc）属短半衰期核素，物理半衰期仅为6 h，且为生理盐水溶剂，无碘油的黏稠性，排除较快，给药后24 h即可衰变逸尽后只剩生理盐水，因而较碘-131显影剂接受辐射量小。对咽鼓管局部无任何刺激和影响，可用于全身各种器官的核医学检查。与Valsalva 检查相比，其原理：因患者捏鼻鼓气的动作首先会引起鼻咽部的气压发生快速的变化，随之中耳的气体压力通过咽鼓管的不断调节发生相应改变。Valsalva 检查广泛应用于临床，操作简单方便，可间接反映咽鼓管的开放程度，为主观检查，相关的参考资料表明大多数患者未正确完成Valsalva动作，闭嘴、捏鼻、鼓气不标准，从而导致准确性和敏感性也不高，然而它对于咽鼓管功能检查仍是必要而基础的检查。与CT、MRI等影像学方法比较，高分辨率CT能够清晰显示骨性咽鼓管结构。MRI软组织对比分辨率高，能显示咽鼓管的解剖学标志和周围的异常病变。影像学检查直观、痛苦少，可为临床确诊病变位置，但无法判定咽鼓管功能。与声导抗检查比较，声导抗检测快速、操作简单、无创，为实用性强的检测中耳压力的检查，能客观的反映咽鼓管是否通畅。但患者鼓膜穿孔，无法行声导抗检查。咽鼓管SPECT-CT核素显像不但能够显示咽鼓管的结构，还能获得连续的动态影像学资料，动态观察咽鼓管阻塞的程度，有助于咽鼓管阻塞部位的判断，为临床工作提供直观的影像图片[12-15]。
本研究中，行咽鼓管SPECT-CT核素显像检查中，慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的患者（A组）咽鼓管阻塞率为78.6%，中耳胆脂瘤鼓膜穿孔的患者（B组）咽鼓管阻塞率为80.9%，外伤性鼓膜穿孔的患者（C组）咽鼓管阻塞率为20%。采用χ2检验，P < 0.05 ，差异有统计学意义。研究结果说明咽鼓管的阻塞是慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤的病因、诊断、治疗中的一个重要的因素，也是外伤性鼓膜穿孔不易自行愈合的一个原因。咽鼓管功能可影响中耳功能，致中耳炎形成，对中耳炎的转归有较大影响。同样咽鼓管功能是鼓室成形术、乳突根治术、听骨链成形术、鼓膜置管术等中耳手术成功的基础。为临床选择更为适合的手术方案，预测术后效果，提供有价值的参考资料。而咽鼓管阻塞多年前就公认为在中耳炎发病机制中是最常见的因素之一，Mandeie等[16]指出咽鼓管功能状态可预测中耳炎的发病概率；袁媛等[17]报道咽鼓管功能障碍是中耳炎的病因及发病机制之一；Danner[18]的研究表明中耳炎的鼓膜情况反映了中耳腔内的负压状态，认为与乳突气房的压力缓冲、中耳黏膜的气体弥散、及经咽鼓管的气体交换有关，其中咽鼓管功能障碍是导致中耳炎发生发展的主要原因。均与笔者的研究结果相符。通过随访及复查，所有患者均未发生任何不良反应及并发症。另外该检查必须具备核医学条件及核医学影像设备方可进行，有一定的局限性。目前，尚无一种方法能全面而准确地反映咽鼓管的功能状况。但做为一种影像学检查方法，有其独特的优越性，可做为一种较可靠的咽鼓管检查方法。我科将进一步加大样本量的比较，增加研究深度，并对咽鼓管SPECT-CT核素显像的影像学特点进一步探讨。
因此早期观察咽鼓管阻塞的程度，及时发现咽鼓管病变对掌握中耳炎的发生、发展是非常必要的[19-21]，咽鼓管SPECT-CT核素显像成像清晰，简单易行，大大减少了操作难度或主观因素的干扰，是一项可以在进行中耳乳突影像学检查的同时，还能完成连续的动态核素显像检查的方法，且直观、痛苦少，可为临床确诊病变位置、选择治疗方法提供有价值的参考资料。
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表 1 2组一般资料比较 [n（%）]
Table 1. Comparison of general information between two groups of patients [n（%）]
分组 n 性别 年龄（岁） 分期 男 女 18～35 36～65 II期及以下 III期 IVA期 对照组 81 46（56.8） 35（43.2） 31（38.3） 50（61.7） 30（37.0） 30（37.0） 21（25.9） 实验组 81 36（44.4） 45（55.6） 34（42.0） 47（58.0） 29（35.8） 32（39.5） 20（24.7） χ2 2.47 0.231 0.106 P 0.116 0.631 0.948 
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表 2 鼻咽癌同期放化疗患者营养临床护理路径表
Table 2. Nutrition clinical nursing pathway of nasopharyngeal carcinoma patients concurrent radiotherapy and chemotherapy
时间 项目 护理内容 放疗前 营养筛查 由护士采用NRS-2002[13]对所有患者进行营养风险筛查，发放营养健康教育处方。NRS-2002<3分，无营养风险，每周筛查1次。NRS-2002≥3分，有营养风险，与主管医生沟通，联系营养师进行营养评估会诊。 饮食宣教 （1）提前告知患者在放化疗过程中会出现口腔黏膜炎，口腔破溃疼痛，吞咽困难，影响进食，强调营养的重要性，改变不良饮食习惯，提高认识；
（2）食物多样化：以高热量（面包、馒头等）、高蛋白（瘦肉、鸡蛋等）、高维生素食物为主，少量多餐；
（3）食物烹调方式以蒸、煮、炖为主；
（4）多饮水，每日3000 mL以上。放疗第1周 营养评估 每周一次营养筛查NRS-2002，对于有营养风险的患者，进一步由营养师根据PG-SGA给予营养评估，饮食调整及指导。 营养监测 责任护士进行每日营养摄入监测和每周体重监测：
（1）每日营养摄入监测：放疗第1天，教会患者及家属记录每日进食情况：进食时间、食物名称和量。根据能量摄入需
求[13]：能量：25～30 kcal/kg，脂肪：0.7～1.9 g/kg，蛋白质：1.0～1.5 g/kg，计算患者能量摄入；
（2）每周体重监测：每周四早晨07:00-08:00，患者穿相同衣服到护士站同一体重秤测量体重，同一护士记录并与之前体重进行比较。营养干预 经口进食：
（1）鼓励患者经口摄入优质、高热量的软食或流质食物；
（2）口腔护理，勤刷牙，注意口腔卫生；
（3）根据能量表，计算患者能量摄入情况，对摄入不足患者，查找原因，出现问题及时处理，给予针对性的个体化饮食
指导。营养评估 每周1次营养筛查NRS-2002，护士与医生、营养师、心理咨询师动态营养评估并干预。 放 疗第2～3周 营养监测 监测每日营养摄入、每周体重和上周营养干预效果，若效果不明显，调整干预措施。 营养干预 口服肠内营养：
（1）对于经口进食存在摄入不足的，根据患者能量需求、口味和肠内营养制剂[14]特点选择：肠内营养乳剂（TP、TPF-T）、肠内营养混悬液（TPF）；
（2）进食温热的肠内营养制剂，注意观察有无腹胀、腹泻、呕吐等并发症并采取相应预防处理措施；
（3）放射性口腔黏膜炎护理：除常规清洁口腔外，使用漱口水：口含康复新液或配制的0.9% NS 500 mL+糜蛋白酶4 000 U+VitB12 10 mg。[15]
鼻饲或造瘘肠内营养：
（1）对于出现明显的放化疗不良反应：口腔黏膜炎、口干、疼痛，吞咽困难或不能进食者采用鼻饲或空肠营养管供给肠内营养；
（2）肠内营养管的护理：固定妥善，保持通畅，防止脱管和堵管；
（3）放射性口腔黏膜炎及疼痛护理：配制的漱口液0.9% NS 500 mL+糜蛋白酶4 000 U+Vit B12 10 mg中加用盐酸利多卡因0.5 g在进食和睡前口含，减轻疼痛，必要时口服盐酸羟烤酮、吗啡缓释片[15]。
心理干预：
此期不良反应较重，患者容易出现抑郁、低落情绪，心理咨询师进行沟通，正确认识癌症和放化疗治疗，与病友交流，寻求家属支持。放 疗第4～5周 营养评估 每周1次营养筛查NRS-2002，团队成员共同评估患者口腔黏膜状况（表3），进食情况、营养指标及心理状况。 营养监测 监测每日营养摄入、每周体重和上两周营养干预措施效果。根据能量摄入需求，当下一阶梯不能满足，选择上一阶梯营养支持方式。 营养干预 肠内外营养：
（1）对于不能耐受肠内营养患者，适当进行肠外营养，通过外周或中央静脉输入营养物质，注意控制输注速度；
（2）当患者恢复肠道功能时，由肠外营养逐步过渡到肠内营养，对尚有胃肠功能的患者，尽量给予肠内营养。
出院指导：
指导患者院外饮食和自我营养观察（测量体重、记录进食情况、学会使用NRS-2002进行自评，出现营养不良自我应对方法）放疗后 多形式随访 采用电话、微信群、微信小程序等多种形式进行患者跟踪随访及营养指导，随访患者进食、营养状况及不良反应。随访频率：第1月，每周1次，第2月，每2周1次，第3月，随访1次，持续6月以上。
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表 3 RTOG（美国放射协作组织）放射性口腔黏膜炎分级标准
Table 3. RTOG radiation induced oral mucositis grading criteria
器官组织 I度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 Ⅴ度 口腔黏膜 黏膜充血、水肿，轻度疼痛 黏膜充血、水肿，斑点状溃疡或假膜形成，中度疼痛 黏膜充血、水肿，融合性溃疡或假膜形成；非小创伤导致的出血，疼痛严重影响进食 黏膜大面积的溃疡，组织坏死；剧痛，不能进食，明显的自发性出血；危及生命的并发症 死亡
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表 4 2组患者干预前后生活质量评分比较[（
$\bar x \pm s $ ），分]Table 4. Comparison of quality of life between two groups before and after intervention [（
$\bar x \pm s $ ），points]组别 时间 生理状况评分 社会家庭情况评分 情感状况评分 功能状况评分 附加关注评分 对照组 干预前 25.19 ± 2.03 21.36 ± 2.41 18.15 ± 2.44 22.69 ± 2.16 30.58 ± 2.41 干预后 18.06 ± 2.61 15.63 ± 3.35 15.22 ± 1.90 12.02 ± 4.15 14.09 ± 5.69 实验组 干预前 23.93 ± 2.69 22.72 ± 2.74 18.10 ± 3.91 22.02 ± 2.61 30.73 ± 3.56 干预后 18.63 ± 3.52 18.70 ± 4.31 14.80 ± 2.16 15.69 ± 4.57 18.26 ± 6.78 t组间 干预前 3.368 −3.35 0.096 1.772 −0.31 干预后 −1.167 −5.068 1.314 −5.347 −4.245 P组间 干预前 0.001* 0.001* 0.923 0.078 0.757 干预后 0.245 < 0.001* 0.191 < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。
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