Disease Distribution Pattern Among HIV/AIDS Inpatients in Kunming from 2012 to 2020
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摘要:
目的 了解昆明地区HIV/AIDS住院患者机会性感染的发生情况及2012～2020年疾病谱变化趋势。 方法 回顾性分析昆明市第三人民医院艾滋病科2012年1月至2020年12月的7 756例住院患者资料，比较各年住院患者人数及人口学差异，用χ2检验分析2012年至2020年，各年疾病的分布及构成比变化趋势。 结果 2012至2020年HIV/AIDS住院人数呈上升的趋势，2019年和2020年平均住院日明显减少（P < 0.001）。HIV合并感染的疾病前5位分别为细菌性肺炎39.01%、结核病23.58%、念珠菌病23.19%、卡氏肺囊虫肺炎8.88%、巨细胞病毒感染3.83%。细菌性肺炎在2012年至2016年呈上升的趋势，2017年至2020年均呈下降的趋势；结核病在2012年至2014年有所上升，2015年后逐渐下降；念珠菌病2012年至2016年呈上升的趋势，2016年至2020年均呈下降的趋势；PCP在2012年至2017年呈上升的趋势，2017年至2020年均呈下降的趋势。结核病以肺结核为主，其次为淋巴结结核、结核性脑（膜）炎、结核性胸膜炎。非HIV相关疾病中，肝脏疾病发生率较高34.39%，其中丙肝22.54%，乙肝5%，药物性肝损伤4.47%，脂肪肝1.48%，酒精肝0.67%，自身免疫性肝病0.16%。肝脏疾病在2012年至2014年呈上升的趋势，2015年至2019年明显下降，2020年有所上升（P < 0.001）。心血管疾病的发生率逐年呈上升的趋势（P < 0.001），其余疾病的发生率均有缓慢上升的趋势。 结论 HIV阳性住院患者人数增加，常见疾病为细菌性肺炎、肝脏疾病、结核病、念珠菌病、PCP等，机会性感染多呈下降的趋势，非HIV相关疾病则有上升的趋势。 Abstract:Objective To investigate the incidence and trends of opportunistic infections in hospitalized patients with HIV/AIDS in Kunming. Methods The data of 7756 inpatients were retrospective analyzed in the third people’ s hospital of Kunming from 2012 to 2020. The number of inpatients and their demographic data of each year were compared. Chi-square test was used to analyze the trend of disease distribution and proportion in each year. From 2012 to 2020, the number of hospitalized patients with HIV/AIDS showed an upward trend. The average hospital stay decreased significantly in 2019 and 2020. The top five co-infections of HIV were bacterial pneumonia （39.01%）, tuberculosis （23.58%）, candidiasis （23.19%）, PCP （8.88%）, CMV （3.83%）. Bacterial pneumonia increased from 2012 to 2016, then decreased from 2017 to 2020. TB prevalence rose from 2012 to 2014 and gradually declined after 2015. Candidiasis showed an increase from 2012 to 2016, and a decrease from 2016 to 2020. PCP increased from 2012 to 2017, and decreased from2017 to 2020. Tuberculosis mainly affected the lungs, followed by lymph nodes, meningeal and pleura. The incidence of liver disease is the highest among non-HIV related diseases （34.39%）, including HCV （22.54%）, HBV （5%）, drug-induced liver injury （4.47%）, fatty liver （1.48%）, alcoholic hepatitis （0.67%）, autoimmune liver disease （0.16%）. Liver disease showed an upward trend from 2012 to 2014, and decreased significantly from 2015 to 2019, then increased in 2020 （P < 0.001）. The incidence of cardiovascular disease is increasing by year （P < 0.001）, other disease showed a slow rise. Conclusion Number of HIV/AIDS patients increases in hospital admissions, the common diseases are bacterial pheumonia, tuberculosis, candidiasis, PCP. Opportunistic infections are mostly on the decline, non-HIV related diseases are on the rise. -
Key words:
- HIV/AIDS /
- Opportunistic infections /
- Disease distribution pattern /
- Dynamic change
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住院医师规范化培训（简称“住培”）已在中国实施多年，并逐渐从制度建设阶段过渡到以临床岗位胜任力为导向，以质量为核心的质量提升阶段，因此对临床教学提出了更高的要求[1−2]。高效的临床教学需要基于学习者的学习风格因材施教，以更好满足学习需求和教学要求[3]。近年来，由美籍教育工作者大卫库伯（David Kolb）所提出的Kolb学习风格受到了极大关注，并提出学习由具体实践（concrete experience，CE）、反思观察（reflective observation，RO）、抽象概念（abstract conceptualization，AC）和主动实践（active experimentation，AE） 4个学习环节构成[4]。4个阶段，2个学习环节分别组合形成了4个学习类型：发散型、吸收型、聚集型、调节型[5]。国内相关研究表明，基于学习者学习风格的教学有助于增加其学习态度的积极性，更便于学习者对课程的了解与把握，且不同教学风格与考核成绩相关[6]。临床医师岗位胜任力是指临床医师在平时诊疗管理工作中，熟练运用互动沟通技术、基础知识、手段、临床思维、情感表达及个人感受，从而使受到诊疗服务的个人和人群获益[7]。
目前，在临床医师岗位胜任力方面的相关研究，多从评价体系构建的角度出发，但从培养方面的探讨相对较少。所以，本研究将对住培生的Kolb学习风格和临床医师岗位胜任力进行现状研究，旨在了解临床医学实习生在临床实践中的学习风格，并分析比较不同学习风格实习生在临床医师岗位胜任力上的差异。为更有效地基于不同学习风格实习生，提升其临床医生岗位胜任力的临床带教方案的制定与实施提供参考。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
2023年9月1日至2023年10月31日采用问卷星对昆明医科大学第一附属医院住培生进行问卷调查，纳入标准：参加住院医师规范化培训1 a以上；已完成包括内、外、妇、儿、急诊等科室的轮转；知情并同意参加本研究。排除标准：请假累计超过1个月。
1.2 研究方法
1.2.1 测评工具
（1）一般资料调查表：由本研究团队自行编制，包括性别、民族、年龄等个人基本信息。（2）Kolb学习风格量表（learning style inventory，LSI）[8]该量表是由Kolb等人基于经验学习理论编制，用于测评学习者学习风格偏好，其Cronbach’ s系数为0.81，内部效度与外部效度均较高。经验学习理论认为学习过程包括CE、AC、RO、AE 4个阶段。该量表由12个问题构成，学习者按照自身的偏好程度分别用1、2、3、4四个数字进行排序，12个问题中代表某学习阶段的部分选项的分数之和，即为该学习阶段的最终得分。按照学习者对四个阶段的偏好差异，把其互相对立存在的学习模式作为一个维度，将学习方式偏好分成2个维度，加工信息维度（主动实践-反思观察）中，若AE-RO≤6或AE-RO≥7分别为偏好反思分析和自主实践的学习模式；感知信息维度（抽象定义-具体经验）中，若AC-CE≤7或AC-CE≥8分别为偏好具体经验和抽象概念的学习模式。Kolb等由此建立了4个学习风格类别，发散型（AC-CE≤7及AE-RO≤6），吸收型（AC-CE≥8及AE-RO≤6），聚合型（AC-CE≥8及AE-RO≥7）和调节型（AC-CE≤7及AE-RO≥7），以此得出学习者的学习风格偏好。（3）临床医师岗位胜任力调查问卷[9]：采用的问卷是《中国临床医师岗位胜任力调查问卷》，由中国北方医学教育发展中心研制，通过李克特五级评分量表的方法，对临床医师的岗位胜任力状况开展了自主评估的研究[10]。问卷包括八个方面，分别涉及临床基本能力、医生职业精神与素养、医患沟通能力、学习与运用医学知识、团队合作能力、基本公共卫生服务能力、信息与管理能力、学术研究能力[11]。
1.2.2 资料收集方法
研究中对住培生的一般资料、Kolb学习风格和临床医师岗位胜任力使用问卷法，发放前，向调查对象阐明调查目的并讲解问卷填写方法，问卷填报完毕由调查员统一收集。
1.2.3 统计学方法
用SPSS 26.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（$ \bar x \pm s $）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料以频数、百分比［n（%）］表示，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 住培生一般资料情况
本调查累计发出有效问卷200份，收集有效问卷163份，有效回收率82%，故选取163份有效问卷，进行数据分析。163名住培生中，男生67（40.9%），女生96（59.1%）；汉族123名（75.5%），少数名族40（24.5%）；年龄<25岁69人（42.3%），年龄≥25岁94人（57.7%）。
2.2 住培生学习风格类型情况
本研究163名住培生的学习风格类型中，偏好聚合型学习风格的人最多，共75人（46.1%），调节型、发散型次之，偏好吸收型学习风格的人最少，共22人（13.7%），见表1。
表 1 临床医学生学习风格类型（$ \bar x \pm s $，n=163）Table 1. Types of learning styles of clinical medical students（$ \bar x \pm s $，n=163）学习风格类型 n 百分比（%） 调节型 38 23.2 发散型 28 17.1 聚合型 75 46.1 吸收型 22 13.7 合计 163 100 2.3 不同学习风格临床专业医学生的临床医师岗位胜任力情况
不同学习风格临床专业医学生的临床医师岗位胜任力情况，比较四种不同学习风格住培生的岗位胜任力得分，吸收型得分最高，发散型、调节型次之，聚合型最低。吸收型学习风格的住培生在临床基本技能、医患沟通能力和团队合作能力上分数最高，调节型和发散型分别在掌握与运用医学知识、学术研究能力得分最高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。而医生职业精神和素养、基本公共卫生服务能力和信息与管理能力3个方面的得分，比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
表 2 不同学习风格临床专业医学生的临床医师岗位胜任力情况[（$ \bar x \pm s $），分]Table 2. Clinician post competency of clinical medical students with different learning styles[（$ \bar x \pm s $），scores]项目 调节型 发散型 聚合型 吸收型 F P 岗位胜任力 3.83±0.66 3.91±0.56 3.80±0.40 4.28±0.71 3.74 <0.001* 临床基本能力 3.99±0.59 3.60±0.73 4.04±0.58 4.10±0.75 5.58 <0.001* 医生职业精神和素养 4.06±0.54 3.92±0.68 4.08±0.60 4.22±0.65 1.68 0.173 医患沟通能力 4.08±0.56 3.89±0.61 4.07±0.60 4.26±0.58 2.93 <0.001* 掌握与运用医学知识 4.10±0.71 3.72±0.74 4.07±0.59 3.98±0.57 3.31 <0.001* 团队合作能力 4.36±0.50 3.91±0.69 4.17±0.56 4.38±0.63 4.03 <0.001* 基本公共卫生服务能力 3.99±0.48 3.89±0.68 4.14±0.55 4.20±0.77 2.05 0.109 信息与管理能力 3.94±0.50 3.80±0.63 4.06±0.62 4.13±0.70 2.24 0.085 学术研究能力 3.82±0.67 4.14±0.74 4.01±0.64 4.07±0.81 3.27 <0.001* *P < 0.05。 3. 讨论
3.1 住培生的学习风格中以聚合型为主
本研究中，住培生的学习风格以聚合型（46.1%）为主，调节型（23.2%）和发散型（17.1%）次之，吸收型（13.7%）最少。本研究结果与郭蕾蕾等[12]研究结果：学生学习风格以调节型和聚合型为主，具有部分一致。但和Rassin等[13]的研究结论有所不同，国外学生则偏向于以发散型和吸收型为主。中外学生在学习风格上存在差距，可能由于中外教学理念和培训模式差异造成。
聚合型学习者较偏好抽象概念与主动实践，思考严谨，擅长掌握基础知识和处理现实问题，并通过演绎推理，发现问题，也擅长解决问题，但处理人际关系存在短板[14]。由此可见，虽然住培生以聚合型为主，对抽象理论和实际运用感兴趣，比较擅长利用理论知识和专业技术练习来提升临床能力，但相对欠缺想像力和把理论知识运用于实际的能力，不太重视人际关系和创新思维的培养。因此，面对临床问题能够更加理性面对、积极解决，但由于缺乏临床工作经验，在解决实际问题时仍存在短板。因此，在住培期间需要带教老师的讲解以及操作技术、临床实践能力的培训，使其在理论和技能得到全面发展。也要鼓励住培生积极进行沟通交流，促进协同发展，从而更好地处理临床工作，更好地为患者服务。
3.2 不同学习风格临床专业医学生的临床医师岗位胜任力分析
不同学习风格住培生的临床医师岗位胜任力之间差异有统计学意义（P < 0.05），其中，吸收型学习风格的住培生临床医师岗位胜任力得分最高。同时，该类型学习风格学生，在临床基本能力、医患沟通能力、团队合作能力均取得最高分数，且不同学习风格住培生，在此3方面间的差别也具有统计意义（P < 0.05）。可能与吸收型学习风格的住培生倾向于具体经验和主动实践，擅于依靠直接经验学习并付诸行动，且乐于与人交往[15]。本研究中，发散型学习风格的住培生在学术研究能力方面分数最高（P < 0.05），而在临床基本能力方面分数最低，此类学习风格的住培生想像力更加丰富、思维活跃，擅于理解人或通过观察的方法寻找解决的办法，但处理专业技术方面的工作能力稍有欠缺[16]。而临床医学的专业技术性较强，因此，根据发散型学习风格的住培生制订课程实施方案时，除了充分发挥其擅长观察教学和人际沟通等优点之外，同时需要克服相对弱点，多设置实际操作科目，训练动手作业的能力，使理论知识在实践中经一步强化。调节型学习风格的住培生的掌握与运用医学知识方面得分最高（P < 0.05），这种学习风格学习者思维能力强，对抽象概念和知识点了解扎实，但不擅长解决人际关系[17−18]。该类学习风格住培生，对理论知识的学习理解能力较强，但需要更多团队合作项目，以逐渐改善短板，提高综合能力。
由此可知，不同学习风格在岗位胜任力的不同方面有一定的倾向性，因此，通过对学习风格的了解，可以针对性的对不同学习风格类型的住培生开展相应培训，以整体提高住培生的临床医师岗位胜任力。
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图 1 2012年至2020年HIV/AIDS住院患者机会性感染发生率（%）
Figure 1. Incidence of opportunistic infections in HIV/A IDS inpatients，2012～ 2020 （%）
图 2 2012年至2020年常见机会性感染发生率变化趋势
Figure 2. Trend of the incidence of common opportunistic infections from 2012 to 2020
图 3 HIV/AIDS住院患者中结核病的构成比（%）
Figure 3. Proportion of tuberculosis in HIV/AIDS inpatients （%）
图 4 2012年至2020年非HIV相关疾病变化趋势
Figure 4. Non-HIV-related disease trends from 2012 to 2020
表 1 2012至2020年艾滋病合并机会性感染患者基本情况[
$\bar x \pm s$ /M（P25，P75）/n（%）]Table 1. Basic information of patients with opportunistic infection with AIDS from 2012 to 2020 [
$\bar x \pm s$ /M（P25，P75）/n（%）]项目 2012年
（n = 734）2013年
（n = 727）2014年
（n = 678）2015年
（n = 748）2016年
（n = 708）2017年
（n = 750）2018年
（n = 909）2019年
（n = 1258）2020年
（n=1244）χ2 P 平均住院日 19（10,34） 19（11,32） 18（10,29） 19（11,30） 21（12,33） 18（12,29） 19（12,27） 14（9,20） 14（8,21） 318.202 < 0.001* 年龄 50.86 ± 11.63 51.8 ± 13.13 49.36 ± 12.9 49.62 ± 12.3 50.17 ± 13.4 49.7 ± 13.6 48.87 ± 13.3 48.95 ± 13.67 38.33 ± 13.0 5.762 < 0.001* 性别 男 525（71.3） 540（74.3） 483（71.2） 575（76.9） 518（73.2） 551（73.5） 650（71.5） 889（70.6） 904（72.7） 1.581 0.991 女 211（28.7） 187（25.7） 195（28.8） 173（23.1） 190（26.8） 199（26.5） 259（28.5） 369（29.3） 340（27.3） 婚姻状况 未婚 55（7.5） 72（9.9） 122（18.0） 128（17.1） 121（17.1） 134（17.9） 127（14.0） 127（10.1） 209（16.8） 27.383 0.002* 已婚 654（89.1） 605（83.2） 466（68.7） 525（70.2） 495（69.9） 473（63.1） 666（73.3） 1029（81.8） 897（72.1） 离异丧偶 25（3.4） 50（6.8） 90（13.3） 95（12.7） 92（13.0） 143（19.0） 116（12.7） 102（8.1） 138（11.1） *P < 0.05。 
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表 2 2012年至2020年常见机会性感染分布情况[n（%）]
Table 2. Distribution of common opportunistic infections from 2012 to 2020 [n（%）]
疾病 2012年
（n = 734）2013年
（n = 727）2014年
（n = 678）2015年
（n = 748）2016年
（n = 708）2017年
（n = 750）2018年
（n = 909）2019年
（n = 1258）2020年
（n = 1244）χ2 P 结核病 140（19.1） 217（29.8） 206（30.4） 210（28.1） 168（23.7） 162（21.6） 232（25.5） 269（21.4） 225（18.1） 77.669 < 0.001* PCP 27（3.7） 40（5.5） 54（8.0） 59（7.9） 73（10.3） 84（11.2） 88（9.7） 112（8.9） 67（5.4） 57.735 < 0.001* 细菌性肺炎 217（29.6） 227（31.2） 245（36.1） 310（41.4） 335（47.3） 353（47.1） 367（40.4） 507（40.3） 465（37.4） 94.239 < 0.001* 念珠菌病 82（11.2） 211（29） 220（32.4） 219（29.3） 253（35.7） 208（27.7） 241（26.5） 252（20.0） 113（9.1） 344.442 < 0.001* 弓形虫感染 2（0.3） 9（1.2） 10（1.5） 9（1.2） 10（1.4） 18（2.4） 18（2.0） 29（2.3） 35（2.8） 28.683 < 0.001* 巨细胞感染 10（1.4） 18（2.5） 5（0.7） 17（2.3） 23（3.2） 34（4.5） 43（4.7） 81（6.4） 66（5.3） 72.55 < 0.001* 隐球菌感染 20（2.7） 15（2.1） 29（4.3） 33（4.4） 23（3.2） 15（2.0） 29（3.2） 48（3.8） 51（4.1） 16.096 0.041* PM 2（0.3） 15（2.1） 16（2.4） 21（2.8） 29（4.1） 21（2.8） 30（3.3） 27（2.1） 45（3.6） 39.336 < 0.001* 脑白质病 6（0.8） 8（1.1） 10（1.5） 5（0.7） 5（0.7） 5（0.7） 9（1.0） 55（4.4） 39（3.1） 83.637 < 0.001* 带状疱疹 20（2.7） 18（2.5） 31（4.6） 16（2.1） 26（3.7） 21（2.8） 19（2.1） 32（2.5） 21（1.7） 19.252 0.014* 单纯疱疹 17（2.3） 32（4.4） 21（3.1） 22（2.9） 20（2.8） 16（2.1） 20（2.2） 20（1.6） 21（1.7） 21.577 0.006* HIV相关血小板减少 10（1.4） 8（1.1） 13（1.9） 12（1.6） 8（1.1） 17（2.3） 19（2.1） 28（2.2） 27（2.2） 8.254 0.409 *P < 0.05。
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表 3 2012年至2020年住院患者合并非HIV相关疾病情况[n（%）]
Table 3. Inpatients with non-HIV related diseases from 2012 to 2020 [n（%）]
疾病 2012年
（n = 734）2013年
（n = 727）2014年
（n = 678）2015年
（n = 748）2016年
（n = 708）2017年
（n = 750）2018年
（n = 909）2019年
（n = 1258）2020年
（n = 1244）χ2 P 肝脏疾病 330（45.0） 307（42.2） 311（45.9） 338（45.2） 270（38.1） 225（30） 254（27.9） 273（21.7） 359（28.8） 268.591 < 0.001* 性病 10（1.4） 20（2.8） 17（2.5） 16（2.1） 16（2.2） 28（3.7） 53（5.8） 61（4.8） 43（3.4） 42.89 < 0.001* 非HIV相关肿瘤 5（0.7） 15（2.1） 15（2.2） 15（2.0） 9（1.3） 25（3.3） 23（2.5） 40（3.2） 66（5.2） 53.535 < 0.001* 糖尿病 16（2.2） 26（3.6） 14（2.1） 26（3.5） 30（4.2） 29（3.9） 43（4.7） 81（6.4） 67（5.4） 36.867 < 0.001* 高血压 17（2.3） 38（5.2） 32（4.7） 35（4.7） 39（5.5） 34（4.5） 63（6.9） 87（6.7） 96（7.7） 36.067 < 0.001* 肾脏疾病 17（2.3） 46（6.3） 45（6.6） 37（4.9） 68（9.6） 57（7.6） 59（6.5） 97（7.7） 118（9.5） 51.063 < 0.001* 胃肠疾病 20（2.7） 38（5.2） 34（5.0） 36（4.8） 54（7.6） 58（7.7） 100（11.0） 93（7.4） 94（7.6） 59.429 < 0.001* 心脑血管疾病 30（4.1） 62（8.5） 51（7.5） 61（8.1） 60（8.5） 94（12.5） 107（11.8） 212（16.8） 182（14.6） 121.869 < 0.001* 胆囊（道）疾病 17（2.3） 31（4.3） 24（3.5） 27（3.6） 44（6.2） 26（3.5） 30（3.3） 41（0.3） 42（3.4） 19.028 0.015* *P < 0.05。
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