Influence of Nutrition Intervention on Quality of Life and Survival Prognosis of Patients with Locally Advanced Pancreatic Cancer
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摘要:
目的 探讨基于营养风险筛查的营养干预对局部晚期胰腺癌化疗患者的生活质量及生存预后的影响。 方法 选取2021年8月至2023年12月临沧市人民医院肝胆胰微创外科收治的胰腺癌患者118例，随机分成营养干预组及对照组，每组59例，所有患者均接受姑息性化疗，对照组予常规饮食指导，干预组基于营养风险评分给予的营养干预。比较两组患者的营养状况、生活质量评分及生存预后。 结果 第1次化疗至第6次化疗，干预组和对照组NRS2002评分（Nutritional risk screening 2002）水平逐渐升高，且干预组第4次化疗、第5次化疗、第6次化疗NRS2002评分低于于对照组（P < 0.05）。干预组第1次化疗至第3次化疗，营养不良发生率分别为11.9%、30.9%、32.2%，均低于对照组20.3%、32.2%、40.7%，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预组第4次化疗至第6次化疗，营养不良发生率分别为32.2%、45.8%、52.5%，显著低于对照组59.3%、69.5%、88.5%（P < 0.05）；治疗后干预组的生活质量评分各个维度显著高于对照组（P < 0.05）。经营养干预治疗后显著改善患者的中位OS时间及中位PFS时间（P < 0.05）。 结论 营养的干预可以降低局部晚期胰腺癌化疗期间的营养风险，进而提高局部晚期胰腺癌患者的生活质量及改善其生存预后。 Abstract:Objective To investigate the impact of nutritional risk-based intervention on the quality of life and survival prognosis of patients with the locally advanced pancreatic cancer and undergoing the chemotherapy. Methods A total of 118 patients with the pancreatic cancer and admitted to the Department of Hepatobiliary and Minimally Invasive Surgery, Lincang People's Hospital from April 2021 to April 2024 were selected and randomly divided into the nutritional intervention group and the control group, with 59 patients in each group. All patients received the palliative chemotherapy, and the control group received the routine dietary guidance, while the intervention group received the nutritional intervention based on the nutritional risk score. The nutritional status, quality of life score, and survival prognosis of the two groups were compared. Results The NRS2002 score of the intervention group and the control group gradually increased from the first to the sixth chemotherapy, and the NRS2002 score of the intervention group was lower than that of the control group at the 4th, 5th, and 6th chemotherapy （P < 0.05）. The incidence of malnutrition in the intervention group was lower than that of the control group at the 1st, 2nd, and 3rd chemotherapy （11.9%, 30.9%, and 32.2%, respectively）, but there was no significant difference （P > 0.05）; The incidence of malnutrition in the intervention group was significantly lower than that of the control group at the 4th, 5th, and 6th chemotherapy （32.2%, 45.8%, and 52.5%, respectively）, while the incidence of malnutrition in the control group was 59.3%, 69.5%, and 88.5%, respectively （P < 0.05）; The quality of life score of the intervention group in all dimensions was significantly higher than that of the control group after the treatment （P < 0.05）. After the nutritional intervention, the median OS time and median PFS time of the patients were significantly improved （P < 0.05）. Conclusion Nutritional intervention can reduce the nutritional risk during the chemotherapy for locally advanced pancreatic cancer patients and improve their quality of life. -
Key words:
- Pancreatic cancer /
- Nutritional intervention /
- Locally advanced /
- Quality of life
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胰腺癌的发病率逐年上升，目前已成为全球第十三大常见恶性肿瘤，有研究表明80%～90%的胰腺癌患者有营养风险，而且肿瘤晚期常伴随恶液质[1]。这可能与胰腺癌组织分泌的神经肽Y及TNF-ɑ、IL-1等促炎细胞因子直接作用于中枢系统影响食欲有关[2]。由于胰腺癌发病隐匿，早期症状不明显，加之其恶性程度极高。大部分胰腺癌患者因腹部不适而就诊时常常已经丧失了手术机会，导致其死亡率一直居高不下[3]。
根据美国癌症联合委员会（American joint committee on cancer，AJCC）的推荐，化疗是目前局部进展（III期）和转移性 （IV期）胰腺癌患者治疗的首选[4−5]。尽管化疗具有优势，但由于其对正常细胞的非选择性作用，会导致相关毒副反应并引起包括食欲下降、恶心、呕吐和口腔炎等症状，影响经口进食和消化营养素的吸收[6]，导致体重减轻、抗癌药物反应率降低、抗癌药物毒性增加、生存率降低和生活质量（quality of life，QoL）降低[2]。Naumann P等[7]对100名接受同步放化疗的局部晚期胰腺癌患者进行观察统计，发现放化疗后患者体重下降、皮下脂肪面积减少，且体重减轻较少的患者往往生存时间更长。但是目前国内外关于营养干预的研究多局限于对化疗疗效及毒副反应的影响，关于营养干预对局部晚期胰腺癌患者的生活质量和生存预后影响的研究仍缺乏，本研究前瞻性分析营养干预对局部晚期胰腺癌患者的生活质量和生存预后的影响，以期为局部晚期胰腺癌患者的综合治疗提供新的思路。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取自2021年8月至2023年12月在临沧市人民医院住院治疗的118例局部晚期及晚期胰腺癌患者。
纳入标准：（1） 经2名主治及以上病理学专家诊断为胰腺癌的患者并且既往未接受抗肿瘤治疗；（2）若肿瘤位于胰头/钩突处，肿瘤接触肠系膜上动脉或腹腔干动脉>180°；若肿瘤位于胰体尾处，则肿瘤接触肠系膜上动脉或腹腔干动脉>180°或肿瘤接触腹腔干动脉并浸润腹主动脉等无法安全重建门静脉-肠系膜上静脉的患者；（3）胃肠道消化吸收功能正常；（4）心电图基本正常，骨髓储备良好；5）KPS评分≥70分，ECOG评分0～1分[8]。排除标准：（1）胰腺良性肿瘤；（2）患者病情危重，预期生存期小于3个月；（3）曾接受过放疗、化疗、免疫治疗及手术治疗（病理穿刺活检等诊断性有创操作除外）；（4） 患者自行中断或因交通事故、生活意外等非治疗因素而未完成治疗计划。该研究项目得到临沧市人民医院伦理委员会的审核批准（伦理2021年第38号），并且所有入组患者在治疗前确保充分的知情了解并签署化疗及营养干预的知情同意书，该研究遵循赫尔辛基宣言的原则。
1.2 研究方法
1.2.1 样本量计算
本研究根据两组率的差异性检验进行样本量计算，参考既往文献[9]，假设对照组营养不良发生率32.2%，干预组营养不良发生率59.3%，设定假设检验的Ⅰ类错误α=0.05，Ⅱ类错误β=0.2，试验组与对照组样本量比例（k）为1∶1时，得到干预组与对照组样本量为47。样本量计算公式为：
$$ {\mathrm{N}}=\frac{4\left(Z_\alpha+Z_\beta\right)^2({\mathrm{p q}})}{(P 0-P 1)} $$ 1.2.2 治疗方法
所有患者均行6周期的FOLFIRINOX方案化疗，用药方案：奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注，第1天；伊利替康180 mg/m2静脉滴注，第1天；亚叶酸钙400 mg/m2，静脉滴注，第1天；之后5-氟尿嘧啶2400 mg/m2持续输注46 h，每两周重复。
1.2.3 营养干预方法
对所有患者进行健康宣教，主要包括化疗过程中常见的不良反应及如何预防；日常的活动锻炼，增强体质；健康的饮食指导，确保纳入研究的患者对营养充分的重视。干预组患者则需在营养科医师指导下实施营养干预。
NRS2002评分<3分提示患者暂不存在营养风险，予动态观察，同对照组。NRS2002评分≥3分，提示患者存在营养风险，由营养科医师进行进一步营养评估，并根据患者的情况给予不同的营养干预，并进行治疗效果检测。营养干预方案严格遵循中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出的五阶梯营养治疗原则[10]，第一阶梯至第五阶梯依次为：（1）饮食+营养教育，（2）饮食+口服营养补充，（3）全肠内营养，（4）部分肠内营养+部分肠外营养，（5）全肠外营养。
1.3 观察指标
主要观察指标是营养不良发生率及生活质量评分，次要观察指标是中位OS时间及中位PFS时间。
1.3.1 营养评估
分别于入院第1天、化疗结束后使用营养风险筛查工具量表NRS2002[11]对两组患者进行营养风险评估并记录，≥3分提示存在营养不良风险。
1.3.2 生活质量评价
分别于入院第1天和化疗结束后出院当天由2位经验丰富的主治及以上职称医师应用欧洲癌症治疗研究中心发表的生命质量核心量表（EORTCQLQ-C30）[12]对两组患者进行包括躯体、角色、认知、情绪、社会5个功能领域以百分制形式进行评估并记录，评分越接近100分表示生活质量越好。
1.3.3 随访
所有入组患者从首次确诊后6个月内每2周随访1次，6个月后每月随访1次。随访截止日期2024年5月。观察指标包括总生存期（overall survival，OS）：随机化分组开始到因各种原因导致死亡之间的时间；无进展生存期（progression free survival，PFS）：随机化分组开始到因各种原因导致疾病进展和患者死亡的时间。随访或随访结束仍未发生终点事件为截尾数据。
1.4 统计学分析
采用 SPSS软件生成的随机数字表，根据患者入组先后顺序，按1∶1 比例随机分为对照组和干预组，每组 59例。采用SPSS27.0及R4.3.1统计学软件，计数资料以例及百分比表示，组间比较用χ2检验，正态发表计量资料以（$\bar x \pm s $）表示，独立两组间比较采用两独立样本t检验，独立两组间比较采用两独立样本t检验，相关性两组比较采用非独立样本t检验；组间多个时点指标比较用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正；生存分析采用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者基线资料
本临床试验研究报告遵循CONSORT声明报告规范[13]，排除9例，118例局部晚期及晚期胰腺癌患者全程参与本研究（干预组59例，对照组59例），见图1。经t 或χ2检验，两组患者基线资料无统计学差异（P > 0.05），见表1。
表 1 患者基线信息[n（%）]Table 1. Patients' baseline information [n（%）]项目 干预组（n = 59） 对照组（n = 59） t 或χ2 P 年龄（岁） 58.12±9.896 59.05±9.655 0.518 0.606 性别 男 40（67.8） 31（52.5） 2.864 0.091 女 19（32.2） 28（47.5） 肿瘤位置 胰头 52（88.1） 50（84.7） 0.289 0.591 胰体尾 7（11.9） 9（15.3） 病理学类型 胰腺导管腺癌 58（98.3） 57（96.6） 0.342 0.559 胰腺非导管腺癌 1（1.7） 2（3.4） 临床分期 III期 45（76.3） 47（79.7） 0.197 0.657 IV期 14（23.7） 12（20.3） 2.2 治疗前后营养状况的改善情况
NRS2002评分球形检验（Mauchly's test of sphericity）结果P < 0.05，不符合Huynh-Leldt条件。主体内效应（F时点、F交互）、主体间效应（F组间）比较（P < 0.05），提示 NRS2002 评分随化疗周期增加而逐渐升高，但干预组升高幅度显著低于对照组，且存在组间差异。第1次化疗至第6次化疗，干预组NRS2002评分水平较干预前升高，且干预组第4次化疗、第5次化疗、第6次化疗NRS2002评分低于于对照组（P < 0.05），见表2。
表 2 两组患者NRS2002评分比较[（$\bar x \pm s $），分]Table 2. Comparison of NRS2002 scores between the two groups of patients [（$\bar x \pm s $），points]项目 NRS2002评分 F时点值 P F组间值 P F交互值 P 干预组（n = 59） 对照组（n = 59） t P 化疗前 1.85±0.638 1.76±0.597 0.791 0.430 23.041 0.001* 14.531 0.001* 11.041 0.001* 第1次化疗 1.97±0.524 2.00±0.643 −0.108 0.782 第2次化疗 1.98±0.841 2.05±0.860 −0.447 0.656 第3次化疗 2.19±0.798 2.41±0.812 −1.484 0.140 第4次化疗 2.24±0.652 2.76±0.935 −3.504 0.001 第5次化疗 2.32±1.025 2.92±0.794 −3.555 0.001 第6次化疗 2.64±1.079 3.31±0.701 −4.000 0.001 *P < 0.05 经χ2检验，治疗前两组患者的营养不良率差异无统计学意义（P > 0.05）。但随着化疗次数的增加，营养不良率也逐渐升高，但是对照组升高的幅度明显高于营养干预组，对照组于化疗结束的第4、5、6周期时NRS2002评分和营养不良率高于对照组，差异显著（P < 0.05），见表3。
表 3 两组患者营养不良率比较[n（%）]Table 3. Comparison of malnutrition rates between the two groups of patients [n（%）]项目 化疗前 第1次化疗 第2次化疗 第3次化疗 第4次化疗 第5次化疗 第6次化疗 干预组（n = 59） 8（13.6） 7（11.9） 18（30.9） 18（30.9） 19（32.2） 27（45.8） 31（52.5） 对照组（n = 59） 5（8.5） 12（20.3） 19（32.2） 19（32.2） 35（59.3） 41（69.5） 54（88.5） χ2值 0.778 1.568 0.039 0.039 8.741 6.802 18.795 P值 0.378 0.210 0.843 0.843 0.003* 0.009* 0.001* *P < 0.05。 2.3 治疗前后生活质量评分改善情况
经非独立样本t检验，干预组和对照组治疗前躯体功能、治疗前角色功能、治疗前认知功能、治疗前情绪功能、治疗前社会功能差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后躯体功能、治疗后角色功能、治疗后认知功能、治疗后情绪功能、治疗后社会功能差异均有统计学意义（P < 0.05），见表4。
表 4 两组患者化学治疗前后生活质量比较[（$\bar x \pm s $），分]Table 4. Comparison of quality of life in the two groups of patients before and after chemotherapy [（$\bar x \pm s $），points]躯体功能 角色功能 认知功能 情绪功能 社会功能 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 干预组
（n = 59）62.61± 4.279 78.63± 5.356 58.97± 5.027 75.53± 5.670 60.51± 4.158 77.20± 5.595 59.47± 4.328 78.37± 5.149 60.49± 4.606 77.12± 4.545 对照组
（n = 59）63.49± 4.710 67.63± 5.105 59.08± 4.469 71.12± 5.272 61.59± 5.123 70.17± 5.503 60.76± 5.1.07 69.92± 5.076 62.00± 4.668 69.22± 4.351 t值 −0.990 10.548 −0.121 4.171 −1.345 6.020 −1.453 9.124 −1.670 9.260 P值 0.326 <0.001* 0.904 <0.001* 0.184 <0.001* 0.152 <0.001* 0.1000 <0.001* *P < 0.05。 2.4 两组患者生存预后比较
两组患者共随访5～24个月，中位随访时间为18个月，无失访患者。两组患者的Kaplan-Meier生存曲线如图2、图3所示。干预组的中位OS时间15.0个月（95%CI 11.615～18.385）优于对照组12.0个月（95%CI 10.079～13.921），差异有统计学意义（P < 0.05）；干预组中位PFS时间6.0个月（95%CI 5.701～6.924）优于对照组分别为4.0个月（95%CI 3.259～4.741），差异有统计学意义（P < 0.05）。
图 3 两组患者无进展生存曲线Figure 3. The progression-free survival curves of the two groups of patients3. 讨论
众所周知，胰腺癌的恶性程度高、预后差，且近年来胰腺癌的发病率及死亡率呈持续升高趋势[14-15]。由于胰腺癌起病隐匿，约80%胰腺癌患者因腹部不适而就诊时已丧失手术机会，化疗是其主要的治疗方法，而临床常用的FOLFIRINOX化疗方案被中国临床肿瘤学会（Chinese society of clinical oncology, CSCO）和美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN）推荐为一线治疗晚期胰腺癌的化疗方案[8, 16]。虽然近年来胰腺癌的综合治疗取得了一定进步，但是胰腺癌的5年总生存率依然很低，约为5%[17]。胰腺癌极低的5年生存率与胰腺癌的慢性消耗密切相关，体重下降和营养不良是胰腺癌患者普遍存在的问题，导致治疗耐受性低、生活质量下降和总死亡率升高[18]。局部晚期胰腺癌在治疗前就已有不同程度的营养不良，而化疗的不良反应会进一步导致营养摄入减少，营养状况恶化。体重下降和营养不良以及恶病质是多因素的，胰腺癌的发生由于位置不同，营养不良发生的机制也有所区别，胰头部肿瘤常表现为梗阻性黄疸，黄疸进一步加重将导致淤胆肝，影响肝脏功能进一步影响消化吸收，而选择外引流穿刺减黄将进一步导致肠道屏障功能的破坏及营养物质的流失而加重营养风险，而胰尾部肿瘤细胞代谢增加是导致营养不良和恶病质的因素之一[14]。无论胰头还是胰体尾部肿瘤营养不良都与肿瘤相关的全身因素（食欲调节、促炎细胞因子和脂肪分解增加）；胰腺功能相关的因素(胰管阻塞、胰腺小叶结构破坏或吸收不良)和肠道相关的因素(细菌过度生长或肠道微生物群转移)有关[19]。在本研究中，两组患者不同位置的胰腺癌患者基本一致，保证研究结果的可靠性。
Witvliet-van等[20]研究发现高达85%的胰腺癌患者在诊断时表现为体重下降，70%的患者在化疗期间出现营养不良。在本研究中发现对照组在化疗中后期营养不良的发生率高达69.5%～88.5%，与Witvliet-van等研究结果一致。此外，本研究结果发现营养干预组在化疗中后期营养不良的发生率显著降低至45.8～52.8%，表明营养干预能很大程度延缓这些营养不良风险的发生进程。早期诊断并管理干预胰腺癌导致的营养不良可进一步改善生活质量和提高总生存率。营养咨询是第一步，它为患者提供了有关饮食改变的信息，以实现其饮食中足够的热量和蛋白质摄入。这种咨询必须由在肿瘤患者管理方面有经验的营养学家进行[21-22]。在本研究中，由临床医师与临床营养科医师合作，专业的临床营养科医师对纳入的研究患者采取的营养干预，结果表明 NRS2002评分随化疗的进行而变化，且存在组间差异。第1次化疗至第6次化疗，干预组NRS2002评分水平较干预前升高，且随着化疗次数的累计，营养干预组第4次化疗至第6次化疗，营养不良发生率及NRS2002评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；且治疗后干预组的生活质量评分各个维度均显著高于对照组（P < 0.05）。既往关于胰腺癌营养干预的的研究表明，在营养干预的第6个月[23]和第3个月[24]治疗的癌症患者体重和脂肪量下降得到明显的延缓，这与本研究基本一致。生活质量的测量与患者的预后相关，并已在临床试验中有效地用于评估癌症患者[25]。生命质量核心问卷30 (EORTC QLQ-C30)是欧洲癌症研究与治疗中心发表的一种能准确评估癌症患者生命质量的工具，其包括5个功能量表(躯体、角色、情感、认知和社会量表)、症状量表和全局量表[25]。Kim等[6]通过研究营养干预在胰腺癌及胆管癌的效果中发现，口服营养补充剂组患者较对照组在放化疗8周后热量、碳水化合物和脂类膳食摄入量出现增加，并且脂肪量显著增加，且体重增加的患者总体生活质量得到了改善。人体总能量来源中约90%为脂肪，脂肪有助于维持恶液质癌患者的体重和营养状态[26]。在接受放化疗治疗的胰腺癌患者中，内脏脂肪组织的绝对增加与较好的总生存率和无进展生存率相关[27]。既往研究也报道在化疗早期进行营养干预可将营养不良风险降至最低，提高化疗完成率，提高生存率[28-29]。营养干预除提高化疗完成率外，还可能与代谢调节及免疫功能增强有关。化疗直接影响细胞代谢及凋亡的全过程，导致组织损伤，破坏胃肠道粘膜屏障及菌群平衡，蛋白质是组织修复的关键物质，营养干预则可以补充氮源进而促进胃肠粘膜组织修复，还进一步调控代谢及增强机体免疫应答，如谷氨酰胺可以保护肠粘膜，促进淋巴细胞等免疫细胞的增殖活化，降低全身炎症反应；ω-3脂肪酸则能维持肠道菌群平衡；精氨酸则是免疫细胞的生存的底物[30]。因此，营养干预可能有助于接受化疗的胰腺癌患者的良好预后，这一观点也在本研究中得到进一步证实，治疗后干预组的中位OS时间及中位PFS时间均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
综上所述，局部晚期胰腺癌患者在疾病进展及接受化疗过程中，由于多种因素作用下营养状况会持续恶化，而基于营养风险评估的专业的临床营养科医师参与胰腺癌的全程化管理，制定的营养干预措施可以有效延缓并减少营养不良的发生率，提高局部晚期胰腺癌患者的生活质量，改善其预后，为局部晚期胰腺癌综合治疗提供新的思路。但是本研究仍有一些不足，如纳入的样本量相对较小。此外免疫抑制剂在胰腺癌中的治疗也开始逐步探索，但是是否联合营养干预能获得更好的疗效，仍值得进一步的研究。
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图 3 两组患者无进展生存曲线
Figure 3. The progression-free survival curves of the two groups of patients
表 1 患者基线信息[n（%）]
Table 1. Patients' baseline information [n（%）]
项目 干预组（n = 59） 对照组（n = 59） t 或χ2 P 年龄（岁） 58.12±9.896 59.05±9.655 0.518 0.606 性别 男 40（67.8） 31（52.5） 2.864 0.091 女 19（32.2） 28（47.5） 肿瘤位置 胰头 52（88.1） 50（84.7） 0.289 0.591 胰体尾 7（11.9） 9（15.3） 病理学类型 胰腺导管腺癌 58（98.3） 57（96.6） 0.342 0.559 胰腺非导管腺癌 1（1.7） 2（3.4） 临床分期 III期 45（76.3） 47（79.7） 0.197 0.657 IV期 14（23.7） 12（20.3） 
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表 2 两组患者NRS2002评分比较[（$\bar x \pm s $），分]
Table 2. Comparison of NRS2002 scores between the two groups of patients [（$\bar x \pm s $），points]
项目 NRS2002评分 F时点值 P F组间值 P F交互值 P 干预组（n = 59） 对照组（n = 59） t P 化疗前 1.85±0.638 1.76±0.597 0.791 0.430 23.041 0.001* 14.531 0.001* 11.041 0.001* 第1次化疗 1.97±0.524 2.00±0.643 −0.108 0.782 第2次化疗 1.98±0.841 2.05±0.860 −0.447 0.656 第3次化疗 2.19±0.798 2.41±0.812 −1.484 0.140 第4次化疗 2.24±0.652 2.76±0.935 −3.504 0.001 第5次化疗 2.32±1.025 2.92±0.794 −3.555 0.001 第6次化疗 2.64±1.079 3.31±0.701 −4.000 0.001 *P < 0.05
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表 3 两组患者营养不良率比较[n（%）]
Table 3. Comparison of malnutrition rates between the two groups of patients [n（%）]
项目 化疗前 第1次化疗 第2次化疗 第3次化疗 第4次化疗 第5次化疗 第6次化疗 干预组（n = 59） 8（13.6） 7（11.9） 18（30.9） 18（30.9） 19（32.2） 27（45.8） 31（52.5） 对照组（n = 59） 5（8.5） 12（20.3） 19（32.2） 19（32.2） 35（59.3） 41（69.5） 54（88.5） χ2值 0.778 1.568 0.039 0.039 8.741 6.802 18.795 P值 0.378 0.210 0.843 0.843 0.003* 0.009* 0.001* *P < 0.05。
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表 4 两组患者化学治疗前后生活质量比较[（$\bar x \pm s $），分]
Table 4. Comparison of quality of life in the two groups of patients before and after chemotherapy [（$\bar x \pm s $），points]
躯体功能 角色功能 认知功能 情绪功能 社会功能 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 化疗前 化疗后 干预组
（n = 59）62.61± 4.279 78.63± 5.356 58.97± 5.027 75.53± 5.670 60.51± 4.158 77.20± 5.595 59.47± 4.328 78.37± 5.149 60.49± 4.606 77.12± 4.545 对照组
（n = 59）63.49± 4.710 67.63± 5.105 59.08± 4.469 71.12± 5.272 61.59± 5.123 70.17± 5.503 60.76± 5.1.07 69.92± 5.076 62.00± 4.668 69.22± 4.351 t值 −0.990 10.548 −0.121 4.171 −1.345 6.020 −1.453 9.124 −1.670 9.260 P值 0.326 <0.001* 0.904 <0.001* 0.184 <0.001* 0.152 <0.001* 0.1000 <0.001* *P < 0.05。
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