抗结核药物导致的肝损伤（anti-tuberculosis drug-induced liver injury，ATB-DILI）在临床中的发病率逐年升高，因肝损伤导致的肺结核患者停药比例居高不下，耐药风险也在逐步上升^[1]。ATB-DILI患者是否有免疫功能低下，免疫功能变化是否与肝损伤密切相关，目前没有定论。血清淀粉蛋白酶A（serum amylase A，SAA）是临床常用炎症指标，正常人血液中SAA含量低，当机体受到炎症、感染、损伤、肿瘤等刺激，产生一系列细胞因子，促进SAA的表达^[2]。

基质金属蛋白酶9（matrix mctalloprotcinase-9，MMP-9）与基质金属蛋白酶14（matrix mctalloprotcinase-14，MMP-14）是MMPs家族中的2种特异性蛋白水解酶，在炎症、肿瘤性疾病中可以受多种因素影响，发生内源性调控异常，导致其表达升高^[3-4]。关于MMPs的研究方向主要为冠心病及肿瘤相关层面，MMPs是否与ATB-DILI发病机制有关，目前研究较少。本研究拟分析免疫功能、SAA、MMP-9、MMP-14在ATB-DILI患者中的表达情况，及与临床指标之间的关系，为发掘新的抗结核药物性肝损伤评估指标及影响因素奠定前期基础。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取于2019年7月至2020年7月就诊于昆明市第三人民医院的抗结核药物性肝损伤患者115例，按照指南^[5]将不同临床类型的患者分为4组。即：肝细胞损伤型（A组）、胆汁淤积型（B组）、肝血管损伤（C组型）和混合型（D组）。随机选择同期门诊体检者35例作为健康对照（E组），所有研究均经医院伦理委员会批准（伦理编号201902313）。入组患者按照诊断标准及排除标准选取入组。患者组基本情况：男性患者67例，女性患者48例。年龄18～56岁，中位年龄32.3岁。患者组分组中A组男性40例，女性27例；B组男性10例，女性7例；C组男性10例，女性8例；D组男性7例，女性6例；健康对照组E组基本情况：男性20例，女性15例，年龄20～40岁，中位年龄26.5岁。各组总体比较，男女比例，差异无统计学意义（χ² = 0.231，P > 0.05）。其余项目（年龄、身高、体重、体质指数）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  一般资料比较（$ \bar x \pm s $）

Table  1.  Comparison of general information （$\bar x \pm s $）

项目	年龄（岁）	身高（cm）	体重（kg）	体质指数（kg/cm2）
A组（n = 67）	39.1 ± 11.2	169.1 ± 5.7	57.3 ± 12.4	21.2 ± 2.3
B组（n = 17）	42.0 ± 7.0	167.2 ± 5.9	61.2 ± 11.7	19.8 ± 2.2
C组（n = 18）	37.1 ± 7.6	171.2 ± 6.6	60.5 ± 11.3	20.4 ± 2.1
D组（n = 13）	45.1 ± 8.2	166.2 ± 7.1	59.2 ± 9.7	20.1 ± 2.4
E组（n = 35）	34.1 ± 8.6	170.2 ± 6.1	67.2 ± 8.5	22.3 ± 1.3
F	0.349	0.647	0.672	0.565
P	0.943	0.633	0.541	0.690

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1.2   诊断标准

（1）肺结核患者的诊断符合卫生部2018年版中华人民共和国卫生行业标准《肺结核诊断（WS288-2017）》的相关规定^[6]；（2）抗结核药物性肝损伤的诊断：使用2HRZE/4HR抗结核治疗方案，在治疗过程中出现肝损伤，肝损伤的出现与抗结核药的使用直接相关，诊断标准符合中华医学会结核病学分会制定的《抗结核药物肝损伤诊治指南（2019版）》^[5]。

1.3   纳排标准

纳入标准^[5-6]：（1）符合上述诊断标准的各组人群；（2）年龄18～70岁；（3）首次发病就诊，检查资料完整；（4）签署知情同意书。

排除标准：（1）既往有各类型肝炎（乙肝、丙肝、自身免疫性肝病、酒精肝等）患者；（2）接受免疫调节治疗（包括激素、免疫抑制剂等）的疾病，如风湿免疫系统疾病等；（3）有各类导致免疫功能低下的疾病（肿瘤、糖尿病等）；（4）其他导致肝损伤的相关疾病。

1.4   抗结核药物性肝损伤的临床分型及严重程度分级

根据《抗结核药物肝损伤诊治指南（2019版）》来进行分型^[5]。（1）肝细胞损伤型（A组）： ALT > 3倍ULN，且R≥5；（2）胆汁淤积型（B组）：ALP > 2倍ULN，且R≤2。（3）肝血管损伤型（C组）：ALT > 3倍ULN，R≥2；（4）混合型（D组）：ALT > 3倍ULN，ALP > 2倍ULN，且2 < R < 5。

1.5   抗结核药物性肝损伤的严重程度分级

（1）0级（无肝损伤）；（2）l级（轻度肝损伤）；（3）2级（中度肝损伤）；（4）3级（重度肝损伤）；（5）4级（急性肝功能衰竭）：可出现腹水、肝性脑病或与DILI相关的其他器官功能衰竭；（6）5级（致命）：因DILI致死，或需通过肝移植才能存活。

1.6   检查方法

收集研究对象晨起空腹静脉血6 mL，室温静置15～30 min，1100 r/min，离心半径为16.80 cm，离心15 min。血清MMP-9、MMP-14的浓度检测采用双抗体夹心法，MMP-9、MMP-14抗体购自abcam公司（货号分别为ab228402，ab5104）。酶标仪为美国Molecular公司SPECTCA MAX190。SAA采用化学发光法，试剂盒为美国罗氏试剂盒。

1.7   统计学处理

应用SPSS20.0软件分析统计，计量资料符合正态分布采用（$\bar x \pm s $）表示，组间比较使用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。计数资料采用“构成比（%）”表示。相关性分析采用Spearman秩相关检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   免疫功能检查结果比较

比较不同亚组之间T淋巴细胞亚群细胞的计数，A组、B组、C组、D组分别与健康对照组（E组）比较，各组在CD3⁺、CD8⁺T淋巴细胞的计数上两两比较，差异无统计学意义（P > 0.05），CD4⁺T淋巴细胞计数A组、B组、C组、D组与E组比较，总体差异有统计学意义（P < 0.05），但组间比较，仅A组与E组差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表  2  T淋巴细胞亚群细胞计数比较（$ \bar x \pm s $）

Table  2.  Comparison of cell counts of T lymphocyte subsets （$ \bar x \pm s $）

项目	CD3计数（个）	CD4计数（个）	CD8计数（个）
A组（n=67）	719 ± 110	455 ± 116	476 ± 89
B组（n = 17）	674 ± 89	566 ± 122	527 ± 87
C组（n = 18）	621 ± 78	521 ± 78	515 ± 103
D组（n = 13）	697 ± 82	559 ± 90	501 ± 91
E组（n = 35）	914 ± 170	810 ± 158	513 ± 85
F	0.775	6.784	0.446
P	0.550	0.000*	0.775
*P < 0.05。

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2.2   SAA、MMP-9、MMP-14在不同类型肝损伤组别中的对照

分别比较SAA、MMP-9、MMP-14在A组、B组、C组、D组中的表达情况，与其他3组（B、C、D组）相比，SAA与MMP-9在A组中表达明显升高，差异具有统计学意义（P < 0.05），MMP-14在C组中表达升高，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。

表  3  不同亚组SAA、MMP-9、MMP-14的比较（$\bar x \pm s $）

Table  3.  Comparison of SAA，MMP-9 and MMP-14 in different groups （$\bar x \pm s $）

项目	SAA（mg/L）	MMP-9（ng/mL）	MMP-14（ng/mL）
A组（n = 67）	89.1 ± 11.2	36.1 ± 10.2	5.2 ± 3.3
B组（n = 17）	32.3 ± 6.1	11.3 ± 6.2	6.0 ± 2.6
C组（n = 18）	47.5 ± 9.2	14.1 ± 7.1	11.2 ± 6.9
D组（n = 13）	55.2 ± 11.3	15.3/12.5	4.0 ± 2.1
F	4.432	5.414	3.996
P	0.012#	0.005#	0.018#
#P < 0.05。

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2.3   SAA、MMP-9、MMP-14与肝损伤严重程度的相关性分析

SAA的表达量与肝损伤严重程度分级呈正相关关系（r = 0.687，P = 0.001），MMP-9的表达量与肝损伤严重程度分级呈正相关关系（r = 0.811，P = 0.000），MMP-14的表达量肝损伤严重程度分级无相关关系（r = 0.075，P = 0.141），见表4。

表  4  SAA、MMP-9、MMP-14与肝损伤严重程度的比较（$ \bar x \pm s $）

Table  4.  Comparison of SAA，MMP-9，MMP-14 and the severity of liver injury （$ \bar x \pm s $）

项目	1级（n = 41）	2级（n = 32）	3级（n = 25）	4级（n = 15）	5级（n = 2）	Spearman系数（r）	P
SAA（mg/L）	26.1 ± 13.1	45.3 ± 15.2	69.2 ± 19.1	115.0 ± 21.3	146.0 ± 28.4	0.687#	0.001#
MMP-9（ng/mL）	11.4 ± 5.1	39.1 ± 11.2	45.2 ± 10.4	55.1 ± 9.3	65.3 ± 21.1	0.811*	0.000*
MMP-14（ng/mL）	3.61 ± 1.5	4.0 ± 1.2	4.01 ± 1.3	6.54 ± 2.3	8.21 ± 3.6	0.075	0.141
# P < 0.05，*P < 0.001。

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3.   讨论

抗结核药物性肝损伤在临床中越来越常见，国内结核病研究专家已经开始呼吁临床医生重视ATB-DILI，因为ATB-DILI容易导致患者停药，使耐药风险增加，病程延长，治疗更为棘手^[7]。

有研究结果显示，肺结核患者均有不同程度的免疫功能低下，同时免疫功能低下的患者，肺毁损及发生肺外结核的发生几率更高，提示肺结核疾病进展与免疫功能密切相关^[8]。本研究结果显示，在临床研究数据对比中，肝细胞损伤型组（A组）与健康对照组（E组）在CD4⁺T淋巴细胞计数中两两比较，差异具有统计学意义（P < 0.05），提示ATB-DILI患者具有一定的免疫功能低下，CD4⁺T淋巴细胞减少可能对ATB-DILI发生有一定相关性，与部分文献相符^[9-10]。同时肝细胞损伤型是ATB-DILI中最为常见的类型，CD4⁺T淋巴细胞减少也可能导致自身免疫屏障功能受损，巨噬细胞吞噬功能下降，炎症因子分泌增加，导致ATB-DILI进展^[11-13]。

SAA是由多基因编码合成的一种急性时相反应蛋白^[14]。其编码基因位于11号染色体短臂，大小约为160 kb^[15]。本研究显示，SAA在ATB-DILI中明显升高，且与肝损伤严重程度密切相关（P < 0.05）。本研究结果提示ATB-DILI与炎症发生发展有一定相关性，抗结核药物导致的急性炎症反应会促进炎症因子分泌，攻击正常细胞结构，损伤肝细胞。通过抗结核治疗的同时应用保肝药如甘草酸单胺或异甘草酸镁等，控制炎症进程或者降低炎症因子表达，可能改善抗结核药物导致的肝损伤严重程度^[16-17]。

基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是自然界进化中高度保守的一类蛋白酶，所有MMPs亚型均属于锌依赖性内肽酶家族^[18]。其中MMP-9主要在炎症细胞中表达，比如中性粒细胞、巨噬细胞等^[19]。本研究显示在ATB-DILI患者中，MMP-9升高明显，提示ATB-DILI与炎症密切相关。同时MMP-9与ATB-DILI严重程度分级具有明显正相关关系（P < 0.05），MMP-9在ATB-DILI 3、4级患者中明显升高，提示ATB-DILI发生机制可能为炎症介质介导的炎症反应，该结论也与部分研究相符^[20]。研究炎症反应导致的肝细胞损伤因素，分析炎症介质的上游通路及下游影响路径，可能为以后减少ATB-DILI发病率打下前期基础。

MMP-14是是第1个发现的具有跨膜序列的MMPs，并且是膜型蛋白酶中最重要的一员^[21-22]。MMP-14主要生物学功能在于介导MMP-2酶原的激活，以及通过其表达上调血管内皮生长因子，促进血管生成和生长，也可促进血管内膜增厚，血管硬化及血管外间质增生^[23-25]。本研究结果显示，MMP-14在肝血管损伤型中表达明显上升，提示血管损伤及硬化、肝纤维化与ATB-DILI发生机制也有一定相关性。虽然MMP-14与ATB-DILI严重程度无明显相关性（P > 0.05），但也可能与笔者入组病例较少，不能进行大样本分析有关。

通过本研究结果显示，SAA、MMP-9、MMP-14与ATB-DILI发生发展密切相关，通过调节炎症反应，减少炎症因子分泌，可能会降低ATB-DILI发病率，改善ATB-DILI患者预后，减少结核病患者的疾病负担。