Analysis of Single and Multiple Latent Categories of Satisfaction with Online and Offline Teaching for Medical Students Studying in China
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摘要:
目的 通过比较来华留学医学生线上和线下教学服务质量满意度的差异及影响因素，促进学校来华留学生教育事业高质量发展，提升学校医学教育的国际影响力。 方法 收集2019年新冠疫情前（代表线下）和2021年疫情期间（代表线上）的MBBS学生教学满意，采用潜类别分析探讨14个满意度条目的类别，进一步采用多群组潜类别分析，比较线上和线下满意度的潜类别模式及影响因素。 结果 线上和线下分别收集174例和112例留学生，分为3个潜类别模型（高、中和低满意度组），多群组潜类别分析提示线上教学留学生高满意度的比例较高（55.6%），线下则以中低满意度组为主（43.2%和53.2%）。无论是在线上还是线下教学中，多分类logistic回归结果表明性别、年级和国籍影响是否归属于高满意组（P < 0.05），其OR值分别为1.917、0.591和0.413。 结论 线上教学模式，近一半的留学生是比较满意的，而与之相反，大部分线下教学留学生属于中或低满意组，且男性、低年级、非印度籍留学生均显示相对有更高的教学满意度。 Abstract:Objective This study aims to investigate the differences in satisfaction with online and offline teaching services among international medical students in China and to explore the influencing factors. The ultimate goal is to contribute to the high-quality development of education for international students in China’s universities and enhance the international influence of medical education in these universities. Methods Data were collected from MBBS students before the COVID-19 pandemic in 2019 （representing offline teaching） and during the pandemic in 2021 （representing online teaching）. Latent class analysis was employed to identify the 14 satisfaction items. Multi-group latent class analysis was conducted to compare the latent class patterns and influencing factors of satisfaction between online and offline teaching. Results The data from 174 and 112 international students in online and offline teaching, respectively, were classified into three latent class models （high, medium, and low satisfaction groups）. Multi-group latent class analysis revealed that the proportion of international students with high satisfaction was significantly higher in online teaching （55.6%） than in offline teaching （43.2% and 53.2% for the medium and low satisfaction groups, respectively）. Moreover, regardless of online or offline teaching, multinomial logistic Regression indicated that gender, grade, and nationality significantly influenced whether students belonged to the high satisfaction group （P < 0.05）, with OR values of 1.917, 0.591, and 0.413, respectively. Conclusion The findings of this study suggest that online teaching is generally more satisfactory for international medical students than offline teaching. Moreover, male students, lower grade levels, and non-Indian international students tend to have higher satisfaction with teaching. This study provides insights into the optimization of teaching methods for international medical students in China and contributes to the improvement of the quality of international education in Chinese universities. -
生殖道沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）感染是我国重点监测的性传播疾病，也是全球最常见的性传播疾病，全世界每年新增病例超过1.3亿例[1]。云南省的生殖道沙眼衣原体发病率也呈逐年上升趋势，2012年至2017年生殖道沙眼衣原体感染发病率年均增长率25.35%，且感染者也主要集中在15～44岁年龄组[2-3]。生殖道沙眼衣原体感染可引发眼结膜、咽部、直肠等多器官感染，若治疗不及时，还可导致女性盆腔炎、异位妊娠、不孕不育等并发症[4]。同时，由于感染引发的生殖器部位炎症或溃疡，也使HIV的易感性和传播风险大大增加[5-6]。研究表明[7-10]，沙眼衣原体感染可无任何局部或全身症状，导致感染者未能接受到有效治疗，增加了二次感染其他病原体包括HIV的可能性，同时HIV感染也会增加CT持续感染及全身散播的危险，其中HIV阳性女性中感染沙眼衣原体的流行率为9.7%～16.2%。婚检人群包含了一般适婚人群和主要的性活跃人群，对该人群进行性传播疾病的监测有助于评估普通人群的感染状况。为此，本研究对云南省2019年部分州（市）婚检人群开展了生殖道沙眼衣原体感染调查，为制定疾病控制措施和分析防控效果提供依据。
1. 资料与方法
1.1 调查地点
云南省按照其地理位置可分为滇南、滇西、滇东以及滇中地区，本次研究根据地理位置，结合云南省各州市近3 a暗娼人群HIV平均感染率在全省的排序情况将全省各州市分为高中低3个流行水平，分别选取高流行地区（红河州和临沧市）、中流行地区（德宏州和西双版纳州）和低流行地区（保山市和普洱市）共6个州市作为调查现场。
1.2 调查对象
采用固定场所连续抽样方式，招募前往所选取的6个调查州市当地医疗保健机构进行婚前检查，并愿意参加调查并签署知情同意书者作为调查对象。本次调查共纳入1671人，其中红河州343人（20.5%），临沧市315人（18.9%），德宏州301人（18.0%），西双版纳州69人（4.1%），保山市316人（18.9%），普洱市327人（19.6%）。其中，男性841人（50.3%），女性830人（49.7%），年龄为18～57岁，平均（27.74±6.317）岁；以汉族为主，占61.6%（1030/1671），文化程度主要以初中为主，占46.2%（772/1671）；以云南省为主，占96.0%（1604/1671），职业主要为农民，占56.9%（951/1671），月平均收入主要在2000～3000元之间，占39.6%（662/1671）。
1.3 调查内容与方法
采用通过专家咨询、KMO和巴特利特检验（KMO = 0.691，P < 0.001）等方法确保效度和信度达到要求的问卷收集调查对象的一般人口学信息、性行为情况、是否感染性病和就医情况等信息。问卷调查结束后，采集调查对象尿液样本，对于已有性行为的女性，同时采集宫颈分泌物标本，用于生殖道沙眼衣原体核酸检测。
1.4 实验室检测
生殖道沙眼衣原体核酸检测使用罗氏核酸检测试剂盒，检测原理为PCR荧光探针法。使用Cobas x480自动核酸提取仪从罗氏配套的尿液和宫颈拭子保存管中直接提取核酸，Cobas z480荧光定量PCR仪扩增核酸并判定结果。采用试剂盒配套的阳性对照、阴性对照和内参标准品对扩增检测进行全面过程质控，所有操作均按照说明书严格执行。
1.5 统计学处理
使用EpiData3.1软件建立数据库，SPSS19.0软件进行数据统计学分析。计数资料以例数或百分比[n（%）]表示。一般人口学特征和性行为特征、性病感染和就医等情况比较采用单因素Logistic回归进行分析，以是否感染CT作为因变量（是 = 1，否 = 0），以相关因素作为自变量。将单因素分析中P < 0.1的变量进行多因素Logistic回归分析，计算各因素校正后的比值比（AOR）及95%的可信区间（95%CI），检验水准为α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 研究对象中CT感染情况
在调查的1671例研究对象中，共检测出CT核酸阳性111例，其中男性42例，女性通过宫颈检测出29例，尿液54例，指南[11]指出，宫颈和尿液检测中其中任一项为阳性，则判定为阳性，因此女性共检测出69例。总的人群感染率为6.64%（111/1671，95%CI：5.40%～7.80%），男性感染率4.99%（42/841，95%CI：3.50%～6.50%），女性感染率8.31%（69/830，95%CI：6.40%～10.20%）。普洱市和德宏州的感染率较高，分别为8.87%（29/327，95%CI：5.80%～12.00%），8.64%（26/301，95%CI：5.40%～11.80%）。18～20岁的感染率为20.83%（20/96，95%CI：12.60%～29.10%）。文化程度为初中及以下的婚检人群CT的感染率为7.83%（85/1085，95%CI：6.20%～9.40%），见表1。
表 1 婚检人群CT感染影响因素分析Table 1. Analysis of influencing factors of CT infection in premarital examination population变量 合计 感染人数（n） 感染率（%） 单因素分析 多因素分析 P OR（95%CI） P AOR（95%CI） 州市 0.054 0.043* 保山市 316 12 3.80 — 1.000 — 1.000 红河州 343 15 4.37 0.971 0.986（0.468～2.078） 0.556 1.301（0.542～3.119） 西双版纳州 69 4 5.80 0.333 1.685（0.586～4.846） 0.202 2.200（0.655～7.382） 德宏州 301 26 8.64 0.012* 2.317（1.119～4.477） 0.014* 2.649（1.219～5.755） 临沧市 315 25 7.94 0.178 1.612（0.804～3.232） 0.160 1.877（0.780～4.518） 普洱市 327 29 8.87 0.048* 1.954（1.005～3.801） 0.013* 2.708（1.231～5.954） 年龄（岁） < 0.001* < 0.001* ≥41 89 5 5.62 — 1.000 — 1.000 31～40 324 19 5.86 0.930 1.047（0.380～2.886） 0.738 1.192（0.426～3.341） 21～30 1162 67 5.77 0.952 1.029（0.404～2.622） 0.558 1.332（0.510～3.480） 18～20 96 20 20.83 0.005* 4.364（1.562～12.194） 0.007* 4.346（1.468～12.707） 性别 男 841 42 4.99 — 1.000 — 1.000 女 830 69 8.31 0.007* 1.725（1.161～2.564） 0.084 1.446（0.952～2.196） 民族 汉族 1030 61 5.92 — 1.000 其他 641 50 7.80 0.178 1.299（0.888～1.900） 文化程度 高中及以上 586 26 4.44 — 1.000 — 1.000 初中及以下 1085 85 7.83 0.009* 1.831（1.166～2.875） 0.028* 1.854（1.071～3.211） 户籍 本省 1604 106 6.61 — 1.000 非本省 67 5 7.46 0.783 1.140（0.449～2.895） 职业 农民 951 72 7.57 — 1.000 — 1.000 其他 720 39 5.42 0.081 0.699（0.468～1.045） 0.454 1.243（0.703～2.199） 月平均经济收入（元） 0.408 ≥5000 235 12 5.11 — 1.000 3000～5000 461 26 5.64 0.709 1.104（0.657～1.855） 2000～3000 662 51 7.70 0.433 0.791（0.440～1.422） ≤2000 313 22 7.01 0.358 0.712（0.345～1.469） *P < 0.05。 2.2 CT感染的相关因素分析
使用Logistic回归分析感染CT的相关因素，单因素分析后将P < 0.1的因素纳入多因素分析中。多因素分析结果显示，相比保山市，德宏州（AOR = 2.649，95%CI：1.219～5.755）和普洱市（AOR = 2.708，95%CI：1.231～5.954）CT的感染率相对较高；年龄18～20岁（AOR = 4.346，95%CI：1.468～12.707）和文化程度为初中及以下的（AOR = 1.854，95%CI：1.071～3.211）更可能感染CT，见表1。
3. 讨论
本研究对云南省婚检人群中CT感染情况进行了调查，婚检人群在一定程度上可以代表一般人群，从而对评估一个地区的性传播疾病的水平具有参考价值。根据以往的调查，云南省暗娼人群中CT的感染率为14.43%[12]，而男男性行为人群（men who have sex with men，MSM）中CT感染率为18.2%[13]。本调查显示，云南省婚检人群中CT的感染率为6.64%，低于重点人群暗娼和MSM中CT的感染率，但与青年学生中CT的感染率8.52%（68/798）差异无统计学意义（χ2 = 2.150，P = 0.084）[14]。女性CT的感染率高于男性，这与以往病例报告的情况相一致[3]。该结果可能是与本次研究中女性阳性感染者首次性行为平均年龄（20.23±3.077）岁，低于男性阳性患者的首次性行为平均年龄（21.44±3.095）岁有关，由于女性首次发生性行为的年龄较小，可能会导致在发生性行为时缺少相应的保护措施，从而进一步增加了女性感染CT的可能性，与本文的研究结果也呈现出一致性。
调查的结果显示，不同州（市）的CT感染率存在显著的差异。与保山市相比，德宏州和普洱市婚检人群CT感染率相对较高，虽然没有统计学差异，但临沧市的CT感染率也达到了7.94%，反应了这些地区具有较高的性病传播风险。对云南省2010年至2017年淋病的时空聚集分析也显示，云南省的西南地区是一个一类聚集地区，包括了普洱市、德宏州和临沧市的大部分县（市、区）[15]，这在一定程度上也反应了这些地区性病传播处于较高的水平。但根据2012～2017年生殖道沙眼衣原体病例报告的情况来看，报告发病率前3位的是昆明市、西双版纳州和德宏州，而普洱市和临沧市的报告发病率只有1.44%和0.83%[3]，这可能与不同州（市）医疗机构衣原体检测能力和主动筛查意识及力度存在差异有关，提示在全省还需要进一步加强性病的检测能力，加大筛查力度和动员检测，尽可能地发现传染源，并进行规范化的治疗。
本次研究调查中，相比于文化程度为高中及以上的人群而言，文化程度为初中及以下的人群属于婚检人群CT感染的危险因素。研究结果显示[16-17]，由于该人群文化程度较低，对于性病的传播和防治知识了解较少，缺少自我保护意识，更加易发生高危行为。因此需要针对该人群的特点，加强性病防治知识的健康教育，提高自我保护意识，减少高危性行为的发生，从而减少CT等相关性病的感染和传播。
2015～2019年我国生殖道沙眼衣原体发病率年均增长10.45%[18]，同时部分重点监测的性病低年龄段发病率也在呈逐年上升的趋势[14]。本次调查结果显示，相比于年龄在41岁及其以上人群而言，18～20岁人群是婚检人群CT感染的危险因素，这与珠海市的研究[19]结果相符，同时也与美国、日本等国家的感染情况相一致[20]。本次研究中年龄≤20岁人群，由于缺乏相关的性病防治知识，导致发生首次性行为年龄均在20岁之前（96/96），且近87.5%（84/96）的青少年不能坚持使用安全套，由此可以看出，大多青少年发生首次性行为的年龄较小，且不能坚持使用安全套，这与岑平等[21]的研究结果相一致，这可能与20岁以下人群属于性活跃人群有关。因此应加强对青少年的相关性病防治知识的健康教育，扩大生殖道沙眼衣原体检测的范围。由于CT感染是导致女性生殖感染的常见病原体以及导致女性不孕不育的主要因素之一[22]，还会导致男性出现尿道炎、附睾炎、前列腺炎、性功能减退及不育[11]，从而影响到生育。目前早发现、早诊断、早治疗是性病防控的最有效措施[12]，应加强对婚检人群，尤其是性活跃人群的性病感染情况进行监测，联合各级相关部门，采取多种手段为该人群提供疾病检测，尽可能减少CT的感染与传播，进一步促进优生优育。
由于本次调查是根据云南省暗娼人群HIV平均感染率，在高、中、低流行区中各任意选取了2个州市的部分县区进行样本的采集，虽然同属于性传播疾病，但两者有各自的传播特点，对样本的代表性可能有潜在的影响，但本研究首次在云南省对婚检人群进行CT感染率的调查，为进一步深入研究CT的流行，制定防治措施提供了基础数据。
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图 1 留学生满意度3-分类潜在类别在14个条目上的条件概率图
Figure 1. Conditional probability plot of 3-class latent class of international student satisfaction on 14 items
表 1 留学生线上和线下教学满意的人数及教学满意率比较[n（%）]
Table 1. Comparison of the satisfaction rate with online and offline teaching for international students [n（%）]
条目 线下（n = 112） 线上（n = 174） 合计（n = 286） P 对教师线上英语教学授课总体上的评价 21 （18.8） 112 （64.4） 133 （46.5） < 0.001 教师内容具有条理性和丰富性 14 （12.5） 104 （59.8） 118 （41.3） < 0.001 教学内容符合学生发展需要 31 （27.7） 100 （57.5） 131 （45.8） < 0.001 教师在课堂中使用多种教学方法 29 （25.9） 105 （60.3） 134 （46.9） < 0.001 教师的教学态度认真、严谨、敬业 23 （20.5） 104 （59.8） 127 （44.4） < 0.001 教师专业知识、技能水平较高 20 （17.9） 106 （60.9） 126 （44.1） < 0.001 教师的跨文化意识强 26 （23.2） 97 （55.7） 123 （43.0） < 0.001 教师积极充实和更新教学内容 14 （12.5） 102 （58.6） 116 （40.6） < 0.001 教师注重知识引入和学生能力的发展 23 （20.5） 105 （60.3） 128 （44.8） < 0.001 教师按学生的需求优化和选择教学方法 36 （32.1） 97 （55.7） 133 （46.5） < 0.001 教师为我们营造民主开放的课堂氛围 10 （8.9） 103 （59.2） 113 （39.5） < 0.001 教师善于调动课堂气氛 15 （13.4） 100 （57.5） 115 （40.2） < 0.001 教师按时上下课，不随意听课调课 23 （20.5） 97 （55.7） 120 （42.0） < 0.001 教师平易近人，尊敬每位同学，公平对待每位同学 17 （15.2） 105 （60.3） 122 （42.7） < 0.001 
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表 2 留学生传统单组不同潜类别拟合指数
Table 2. Fit indices for traditional single-group latent class models of international students
类别 对数似然比 AIC BIC 熵 自由度 边际潜在类别概率 2 −1475.66 3009.31 3115.33 0.99 256 0.378/0.622 3 −1282.37 2652.75 2813.61 0.98 241 0.351/0.242/0.407 4 −1252.25 2622.49 2838.2 0.98 226 0.350/0.003/0.409/0.214 注：AIC代表Akaike information criterion，BIC代表Bayesian information criterion， 根据3-class模型每个条目的条件概率（见图1），类别1（class1）在全部条目中均有较高的满意度概率，命名其为“高满意度组”。类别3（class3）与其相反，在所有条目中均显示有较低的满意度概率，命名为“低满意度组”。中间的类别2（class2）则命名为“中满意度组”，边际潜在类别的概率（Marginal prevalence for latent class）分别为35.1%，24.2%，40.7%。
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表 3 单组潜类别模型和多组潜类别模型多分类logistic回归分析
Table 3. Multinomial logistic regression analysis of single-group latent class model and multiple-group latent class model
单组LCA模型 多组LCA模型 类别1/类别3 高满意度组/低满意度组 OR 标准误 P OR 标准误 P 分组 （线下 vs 线下） 0.029 0.637 0.000 性别（男 vs 女） 0.397 0.341 0.007 1.917 0.184 0.000 年级 （高年级 vs 低年级） 1.286 0.378 0.506 0.591 0.208 0.012 国籍 （印度籍 vs 非印度籍） 2.242 0.375 0.032 0.413 0.229 0.000 类别2/类别3 中满意度组/低满意度组 OR 标准误 P OR 标准误 P 分组 （线下 vs 线下） 1.689 0.467 0.262 性别（男 vs 女） 0.522 0.367 0.078 0.761 0.217 0.209 年级 （高年级 vs低年级） 1.691 0.416 0.208 0.761 0.244 0.263 国籍 （印度籍 vs 非印度籍） 2.424 0.458 0.054 0.925 0.251 0.756 边际潜类别的概率（类别1～类别3） 0.352/0.241/0.406 线上：0.556/0.119/0.325
线下：0.036/0.432/0.532
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